蔣振東* 朱林萍
安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院呼吸科 安徽 宿州234100
評估社區(qū)獲得性肺炎病情的不同評分系統(tǒng)
蔣振東* 朱林萍
安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院呼吸科 安徽 宿州234100
肺炎;標準;評分
社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是威脅人類健康的最常見感染性疾病之一,其發(fā)病率和病死率都很高,在中國,CAP在所有死亡原因中排在第5位[1]。近些年,由于病原體不斷變遷、抗菌藥物耐藥率增加、人口老齡化、免疫抑制宿主上升等因素,使重癥肺炎比例不斷增加,這就增加了治療難度。診治CAP的關(guān)鍵問題是病情評估,根據(jù)評估結(jié)果制定合理的治療方案,這樣不但有利于及時有效的救治重癥患者,降低病死率,而且有利于節(jié)約醫(yī)療費用,優(yōu)化衛(wèi)生資源應用。因此在這里將各國關(guān)于CAP病情評估的評分系統(tǒng)作一綜述。
1987年英國胸科學會(British Thoracic Society,BTS)提出了BTS標準(表1),即呼吸頻率 (respiratory rate,R)≥30次/分,舒張壓 (diastolic blood pressure,DBP)≤60mmHg,血尿素氮(Blood urea nitrogen,U)>7mmol/L,當3個指標中有2個以上指標存在時,死亡的危險增加了21倍。由于這個標準在預測死亡的敏感性較低,所以Neill等人對其進行了改良,即在BTS標準1增加了意識障礙(confusion)作為第4項核心指標,稱為CURB評分(指4項指標首字母的縮寫),即意識障礙、U>7mmol/L、R≥30次/分、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)<90mmHg或DBP≤60mmHg,每項指標異常積1分。當評分≥2分時,病死率明顯升高,應立即住院治療,評分為0時可以在門診治療,評分為1分時,由醫(yī)師根據(jù)具體情況決定治療地點。后來Lim等研究發(fā)現(xiàn)CURB標準的敏感性較低,其原因可能與此研究中近一半的患者是老年人(≥65歲)有關(guān);為此Lim等人提出了CURB-65評分,即在CURB的基礎上增加了年齡的6點評分系統(tǒng)(0~5)[2]。根據(jù)CURB-65評分進行低、中、高死亡危險分層;積分為0和1的患者適合院外治療,評分為2的患者可以考慮短期住院或社區(qū)治療,評分≥3的患者應該住ICU治療,尤其是評分為4或5的患者。CRB-65評分就是在CURB-65基礎上去掉了血尿素氮。CRB-65評分和CURB-65評分一樣,分析得出和驗證研究都是使用的同一個國際性的資料庫[2],在驗證的研究中,病死率分布大致相同。根據(jù)CRB-65分析得出和驗證的臨床試驗的研究結(jié)果,和它預測死亡的能力,當患者評分為0時適合院外治療,評分為l和2時可能需要住院治療和病情評估,評分≥3患者需要立即住院治療。
住院的CAP患者經(jīng)常會發(fā)展為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥甚至感染性休克。最近的一項研究顯示將近50%的CAP患者住院期間合并嚴重膿毒血癥[3]。Sepsis評分分為無毒血癥、毒血癥、嚴重毒血癥和感染性休克四個等級。無毒血癥屬低危組,有毒血癥的屬中危組,嚴重毒血癥及感染性休克者屬高危組。其中毒血癥要求達到以下指標中至少兩條:①T>38℃或<36℃;②HR>90次/分;③R>20次/分或PaCO2<32mmHg;④WBC>12000/mm3或<4000/mm3。嚴重毒血癥是指在毒血癥基礎上合并了灌注異?;蚱鞴俟δ苷系K,即達到以下標準中的任何一條:①SBP<90mmHg;②DIC;③pH<7.3;⑤PaO2/FiO2<200;⑤意識改變;⑥急性腎功能衰竭。感染性休克為感染導致的休克[4]。B.Schaff等研究顯示Sepsis評分與CRB-65評分對CAP患者的病死率都有很好的預測,但Sepsis評分能更好的預測中危組患者的生存率[5]。
表1 BTS標準(BTS)
1993年美國胸科學會(American thoracic society,ATS)CAP指南對其輕重度進行了分級,即R≥30次/分,PaO2/FiO2<250,雙肺/多葉肺炎,SBP≤90mmHg,DBP≤60mmHg,需要機械通氣,在48h內(nèi)肺部浸潤>50%,膿毒癥休克或需要血管活性藥物支持超過4h,急性腎衰竭,存在其中任何一項指標時,均提示為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)。由于這個標準被用作預測工具時敏感性極高,但特異性很低。ATS在2001年CAP指南里重新修訂了SCAP的定義,即rATS (revised ATS)標準,主要指標:①需要機械通氣;②膿毒癥休克;③在48h內(nèi)肺部浸潤擴大≥50%;④急性腎功能衰竭。次要指標:①R≥30次/分;②PaO2/FiO2<250;③雙肺或多肺葉肺炎;④SBP≤90mmHg;⑤DBP≤60mmHg。符合一個以上主要指標或者兩個以上次要指標即為SCAP。2007年美國感染病學會/美國胸科學會(Infectious Diseases Society of America,IDSA/ATS)對rATS標準進行了更新,其SCAP的標準[6]:具備1項主要指標(氣管插管需要機械通氣,膿毒癥休克需要血管活性藥物)或者至少3項次要指標(T<36℃,R≥30次/分,低血壓需要積極的液體復蘇,多肺葉浸潤,意識障礙和/或定向障礙,U≥7mmol/L,WBC<4000個/mm3,PLT<100,000/mm3,PaO2/FiO2≤250)。最近Liakou等人的研究[7]顯示IDSA/ATS指標與rATS標準相比,預測入住ICU的能力相當,而在預測SCAP病死率方面更好。
PORT(Patient Outcomes Research Team)評分(又稱Fine分層)是美國學者Fine等[8]提出一個評分標準,將所有CAP患者按兩步法進行評分,按積分分為五級:①第Ⅰ級0分即低風險患者:年齡<50歲,沒有腫瘤、肝病、腦血管病、腎病等基礎疾病及生命體征異常;②Ⅱ~Ⅴ級計算總結(jié),按年齡、主要合并?。◥盒阅[瘤、腦血管疾病、心力衰竭、肝病、腎?。?、體格檢查、實驗室、胸片檢查結(jié)果等肺炎相關(guān)危險因素進行評估,逐項積分;積分≤70為Ⅱ級,積分71~90為Ⅲ級,積分91~130為Ⅳ級,積分>130為Ⅴ級。通過對數(shù)萬例CAP患者的研究,結(jié)果顯示:第Ⅰ級、第Ⅱ級患者病死率<0.6%,均可安排在門診治療,第Ⅲ級患者病死率為2.8%,可在門診或短期住院治療,前3級屬低度危險;第Ⅳ級病死率為8.2%,屬中度危險,應住院(普通病房)治療;第Ⅴ級病死率高達29.2%,屬高度危險,應住ICU治療,說明PORT評分是很好的風險預測指標。
2006年版中國CAP診斷和治療指南中的病情評估標準[9](簡稱中國標準),住院標準[10]: ①年齡≥65歲。②合并有以下慢性疾病或相關(guān)因素之一:COPD;慢性心、腎功能不全;惡性腫瘤;糖尿??;AIDS;吸入性肺炎或有易吸入的危險因素;近1年內(nèi)曾因CAP住院;精神狀態(tài)異常;脾切除術(shù)后;器官移植術(shù)后;慢性酗酒或營養(yǎng)不良;長期應用免疫抑制劑。③有下述異常體征之一:T≥40℃或<35℃;P≥120次/分;R≥30次/分;SBP<90mmHg;意識障礙;存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。④有下述異常輔助檢查之一:a.WBC>20×109/L或<4×109/L,或NEUT<1×109/L;b.動脈血氣分析提示呼吸衰竭或急性肺損傷;c.Cr>106umol/L或U>7.1mmol/L;d.Hb<90g/L或Hct<30%;e.ALb<25g/L;f.有敗血癥或DIC的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、PT和APTT延長、PLT減少;g.胸片顯示1個肺葉以上受累、病變擴展迅速、伴有空洞或胸腔積液。有上述指標之一的,應住院治療。重癥肺炎標準[10]:①R≥30次/分;②SBP<90mmHg;6意識障礙;④PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行機械通氣治療;⑤胸片顯示病變累及兩肺或多肺葉,或入院48h內(nèi)病灶擴大≥50%;⑥感染性休克;⑦少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。出現(xiàn)上述7項指標中任何一項,即為重癥肺炎,應入住ICU治療。2009年李翠君等[11]在一項回顧性研究顯示,中國標準預測死亡及入住ICU的敏感度高,而特異度較低,PORT、CURB、CURB-65評分預測死亡及入住ICU的特異度均較高,而敏感度均較低;根據(jù)ROC曲線下面積,中國標準對死亡和ICU住院的總體識別力最好;各評估標準預測死亡及入住ICU的陽性預測值均較低,陰性預測值均較高;表明這4種標準都不適用于死亡和入住ICU的預測,可能更適用于非SCAP患者。
2009年澳大利亞CAP治療組(ACAPS)提出了一個新的評分方法—SMATR-COP評分,包括:S(收縮壓),M(多肺葉肺炎,multilobar chest radiography involve- ment),A(白蛋白,Albumin level),R(呼吸頻率),T(心動過速,tachycardia),C(意識障礙),O(低氧血癥,poor oxygenation),P(低動脈血pH值)等8項評估指標,其中R及O評價標準應對年齡進行分層考慮。ACAPS的研究結(jié)果提示,當CAP患者的SMART-COP評分≥3分時提示應接受加強呼吸及升壓治療(IRVS);根據(jù)SMART-COP評分判斷接受IRVS的患者30天病死率僅為5.7%,與PORT評分和CURB-65評分相比,SMART-COP評分可能對判斷SCAP患者更具有臨床應用價值[12]。
綜上所述,CURB-65和CRB-65評分操作簡單,容易掌握,適合在門急診或社區(qū)就診的患者的評估;而中國標準和PORT評分均是很好的風險預測指標,但操作較復雜,涉及相關(guān)危險因素較多,計算分值較繁瑣,不便于在門急診及社區(qū)開展;且不適用于死亡和入住ICU的預測,比較適用于需要住院的非SCAP患者評估;對于SMATR-COP評分、Sepsis評分、IDSA/ATS標準可能更適用于SCAP患者的評估。
[1] 張紅璇,廖曉星.社區(qū)獲得性肺炎及其診治策略[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2003,2(5):262-264.
[2] Lim WS,Van der Eerden MM,Laing R,et a1.Defining communityacquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study[J].Thorax,2003,58(5):377-382.
[3] Zuberi FF,Khan JA.Prospective comparison of prediction rules of mortality risk for CAP in a developing country[J].Int J Tuberc Lung Dis,2008;12(4):447-452.
[4] Ananda-Rajah MR,Charles PG,Melvani S,et al.Comparing the pneumonia severity index with CURB-65 in patients admitted with community acquired pneumonia[J].Scand J Infect Dis,2008;40(4):293-300.
[5] Dremsizov T,Clermont G,Kellum JA,et al.Severe sepsis in community -acquired pneumonia:when does it happen,and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course[J].Chest,2006;129(4):968-78.
[6] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et a1.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults [J].Clin Infect Dis,2007,44(Suppl 2):S27-72.
[7] Liapikou A,FerrerM,Polverino E,et a1.Severe communityacquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Guidelines to predict an intensive care unit admission[J].Clin Infect Dis,2009,48(4):377-385.
[8] Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia1[J].N Engl J Med ,1997,336(4):243-250.
[9] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.
[10] 薛曉艷,高占成.中國社區(qū)獲得性肺炎病情評估標準與Fine危險分層的臨床對比研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(12):719-722.
[11] 李翠君,張立強,朱紅,等.我國社區(qū)獲得性肺炎病情評估標準與3種國際標準效能比較研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,2(2), 128-131.
[12] Charles PG ,Wolfe R,WhitbyM,et al.SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia [J].Clin Infect Dis,2008,47(3):375-384.
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