關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普治療脊柱關(guān)節(jié)病的療效觀察

董 霞 彭中宜 張晨瑤 史恩紅 趙 爽

（黑龍江省醫(yī)院 風濕科，黑龍江 哈爾濱 150036）

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普治療脊柱關(guān)節(jié)病的療效觀察

董 霞 彭中宜 張晨瑤 史恩紅 趙 爽

（黑龍江省醫(yī)院 風濕科，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的評價關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普對脊柱關(guān)節(jié)病的療效。方法對32例脊柱關(guān)節(jié)病患者受累關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普25mg，注射后一周評價療效。結(jié)果注射一周后目標關(guān)節(jié)VAS評分平均為1.81±0.69，較治療前的7.98±0.98明顯下降（P＜0.01）；治療前后對比，C反應蛋白和血沉下降明顯，P＜0.05。結(jié)論關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普可以減輕脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)炎癥和臨床癥狀。

依那西普；脊柱關(guān)節(jié)病；關(guān)節(jié)腔注射

脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）是一組相互關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)炎性疾病，包括強直性脊柱炎（AS）、反應性關(guān)節(jié)炎（ReA）、賴特綜合癥（RS）、銀屑病關(guān)節(jié)病、炎性腸病關(guān)節(jié)病、幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病以及一組分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病，其特點是放射學證實的骶髂關(guān)節(jié)炎，類風濕因子陰性，明顯的家族聚集傾向以及外周關(guān)節(jié)受累時多表現(xiàn)為下肢關(guān)節(jié)不對稱為主。因此在臨床工作中，對于外周關(guān)節(jié)受累明顯的患者，我們在全身用藥的同時也考慮局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，以盡快改善關(guān)節(jié)癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增加患者對治療的信心 。因此，本試驗采用炎癥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，商品名益賽普）后，對其療效和安全性進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年9月至2012年9月風濕科門診和住院處明確診斷的脊柱關(guān)節(jié)病的患者32例。這些患者共同的臨床特點是下肢不對稱性大關(guān)節(jié)炎，受試者對受累關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬測試表（VAS）評分≥6。受試者未接受系統(tǒng)治療和生物制劑的治療或系統(tǒng)治療加生物制劑治療至少3個月。每位患者均無結(jié)核和腫瘤病史，每例患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗方法

每個接受治療的關(guān)節(jié)在超聲定位下進行局部麻醉后，盡量排盡關(guān)節(jié)液，之后注射入依那西普25mg（融于1mL注射用水），關(guān)節(jié)注射操作須嚴格遵守無菌原則，一周后進行療效評價。每名患者的其他治療無變動。

1.3 療效評價

受試關(guān)節(jié)采用VAS評分（0～10分）：0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍 ，影響食欲和睡眠[1]。治療前后分別測定患者血清C反應蛋白和血沉的數(shù)值進行療效評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學分析軟件包進行處理，治療前后的定量資料采用t檢驗。定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（χ—±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況和實驗完成情況

共32例患者完成實驗，其中女性5人，男性27人，年齡18～52歲，平均（34.44±9.46）歲，其中強直性脊柱炎患者18例，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者8例，反應性關(guān)節(jié)炎患者1例，腸病性關(guān)節(jié)炎患者5例。共有32個關(guān)節(jié)接受治療，其中膝關(guān)節(jié)20個，髖關(guān)節(jié)10個，踝關(guān)節(jié)2個。目標關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎病程為3～36個月，平均（14.91±9.34）個月。其中目標關(guān)節(jié)均未接受生物制劑的治療。患者接受局部治療均無不良反應，按時完成實驗。

2.2 療效評價

患者治療前目標關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分均＞6分，平均7.98±0.98，治療后VAS評分平均為1.81±0.69，（P＜0.01，表1）。其中6例患者治療前彩超顯示有關(guān)節(jié)積液，治療后復查彩超關(guān)節(jié)積液消失，所有接受治療的膝關(guān)節(jié)周徑治療后明顯縮短。我們知道髖關(guān)節(jié)腔間隙很小，少量積液即可引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力明顯升高，從而引起劇烈疼痛。其中10名患者髖關(guān)節(jié)受累及，疼痛明顯，活動受限，行走困難，治療后都可以下床獨立行走，疼痛明顯緩解。治療前患者血清C反應蛋白平均值為20.69±7.71，治療后為9±3.21。治療前血沉平均值為79.78± 22.29，治療后平均值為26.84±6.76，治療前后對比，C反應蛋白和血沉下降明顯，P＜0.05。

表1 治療前后療效指標

2.3 藥物安全性

32例患者沒有出現(xiàn)注射部位紅腫、硬結(jié)、疼痛的不良反應，無發(fā)熱、心悸、惡心等全身不良反應，沒有注射后關(guān)節(jié)疼痛加重。

3 討 論

目前，生物制劑尤其是腫瘤壞死因子抑制劑āā廣泛應用于臨床治療類風濕關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等疾病，其療效已經(jīng)國內(nèi)外多個大型臨床試驗證實[2.3]。本研究是嘗試將生物制劑直接注射入受累及的的關(guān)節(jié)中來治療血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，受累關(guān)節(jié)液中可檢測到腫瘤壞死因子的大量分泌，而關(guān)節(jié)液中的TNF含量明顯高于血清中TNF的含量。腫瘤壞死因子抑制劑可通過與可溶性，膜性TNF及淋巴毒-a相結(jié)合，抑制TNF與細胞表面的TNF受體相相互作用，從而抑制TNF的分泌，而且對滑膜軟骨細胞沒有直接損傷。即可控制關(guān)節(jié)炎癥進展，又可快速緩解關(guān)節(jié)疼痛[4]。

在本研究中，我們治療了32例脊柱關(guān)節(jié)病的患者，脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標準復雜，治療上因人而異。我們選擇的患者均有外周關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)較少且為不對稱性。所有接受治療的關(guān)節(jié)一周后無論是VAS評分還是血清C反應蛋白和血沉均有下降，臨床癥狀改善。而研究顯示依那西普全身用藥起效明顯比傳統(tǒng)免疫抑制劑快，一般用藥兩周臨床癥狀和化驗室指標即明顯改善。我們在這32例患者的治療過程中可以看出局部治療起效要比全身治療更快，能夠更快的緩解關(guān)節(jié)腫痛的癥狀，也能改善實驗室指標，而且局部用藥較全身用藥的費用更低，對于那些局部關(guān)節(jié)癥狀明顯，經(jīng)濟條件受限的患者來說不失為一個好的選擇。

這32例患者在接受治療的過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。既往有報道全身用藥局部注射部位會發(fā)生紅腫硬結(jié)，因此為了預防關(guān)節(jié)腔注射時藥物注入皮下從而引起不良反應，我們用空注射器確保進入關(guān)節(jié)腔后在換上裝有藥物的注射器將藥物完全注入關(guān)節(jié)腔。以預防局部不良反應。而藥物進入關(guān)節(jié)腔后也沒有一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重。另外有一部分患者在接受關(guān)節(jié)腔注射依那西普治療后的3周到12周內(nèi)又接受了第二次局部治療，均沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應?？梢娨滥俏髌贞P(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥的安全性較好。

大量的臨床研究證明腫瘤壞死因子-ā抑制劑既能阻止外周關(guān)節(jié)疾病的進展，也能緩解脊柱關(guān)節(jié)病中軸關(guān)節(jié)疾病的進展。這是傳統(tǒng)免疫抑制劑如柳氮磺胺吡啶等藥物至今沒有明確肯定的療效。只要選擇好適應癥和禁忌證，無論是全身用藥還是局部用藥依那西普都沒有表現(xiàn)出明顯的不良反應。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普對有外周關(guān)節(jié)癥狀的脊柱關(guān)節(jié)病患者是一個不錯的選擇。值得我們在臨床中推廣和長期的研究和療效總結(jié)以及副作用觀察。

[1] 龐杰.小劑量激素聯(lián)合來氟米特與甲氨喋呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎50例[J].中國藥業(yè),2010,19(11):68-70.

[2] 黃烽,鄧小虎,張亞美,等.重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療強直性脊柱炎的多中心雙盲隨機對照臨床研[J].中華風濕病學雜志,2008,12(5):314-320.

[3] Hobbs K.Chronic sarcorid arthritis treated with in traarticular etarrercept[J].Arthritis Rheum,2005,52(3):987-988.

[4] Fiocco U,Sfriso P,Oliviero F,et al.Intra-articular etanercept treatment for severe diffuse pigmented villonodular knee synovitis[J].Reumatism,2006,58(4):268-274.

R593.2

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1671-8194（2013）16-0216-02