腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的臨床應(yīng)用

劉 凱張國慧李 偉郭建業(yè)閔 軍

（1 廣東省東莞市中堂醫(yī)院普外科；廣東 東莞 523220；2 中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科。廣東 廣州 510230）

腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的臨床應(yīng)用

劉 凱1張國慧1李 偉1郭建業(yè)1閔 軍2

（1 廣東省東莞市中堂醫(yī)院普外科；廣東 東莞 523220；2 中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科。廣東 廣州 510230）

目的觀察腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法按照隨機(jī)數(shù)字表法將47例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組24例和對照組23例，觀察組患者行腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)，對照組行常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、殘余結(jié)石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著少于對照組，P＜0.05。結(jié)論腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石具有對腹腔臟器干擾少、出血少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，安全可行，是一種較好的臨床治療選擇。

腹腔鏡；半肝切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率占膽石癥的15%～30%，其具有病程遷延、反復(fù)，術(shù)中取石困難，術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，對于復(fù)雜性的肝內(nèi)膽管結(jié)石，病變肝段的切除是最有效的治療手段[1]。隨著腹腔鏡操作技術(shù)水平的提高，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，腹腔鏡現(xiàn)已逐步應(yīng)用于肝膽胰外科中的復(fù)雜手術(shù)[2]?，F(xiàn)對我院2006年8月至2012年12月47例行腹腔鏡左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年8月至2012年12月左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者47例，所有患者均有上腹部疼痛或不適癥狀，其中男19例，女28例，年齡31～82歲，平均年齡（52.4±4.7）歲，病史2～40年。所有患者均在術(shù)前行常規(guī)CT或磁共振胰膽管水成像確診。結(jié)石類型：嵌頓型32例，鑄狀型7例，游離型8例。合并膽管狹窄16例，其中膜性狹窄11例，管狀狹窄5例。膽總管直徑l0～28 mm。肝功能Child分級：A級35例，B級12例。單純左肝膽管多發(fā)結(jié)石7例，左肝膽管多發(fā)結(jié)石合并肝右葉一級膽管結(jié)石2例、左肝膽管多發(fā)結(jié)石合并膽總管結(jié)石29例、左肝葉膽管擴(kuò)張伴多發(fā)結(jié)石合并膽囊結(jié)石9例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將47例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組24例和對照組23例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀等差異無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者行腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)[5]：先在臍下穿刺造氣腹，進(jìn)行腹腔探查，在左右鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線平臍處、劍突下分別置入Trocar；解剖第一肝門，游離肝左動脈予帶鎖不吸收鈦夾夾閉，用可吸收鈦夾將門靜脈左支夾閉后離斷；經(jīng)右腋前線肋緣下Trocar導(dǎo)人阻斷線，繞過肝蒂，兩端從Trocar拉出，并將F 30胸管套人，阻斷時通過Trocar向內(nèi)推入胸管收緊肝門阻斷線以達(dá)到可阻斷人肝血流的目的；用超聲刀將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶離斷；用超聲刀直接切開肝表面，深部組織用超聲刀鉗夾切割、用鈦夾將直徑＞3 mm血管或膽管夾閉；游離肝左靜脈，使用帶鎖不吸收鈦夾將其夾閉，用氬氣刀肝端面滲血噴凝止血；經(jīng)左肝內(nèi)膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結(jié)石，膽管殘端用可吸收縫線連續(xù)封閉，放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管2根；切除肝標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)，擴(kuò)大臍下切口，標(biāo)本切碎后取出。對照組行常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 觀察組指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間；術(shù)中出血量；住院時間及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，，用（χ—±s）表示計量數(shù)據(jù)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

觀察組24例患者行腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；兩組患者均無死亡、術(shù)后出血及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者手術(shù)情況及預(yù)后情況具體見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及預(yù)后情況比較

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石，其成因與膽道感染、膽汁淤積、膽道寄生蟲、膽汁引流不暢及膽管變異等因素相關(guān)，治療難度顯著高于肝外膽管結(jié)石[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的告訴發(fā)展，腹腔鏡器械的不斷提高，腹腔鏡在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面的應(yīng)用也越來越多，腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有以下優(yōu)勢[4]：①符合肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則，且能夠滿足“減小切口又不影響術(shù)野顯露”的需求，具有患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；②有利于肝靜脈的解剖，減少肝靜脈破損的可能；③患側(cè)肝動脈和門靜脈的阻斷有效減少患側(cè)肝靜脈回流血液，氣腹的壓力使肝靜脈塌陷使CO2氣體不易隨肝靜脈大量進(jìn)入心臟，有效地預(yù)防術(shù)中CO2氣栓的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性；④腹腔鏡具有放大作用，術(shù)中有利于肝門的解剖；⑤由于肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，血運(yùn)豐富，使其在切除時極易出血，目前臨床沒有理想的腹腔鏡下切肝器械，造成腹腔鏡肝切除失敗的主要原因為非規(guī)則性大塊肝切除肝斷面導(dǎo)致的出血，而腹腔鏡規(guī)則性肝切除通過控制出入肝的血流，依據(jù)肝段、肝葉的解剖學(xué)特點(diǎn)，在沒有大血管的葉、段界面斷肝，能夠顯著減少術(shù)中出血量，有效的解決術(shù)中出血的難題。腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石與開腹手術(shù)比較具有對腹腔臟器干擾少、出血少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、殘余結(jié)石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著少于對照組，P＜0.05，與文獻(xiàn)[6]報道一致。隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的不斷發(fā)展及改進(jìn)，其血流阻斷技術(shù)、切肝方法也逐步完善，臨床醫(yī)師只要熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及肝外科技術(shù)，在治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石時采用腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)，安全可行，是一種較好的臨床治療選擇。

[1] 蔣飛照,屠金夫,尤和誼,等.腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):103-104.

[2] 王悅?cè)A,周寧新,黃志強(qiáng).腹腔鏡肝癌切除手術(shù)的研究進(jìn)展及應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2004,13(12):931-932.

[3] 王海彪,胡元達(dá),王若騰,等.腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,,20(10):797-780.

[4] 范欽橋,陳書偉,曹文聲,等.腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].2007,16(6):549-550.

[5] 周新華,李宏,俞丹松,等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):819-820.

[6] Cherqui D,Soubrane O,Husson E,et a1.I.aparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children[J].Lancet,2002, 359(9304):392-396.

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