探討小切口闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

孫秀亮

（山東省齊河縣焦廟鎮(zhèn)賈市衛(wèi)生院，山東 齊河 251124）

探討小切口闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

孫秀亮

（山東省齊河縣焦廟鎮(zhèn)賈市衛(wèi)生院，山東 齊河 251124）

目的分析小切口闌尾切除術(shù)的療效。方法回顧性分析我院收治的行小切口闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者120例，隨機分為觀察組和對照組各60例，觀察組實施小切口闌尾切除術(shù)，對照組實施傳統(tǒng)切口闌尾切除術(shù)。結(jié)果觀察組患者的平均手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間均顯著短于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論小切口闌尾切除術(shù)具有操作簡單，創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)時間短，瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，易于患者接受，更適合基層醫(yī)院開展。

小切口；闌尾切除術(shù)；效果

闌尾炎是常見病、多發(fā)病，該疾病嬰幼兒少見，10～30歲發(fā)病率最高，治療可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種，急性闌尾炎患者采用保守治療，大部分炎癥可消退，但75%的患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，病情嚴重時多采用外科手術(shù)切除治療，闌尾炎切除術(shù)約占外科手術(shù)的1%。傳統(tǒng)的手術(shù)療法是取右下腹斜行切口進入腹腔，大多采用麥?zhǔn)锨锌?，切口長約6～8 cm，嚴重影響患者的身體美觀[1]。近年來，伴隨微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進步，人們對美得要求的不斷提高，臨床治療急性闌尾炎多采用右下腹麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)，該手術(shù)方法不但可使穿刺孔減少，達到患者對美觀的要求，而且能有效避免因腹腔鏡穿刺及氣腹引起的并發(fā)癥，臨床效果良好?，F(xiàn)將我院收治的采用小切口闌尾切除術(shù)診治的60例急性闌尾炎患者情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2009年1月至2012年12月收治的急性闌尾炎患者120例，隨機分為觀察組和對照組各60例，其中觀察組男性38例，女22例，年齡10～42歲，平均年齡28歲，病程4h～2d，平均10h。單純性闌尾炎25例，化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎12例，闌尾穿孔伴局限性腹膜炎10例。對照組男性35例，女25例，年齡12～45歲，平均年齡29歲，病程3h～1.5d，平均9h。單純性闌尾炎24例，化膿性闌尾炎14例，壞疽性闌尾炎11例，闌尾穿孔伴局限性腹膜炎11例。臨床均表現(xiàn)為飲食下降、惡心、嘔吐、右下腹麥?zhǔn)宵c及其周圍均有不同程度壓痛、體溫和血象升高[2]。所有患者經(jīng)腹部B超或腹部CT檢查，確診為急性闌尾炎，體型正常無肥胖者，術(shù)前腹部超聲除外闌尾周圍膿腫，臨床癥狀典型，有壓痛感和局部發(fā)炎，壓痛點在麥?zhǔn)宵c周圍，病程較短一般在72h之內(nèi)，無其他相關(guān)疾病，排除了其他疾病如潰瘍病穿孔、膽囊炎、泌尿系結(jié)石、盆腔炎、胰腺炎、腸梗阻、右下肺炎硬胸膜炎等。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病分類、臨床表現(xiàn)等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組實施小切口闌尾切除術(shù)，術(shù)前詳細檢查體溫、血象和壓痛點，明確壓痛點最明顯的部位，在此作好標(biāo)記。成人均采用硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎(chǔ)麻醉輔助局麻，取仰臥位，囑患者放松腹肌，常規(guī)消毒、鋪巾。手術(shù)采用小切口闌尾切除術(shù)，以右下腹麥?zhǔn)宵c或其周圍壓痛最明顯點為中心，作2～3 cm斜切口。切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，用一個甲狀腺拉鉤拉開腹膜，確認無腸管后切開腹膜，將腹膜外翻，固定于護皮巾，保護切口，使切口腹膜化，如腹腔有滲液或膿液，先用無菌敷料沾盡，推開大網(wǎng)膜或小腸，找到盲腸頭，然后順其找闌尾，如未見闌尾或闌尾周圍有炎性粘連，用手指探測，用指尖點住闌尾頭部，闌尾鉗提出闌尾夾住后小心將闌尾頭部提出切口，然后進行闌尾切除術(shù)。切除闌尾后，殘端荷包縫合包埋于盲腸壁，采用生理鹽水沖洗腹腔，拭干。采用0.5%碘伏溶液反復(fù)沖洗切口后間斷縫合，不放置引流物，因為闌尾穿孔患者放置腹腔引流并不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對照組實施傳統(tǒng)切口闌尾切除術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前半小時常規(guī)靜滴廣譜抗菌藥物抗炎治療1～2次。若為急性單純性闌尾炎術(shù)后第1天?？咕幬?，闌尾穿孔者則給予第三代頭孢抗菌素聯(lián)合甲硝唑抗炎治療5d，若為化膿性闌尾炎，應(yīng)充分吸除腹腔內(nèi)膿液，生理鹽水沖洗后處理闌尾殘端，將回盲部復(fù)原位后縫合切口、關(guān)閉腹腔，術(shù)后第3天停用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以χ2表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者的平均手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間均顯著短于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的平均手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間比較

3 討 論

急性闌尾炎是普外科常見的一種急腹癥，目前手術(shù)切除仍然是急性闌尾炎的首選治療方法，無壞疽或穿孔者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5%，有壞疽或穿孔闌尾炎者超過30%。傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于切口較大，需要長時間臥床休息，術(shù)后易發(fā)生粘連和切口感染等并發(fā)癥，給患者造成一定的痛苦。隨著腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的發(fā)展，小切口闌尾切除術(shù)受到廣泛關(guān)注，與傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)相比，它具有切口小，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷較小，瘢痕小，愈后美觀以及術(shù)后切口感染率低等優(yōu)點，給患者造成的痛苦小，無需使用止痛劑，手術(shù)方法容易實施。術(shù)后腸道反應(yīng)輕，排氣早，降低了腸麻痹、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，不需要特殊器械及人員培訓(xùn)，尤其適于基層醫(yī)院尚未引進腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備，應(yīng)用這一手術(shù)方式能有效滿足農(nóng)村地區(qū)患者的需求，降低了醫(yī)療費用。但適用小切口闌尾切除術(shù)應(yīng)選擇合適的病例，小橫切口闌尾切除術(shù)應(yīng)選擇發(fā)病至手術(shù)時間在2d以內(nèi)的患者，對于異位闌尾炎及闌尾周圍常形成了炎性腫塊的患者，由于切口小，不便于探查，分離有一定難度，操作困難，不適合小切口術(shù)式。對于肥胖、皮下脂肪過厚，腹肌發(fā)達的患者，病程超過3d，懷疑有壞疽穿孔性闌尾炎及異位闌尾炎者不宜采用此術(shù)式。闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是傷口感染、腹內(nèi)膿腫、糞瘺和腸梗阻，本文采用小切口闌尾切除術(shù)治療60例患者取得了較滿意的療效，并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和其它疾病，小切口闌尾切除術(shù)治療過程中的手術(shù)時間、住院天數(shù)、下床活動、肛門排氣時間都優(yōu)于傳統(tǒng)切口。本文中所有患者手術(shù)時間為30～60min，平均45min，患者均在術(shù)后6h下床活動，第2天進食流質(zhì)，肛門恢復(fù)排氣時間＜35h，未出現(xiàn)并發(fā)癥，筆者認為減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和行小切口切除術(shù)。一般情況下，闌尾切口需要5～6鋤，筆者認為在施行小切口闌尾切除術(shù)時，最好選擇麥?zhǔn)宵c附近壓痛最明顯的位置進行闌尾切除術(shù)，切口可被皮帶遮住，出血點僅用壓迫或止血鉗鉗夾后移去，一般不需要采用過多的縫合，縫合后切口內(nèi)幾乎不留線頭，異物反應(yīng)少，腹膜外翻固定能夠有效的保護切口，切口愈合后瘢痕反應(yīng)較輕。術(shù)中應(yīng)根據(jù)闌尾位置，靈活選用順行或逆行切除闌尾；但部分腹壁薄的病例患者切口在1.0～1.5 cm，采用小切口闌尾切除術(shù)可以達到腹腔鏡闌尾切除術(shù)的效果，但又不需腹腔鏡闌尾切除術(shù)的器械要求，簡便易行且術(shù)后恢復(fù)快。小切口闌尾切除術(shù)術(shù)野小，若遇出血、損傷則很難處理，病變嚴重者可能處理不徹底[3]，因此，必須根據(jù)患者身體狀況及臨床體征而實施手術(shù)，在手術(shù)前要嚴格選擇病例。

手術(shù)的注意事項：①術(shù)前必須明確診斷，詳細了解患者病史、體征、做CT或B超檢查，排除一些常見的與急性闌尾炎鑒別的疾病，如胃十二指腸穿孔及右側(cè)輸尿管結(jié)石等，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生確診，術(shù)前確定闌尾位置，選擇在壓痛最顯著部位作一標(biāo)記，對育齡期女性，常規(guī)檢查尿妊娠實驗排除宮外孕。手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)患者不適用小切口闌尾切除術(shù)，應(yīng)及時延長切口，不為“小”字所束縛，術(shù)中應(yīng)遵循安全第一的原則。②找準(zhǔn)闌尾頭部，夾出闌尾頭部，術(shù)中操作輕柔，避免不必要的比鄰臟器、血管的損傷，防止誤操作，將闌尾夾出切口后要注意檢查鉗夾之物是否真是闌尾。③術(shù)前要明確急性闌尾炎的疾病分期，要排除闌尾周圍膿腫和穿孔，是小切口闌尾切除術(shù)成功的必要條件。④嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，術(shù)中嚴密保護切口，最大程度降低切口感染的幾率，縫合腹膜后常規(guī)換手套，關(guān)閉腹腔前分別采用3%過氧化氫溶液、0.5 %碘伏溶液處理切口，有效的降低切口感染率。⑤皮下組織出血點避免結(jié)扎止血，降低結(jié)扎線對切口的局部刺激，可采用縫扎或雙暈結(jié)扎闌尾系膜血管預(yù)防術(shù)后出血。綜上所述，小切口闌尾切除術(shù)具有住院時間短、花費低、操作簡單、切口小、對組織創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、切口美觀等優(yōu)點，備受廣大農(nóng)村患者，尤其是女性患者的青睞。因此，在沒有普及腹腔鏡的基層醫(yī)院是一種比較理想的手術(shù)方式，但小切口闌尾切除術(shù)也有其不足之處，因此，在臨床應(yīng)用中，要嚴格掌握其適應(yīng)證與禁忌證，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 謝桂生.韋涌初.麥?zhǔn)闲∏锌陉@尾切除術(shù)452例體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(5):420-422.

[2] 王凱民,姜喜遠,李敏,等.無拉鉤小切口行闌尾切除術(shù)臨床體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2008,11(1):87-88.

[3] 呂會增,陳圖鋒,徐明,等.橫切口腹膜外單層縫合用于闌尾切除術(shù)臨床評價[J].中國實用外科雜志,2008,28(3):206-208.

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1671-8194（2013）16-0223-02