DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭持續(xù)性血液凈化治療

李曉召* 白希玲 王平凡 張巧玲 曹向波

（河南省胸科醫(yī)院心外科，河南 鄭州 450003）

DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭持續(xù)性血液凈化治療

李曉召* 白希玲 王平凡 張巧玲 曹向波

（河南省胸科醫(yī)院心外科，河南 鄭州 450003）

目的總結(jié)DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭患者持續(xù)性血液凈化（CPB）治療經(jīng)驗。方法38例DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭患者應(yīng)用CPB治療。結(jié)果38例患者CPB治療后，除1例并發(fā)ARDS死亡外，余均生命體征基本平穩(wěn)，血管活性藥物逐漸減量，腎功能恢復(fù)，安全度過圍術(shù)期。結(jié)論CPB治療對DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭患者是安全有效的。

DeBakeyⅠ型主動脈夾層；急性腎功能衰竭；持續(xù)血液凈化治療

DeBakeyⅠ型主動脈夾層是指發(fā)?。?4d[1]，主動脈破口位于升主動脈或主動脈弓部的夾層，約占主動脈疾病的60%～70%[2]。在致命性主動脈夾層疾病中極為兇險，嚴(yán)重并發(fā)癥多，自然預(yù)后差。目前外科手術(shù)仍然是最有效的治療方法[3]。近年來主動脈外科技術(shù)的雖然取得了長足進步，術(shù)后病死率明顯降低，但由于DeBakeyⅠ型主動脈夾層病變廣泛，涉及的重要臟器多，手術(shù)技術(shù)難度大，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間長，術(shù)后早期急性腎臟并發(fā)癥仍然是患者醫(yī)院死亡的獨立危險因素[4]?；仡櫸以?010年1月至2012年12月共收治DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭患者38例（5例術(shù)前已出現(xiàn)腎功能不全），進行了CRRT治療?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月至2012年12月DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭38例患者（5例術(shù)前已出現(xiàn)腎功能不全）。年齡33～68歲，中位數(shù)年齡51歲，男性30例，女性8例。均在全麻深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注體外循環(huán)+超濾下手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)藥物治療后患者仍無尿或少尿，血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平急劇升高，水、電解質(zhì)、酸堿及代謝平衡失調(diào)。

1.2 方法

以Sddinger技術(shù)穿刺股靜脈留置ARROW單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，采用瑞典GAMBRO公司生產(chǎn)的Prismaflex CPB機使用M100血濾器行CVVHDF治療，首次治療時間24～72h，連續(xù)5～10d；置換液采用改良Port配方，并根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡情況來調(diào)整；以前稀釋方式輸人，血流量為150～200mL/min，治療劑量＞45mL/(kg·h)；脫水量根據(jù)患者出入水量情況調(diào)整；抗凝方法：用3L含12500U肝素生理鹽水預(yù)充管道及血濾器，血濾開始后持續(xù)濾器前泵入肝素抗凝，調(diào)整肝素用量至ACT時間在160～200s。CPB期間連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等生命體征，監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)及CPB前后的腎功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示。檢驗方法采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié) 果

CPB治療前及治療24h后血鉀、Cr、BUN、中心靜脈壓和動脈血氧分壓（表1）。

表1 CPB治療前后各項指標(biāo)比較（χ—±s）

CPB治療24h后較CPB治療前，血鉀、Cr、BUN、中心靜脈壓均下降，動脈血氧分壓升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；平均動脈壓和心率變化差異無統(tǒng)汁學(xué)意義（P＞0.05）。38例患者中，除1例患者術(shù)后合并ARDS，行CPB治療22h后死亡外，余在CPB治療(連續(xù)4～9d，平均7.3d)過程中均生命體征基本平穩(wěn)，血管活性藥物逐漸減量，腎功能逐漸恢復(fù)，漸脫離呼吸機，安全度過圍術(shù)期。

3 討 論

DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后合并急性腎功能衰竭原因是多方面的[5]，主要有：深低溫停循環(huán)的基礎(chǔ)上，體外循環(huán)較長時間腎臟非搏動性低灌注，腎血流下降；體外循環(huán)過程中破壞的紅細胞，小的血栓、氣栓和脂肪栓等導(dǎo)致腎組織損傷；體外循環(huán)啟動了炎癥因子的級聯(lián)放大反應(yīng)，損傷腎臟的濾過系統(tǒng)；麻醉及術(shù)后早期腎毒性藥物應(yīng)用。DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后由于體外循環(huán)中超濾技術(shù)的應(yīng)用，使血肌酐和尿素氮水平升高存在滯后現(xiàn)象。因此DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后一旦出現(xiàn)少尿、利尿劑抵抗伴容量過負荷、高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒時，不應(yīng)過分強調(diào)肌酐和尿素氮升高的速度和程度，盡早的采取CPB治療，及時清除肌酐、尿素氮、炎性因子，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善心功能和肺水腫。減輕心臟大血管手術(shù)后對心肺功能影響最大的水負荷。

CPB是近年一門新的血液凈化技術(shù)，可連續(xù)緩慢的對流和彌散，高效的清除中、小分子物質(zhì)和水分，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、容止清除率高、清除炎性介質(zhì)好、濾過的耐受性好等特點。本組患者在首次CPB治療24h后血鉀、血肌酐、血尿素氮和中心靜脈壓較CPB前均有所降低，也表明CPB有利于維持水、電解質(zhì)的平衡，能夠有效的清除血液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物，促進腎功能和心肺功能恢復(fù)。治療前后平均動脈壓、心率無顯著差異性改變，正是DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭患者在心肺功能差、多臟器功能不全狀態(tài)下能夠應(yīng)用CPB的前提。

DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)前及手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后出現(xiàn)強烈的機體應(yīng)激反應(yīng)，凝血因子大量丟失；另一方面CPB治療為了濾器和管路正常運作，需要抗凝治療。出血是DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后早期最常見并發(fā)癥，也是CPB常見的并發(fā)癥之一。心臟術(shù)后出血也是合并急性腎功能衰竭延遲應(yīng)用CPB治療，導(dǎo)致病情惡化的重要考慮因素。我們根據(jù)術(shù)后個體情況和預(yù)計透析時間，本組患者在CPB過程中停用了其他抗凝藥物，采用濾器前普通肝素全身抗凝。它的優(yōu)點在于能通過床旁快速檢測ACT進行監(jiān)測，不必依賴實驗室，劑量易于把握，濾器和管路不易堵塞。若抗凝過量可通過使用魚精蛋白快速中和。本組中4例患者在應(yīng)用CPB治療后出現(xiàn)血性引流量增多，立即采用濾器后按魚精蛋白：肝素=1.5mg∶100IU比例持續(xù)輸注魚精蛋白[6]，分別于30min、2h后引流量明顯減少。

CPB治療可引起血小板降低，Mulder J研究顯示[7]，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。本組中我們雖采用了高血流量（150～200mL/min），但仍出現(xiàn)血小板數(shù)目明顯下降，常需多次輸注單采血小板補充。分析原因可能由于DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層手術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)管道消耗了大量機體儲備的血小板；而深低溫停循環(huán)、長時間的體外循環(huán)轉(zhuǎn)機，血小板形態(tài)遭到了破壞，黏附功能和聚集功能明顯發(fā)生了障礙，再加上術(shù)前術(shù)中血管內(nèi)皮嚴(yán)重損傷、人工血管和支架的植入，術(shù)后仍血小板處于高消耗狀態(tài)。

DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后合并急性腎功能衰竭，尤其是需要呼吸機輔助治療的患者，一直處于高代謝狀態(tài)，而能量補充需攝入大量液體來承載，CPB治療期間不僅可以持續(xù)安全地控制血肌酐和尿素氮，而且可以精密控制目標(biāo)脫水量，沒有攝入液體量的限制，因此我們在透析的同時可增加蛋白質(zhì)、氨基酸、糖、脂類、維生素及微量元素攝入，保證每日能量的供應(yīng)，使患者達到較好的營養(yǎng)狀態(tài)。

本組患者通過CPB治療，血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效的清除了炎性介質(zhì)、血肌酐及體內(nèi)過多水分，并通過術(shù)后出血并發(fā)癥的防控；非限制液體攝入來保證能量的供應(yīng)，使心、肺、肝、腎等多臟器逐漸得到恢復(fù)。通過本組臨床觀察，筆者認為：CPB治療對DeBakeyⅠ型急性主動脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭患者是安全有效的。

[1] 王平凡.主動脈夾層瘤的診斷與治療[J]. 醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊, 2006,19(5):3-5.

[2] 孫立忠,劉寧寧,常謙,等.主動脈夾層的細化分型及其應(yīng)用[J].中華外科雜志,2005,43(18):49-55.

[3] 孫立忠,劉志剛,常謙,等.主動脈弓替換加支架“象鼻”手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層[J].中華外科雜志,2004,42(13):812-816.

[4] 尚蔚,劉楠,閆曉蕾,等.A型主動脈夾層術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(3):183-186.

[5] 宋先榮,孟麗,李園園.DeBakeyⅠ型主動脈夾層的圍術(shù)期處理[J].中國綜合臨床,2011,27(3):309-311

[6] Fealy N,Baldwin I,Johnstone M,et al.A pilot randomized controlled crossover study comparing regional heparinization to regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration [J].Int J Artif Organs,2007,30(4):301-307.

[7] Mulder J,Tan HK,Bellomo R,et al.Platelet loss across the hemofilter during continuous hemofiltration[J].Int J Artif Organs,2003,26 (10):906-912.

DeBakey Ⅰ Acute Aortic Dissection Postoperative Continuous Blood Purification Treatment

LI Xiao-zhao, BAI Xi-ling, WANG Ping-fan, ZHANG Qiao-ling, CAO Xiang-bo

(Department of Cardiac Surgery, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, China)

ObjectiveTo summarize the clinical study of continuous blood purification(CPB) therapy to patients with postoperative of DeBakeyⅠacute aortic dissection.Methods38 patients with CPB in treatapy of DeBakeyⅠacute aortic dissection occurred after operation in patients with acute renal failure.ResultsExcept for one death who was complicated with ARDS, 37 cases were treated with CPB, that had some common features of life signs stably, vasoactive drugs reduce gradually, renal function recoveryly and perioperative period safely.ConclusionFor patients with postoperative of DeBakeyⅠacute aortic dissection had acute renal failure, the CPB treatment correlates with better prognosis.

DeBakey Ⅰaortic dissection; Acute renal failure; Continuous blood purification treatment

R692.5

B

1671-8194（2013）17-0046-02

*通訊作者：E-mail：278819433@qq．com