420例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析

曹晶晶 樊鵬利 張令春 張 磊 陳曉萌 張冬燕 祁獻(xiàn)芳

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

420例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析

曹晶晶 樊鵬利 張令春 張 磊 陳曉萌 張冬燕 祁獻(xiàn)芳

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的了解我院外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物的使用，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法抽查我院2012年第四季度骨科、心血管外科、心外監(jiān)護(hù)室、乳腺外科、微創(chuàng)外科的圍手術(shù)期患者420例，對抗菌藥物的合理性進(jìn)行評價分析。結(jié)果所調(diào)查的420例患者中，抗菌藥物預(yù)防使用率為97.62%；其中術(shù)前0.5～2h應(yīng)用抗菌藥物的265例（63.10%），術(shù)前＞2h應(yīng)用抗菌藥物的155例（36.90%），術(shù)中追加應(yīng)用抗菌藥物的46例（10.95%），術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的387例（92.14%）；患者平均用藥療程為1.2d，其中Ⅰ類切口患者平均用藥療程為2.01d，Ⅱ類切口患者平均用藥療程為2.76d；圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用主要集中在用藥起點(diǎn)高、單次劑量過大、術(shù)后預(yù)防用藥時間長、術(shù)前未用術(shù)后用等幾個方面；抗菌藥物平均費(fèi)用為1605.97元，占藥品費(fèi)用的8.96%；圍手術(shù)期抗菌藥物二聯(lián)用的有11例，占抽樣的2.62%，無三聯(lián)用現(xiàn)象。結(jié)論醫(yī)院對圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的綜合干預(yù)監(jiān)管明顯。

圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理性

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物對預(yù)防感染有著重要的作用，為規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，國家衛(wèi)生部有關(guān)部門相繼發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[2]等文件，給臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供了規(guī)范。本文抽取我院2012年第四季度骨科、心血管外科、微創(chuàng)外科、乳腺外科、心外監(jiān)護(hù)室圍手術(shù)期患者420例，對圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行比較分析，以期了解醫(yī)院對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的監(jiān)管效果，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床合理用藥及管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院臨床藥學(xué)室2012年第四季度骨科、心血管外科、微創(chuàng)外科、乳腺外科、心外監(jiān)護(hù)室患者圍手術(shù)期抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評病歷。

1.2 方法

對420例外科患者抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

2 數(shù)據(jù)采集

使用Excel 2007采集以下數(shù)據(jù)：①科室名稱；②患者姓名；③住院號；④手術(shù)名稱；⑤切口類型；⑥術(shù)前用藥天數(shù)；⑦術(shù)中用藥天數(shù)；⑧術(shù)后用藥天數(shù)；⑨評價結(jié)果；⑩問題類型及處理意見。

3 結(jié) 果

3.1 病歷基本情況統(tǒng)計(jì)

共收集2012年第四季度420份外科手術(shù)病歷，其中骨科174例、心血管外科132例、微創(chuàng)外科54例、乳腺外科43例、心外監(jiān)護(hù)室17例；Ⅰ類切口238例，Ⅱ類切口182例。

3.2 用藥情況

420例患者中，10例未應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率為97.62%，10例分別為骨科3例，乳腺外科6例，微創(chuàng)外科1例。

3.2.1 用藥時機(jī)與療程

不同類型切口手術(shù)患者均存在圍手術(shù)期用藥時機(jī)不當(dāng)現(xiàn)象，其中術(shù)前0.5～2h應(yīng)用抗菌藥物的265例（63.10%），術(shù)前＞2h應(yīng)用抗菌藥物的155例（36.90%），術(shù)中追加應(yīng)用抗菌藥物的46例（10.95%），術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的387例（92.14%），具體見表1?；颊咂骄盟幆煶虨?.2d，其中Ⅰ類切口患者平均用藥療程為2.01d，Ⅱ類切口患者平均用藥療程為2.76d。

3.2.2 圍手術(shù)期不合理問題類型統(tǒng)計(jì)

420例患者在為圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用主要集中在用藥起點(diǎn)高、單次劑量過大、術(shù)后預(yù)防用藥時間長、術(shù)前未用術(shù)后用等幾個方面，具體見表2。各個科室分別存在的問題見表3。

表2 圍手術(shù)期不合理問題類型統(tǒng)計(jì)

3.2.3 患者抗菌藥物費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球范圍內(nèi)組織的多中心調(diào)查表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗經(jīng)費(fèi)占藥品費(fèi)用的30%以上；據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國住院患者抗菌藥物費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上，國外一般為15%～30%[3,4]。調(diào)查結(jié)果顯示我院住院患者的抗菌藥物平均費(fèi)用為1605.97元，占藥品費(fèi)用的8.96%，表明我院的這一比例較低，具體見表4，各科室的費(fèi)用情況見表5。

3.2.4 聯(lián)合用藥

本次調(diào)查結(jié)果顯示，圍手術(shù)期抗菌藥物二聯(lián)用的有6例，占抽樣的1.43%，無三聯(lián)用現(xiàn)象，表明我院聯(lián)合用藥現(xiàn)象較少。

4 討 論

通過對我院420例外科圍手術(shù)期患者的調(diào)查，將圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在的不合理現(xiàn)象分析如下。

4.1 用藥起點(diǎn)高

選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、患者有無易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。頭孢菌素是最符合上述條件的[5]。其中，一般骨科手術(shù)建議選擇一代頭孢；應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）建議選用第一、二代頭孢及頭孢曲松；心臟大血管手術(shù)建議選用第一、二代頭孢；乳腺手術(shù)建議選用第一代頭孢等。目前，本院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物一代頭孢建議選用頭孢唑林，二代頭孢建議選用頭孢呋辛。此次調(diào)查的420例圍手術(shù)期患者的藥物選擇方向是對的，部分選擇藥物起點(diǎn)高，26例選用了頭孢硫脒，8例選用了無水頭孢唑啉，盡管頭孢硫脒與無水頭孢唑啉屬于一代頭孢，但是價格比頭孢唑啉貴；21例選用了頭孢替安，1例選擇了頭孢他啶，選用次抗菌藥物雖然對預(yù)防手術(shù)切口感染亦有效，但抗菌譜廣，易誘發(fā)耐藥菌，且價格較貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 不同類型切口手術(shù)患者預(yù)防用藥時機(jī)統(tǒng)計(jì)（n）

表3 各科室不合理問題類型統(tǒng)計(jì)（n）

表4 患者住院期間藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

表5 各科室藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

4.2 用藥劑量和頻次不合理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者使用頭孢呋辛預(yù)防用藥單次劑量3g，而藥品說明書提及，頭孢呋辛預(yù)防手術(shù)感染，劑量為0.75～1.5g，超劑量使用將會刺激大腦發(fā)生驚厥；有6例患者肝腎功能無損害，使用左氧氟沙星0.3g/qd，抗菌藥使用劑量不足很容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性，給以后的治療帶來困難。

4.3 預(yù)防用藥時機(jī)不當(dāng)

37例術(shù)前未用術(shù)后用，24例術(shù)前＞2h給藥，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵, 應(yīng)在手術(shù)開始前30min(誘導(dǎo)麻醉時) 開始給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中達(dá)到足以滅殺手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度[6]。

4.4 術(shù)后用藥時間過長

34例術(shù)后預(yù)防用藥時間過長，Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時間應(yīng)≤24h，個別情況可延長至48h。一般認(rèn)為術(shù)后48h未感染的切口，繼續(xù)使用抗菌藥物已屬無效，繼續(xù)用藥數(shù)天并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位的感染發(fā)生率，延長使用抗菌藥物超過72h所能取得的效果是微乎其微的，引起不良反應(yīng)的可能性卻大大增加，如血栓性靜脈炎、過敏反應(yīng)、雙重感染或藥物熱[7,8]。

4.5 無聯(lián)用指征

圍手術(shù)期預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥，如需聯(lián)合應(yīng)用必需有明確的指證，本次調(diào)查中，6例聯(lián)合用藥，均為二聯(lián)用藥，無三聯(lián)用藥。其中心血管外科聯(lián)用現(xiàn)象突出，主要聯(lián)用為替考拉寧與頭孢硫脒；頭孢呋辛與頭孢替安，聯(lián)用無指征。這樣無指征聯(lián)用抗菌藥物不僅無法提高抗感染效果，而且還可能造成耐藥菌生長，同時導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)及加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.6 無更換藥物的依據(jù)

本次調(diào)查中，5例更換藥物，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用選用無水頭孢唑林，術(shù)后預(yù)防用藥選擇頭孢硫脒，這不僅達(dá)不到治療和預(yù)防感染的目的，而且還增加耐藥機(jī)會和醫(yī)院感染的風(fēng)險，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，并增加醫(yī)療護(hù)理成本。

以上調(diào)查結(jié)果表明，本院對圍手術(shù)期抗菌藥物的監(jiān)測啟到了一定的作用，雖然還存在一些不合理現(xiàn)象，但抗菌藥物使用的合理性已經(jīng)趨于良性發(fā)展趨勢。

[1] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3] 吳穎其,姜玲,史天陸,等.276例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國藥房,2011,22(6):488-490.

[4] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號.

[5] 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案Ⅱ)[J].中華外科雜志, 2003,41(7):55-554.

[6] 黎沾良.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的進(jìn)展[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(1):18-19.

[7] 王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 1084-1085.

[8] 陳樹明,林穎.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實(shí)施效果監(jiān)測[J].中國藥房,2005,16(1):49-51.

R969.3；R978.1

B

1671-8194（2013）17-0142-02