心電圖ST-T改變的原因分析

王曉雅 劉尚歡 徐燕爽

（平頂山市中醫(yī)院功能科，河南 平頂山 467000）

心電圖ST-T改變的原因分析

王曉雅 劉尚歡 徐燕爽

（平頂山市中醫(yī)院功能科，河南 平頂山 467000）

目的分析心電圖ST-T改變的原因。方法通過對94例研究對象3年的隨訪、對其心電圖、病史、家族史、既往史及相關(guān)實驗報告進(jìn)行分析，鑒別診斷造成ST-T改變的原因。結(jié)果急性心肌梗死ST-T改變誤診為變異性心絞痛2例，早期復(fù)極綜合征ST-T改變誤診為Brugada綜合征2例；室壁瘤、急性心包炎ST-T改變無1例誤診。結(jié)論急性心肌梗死與變異性心絞痛ST-T改變、早期復(fù)極綜合征與Brugada綜合征ST-T改變有類似之處，容易造成誤診。

ST-T改變；急性心梗；變異性心絞痛；早復(fù)極綜合征；Brugada綜合征

長期以來，心電圖中ST-T改變，因其機(jī)理的復(fù)雜化、形態(tài)的多樣化、導(dǎo)聯(lián)的多變化一致困擾著心電工作者，使其變得難以確診。本文通過作者多年經(jīng)驗的總結(jié)，為廣大心電工作者對ST-T改變提供一個系統(tǒng)、正確的診斷思路。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2008年1月至2010年12月間，心電圖檢查出現(xiàn)ST-T改變的患者94例，其中男74例，女20例。年齡18～76歲。心電圖用美國GE公司15導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄。

1.2 方法

對94例患者的心電圖按診斷進(jìn)行分類，然后，結(jié)合三年的臨床隨訪、病史、家族史、既往史及相關(guān)實驗報告進(jìn)行系統(tǒng)分析，做出診斷、鑒別ST-T改變的原因。

2 結(jié) 果

94例ST-T改變心電圖患者中，急性心梗ST-T改變誤診為變異性心絞痛2例，早期復(fù)極綜合征ST-T改變誤診為Brugada綜合證2例。其余診斷均正確。誤診率4.26%。見表1、表2。

3 討 論

變異性心絞痛與急性心梗的臨床表現(xiàn)基本相同，均表現(xiàn)為劇烈胸痛，并伴隨著頸肩等部位疼痛，發(fā)病前可無任何使心肌耗氧量增加的誘因，且不易因休息或含硝酸感有所緩解。心電圖最初改變均為ST-T弓背向上型抬高伴T波寬大或ST-T凹面向上型抬高伴T波高聳，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST壓低，在原有心肌缺血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)偽性改善，無病理性Q波。發(fā)病機(jī)理為冠狀動脈痙攣、缺血所致。當(dāng)某一支冠狀動脈持續(xù)痙攣或閉塞時，該節(jié)段處的心內(nèi)膜下心肌迅速出現(xiàn)缺血，細(xì)胞內(nèi)K離子外逸，3位相復(fù)極延遲，出現(xiàn)T波高聳或?qū)挻蟆Ｍ瑫r，很快該部位心外膜下心肌隨即出現(xiàn)急性損傷，出現(xiàn)ST段的抬高[1]。此時心電圖則同時出現(xiàn)ST-T的改變。二者不同之處在于變異性心絞痛緩解后ST-T恢復(fù)正常，不出現(xiàn)Q波，預(yù)后良好。而急性心梗進(jìn)一步發(fā)展，心電圖則出現(xiàn)定位性、特征性動態(tài)演變，直至出現(xiàn)病理性Q波。心肌酶譜和肌鈣蛋白也隨之升高。只是變異性心絞痛因其治療及時或自身心臟的代償能力強(qiáng)等因素，冠狀動脈痙攣持續(xù)時間較短，僅僅停留在了心肌缺血受損的階段，爾后隨著病情的好轉(zhuǎn)ST-T 逐漸恢復(fù)。若變異性心絞痛進(jìn)一步發(fā)展則可引起急性心梗[2]。變異性心絞痛常因入院不及時、治療不當(dāng)、心臟代償能力差、個人身體素質(zhì)不良等原因使心肌進(jìn)一步缺血、壞死，心電圖出現(xiàn)壞死性Q波。兩者只是時間進(jìn)展上的區(qū)別，在沒有形成病理性Q波之前是很難鑒別的。因此作者認(rèn)為，在發(fā)病早期（6h以內(nèi)），ST段自J點開始不同程度直線型或弓背型抬高，ST-T夾角消失，T波增高寬大或凹面向上抬高＞0.1mV（V1～V3＞0.3mv），T波高聳，ST發(fā)生形態(tài)改變，此時一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)、心臟彩超、心肌酶等加以認(rèn)真鑒別，尤其要注重ST-T及心肌酶譜的動態(tài)演變，否則將造成患者的延診、誤診，給患者帶來不必要的痛苦和損失。

表1 最初診斷結(jié)果

表2 最終診斷結(jié)果

早期復(fù)極綜合征與Brugada綜合征患者均以青壯年男性為主，平時無癥狀，心電圖改變均以ST段特征性的馬鞍形抬高為主，無對應(yīng)性改變、無異常Q波、Q-T間期正常。早期復(fù)極綜合征是一種正常變異，與迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)，偶有輕微胸痛、心悸、頭暈等，無須過度干預(yù)。而Brugada綜合征則是一種遺傳性心臟離子通道疾病，常有暈厥史及猝死家族史，且多在夜間發(fā)作。二者的鑒別要點為：①通過位置和圖形進(jìn)行鑒別：過早復(fù)極綜合征的ST段抬高通常發(fā)生在V2～V4導(dǎo)聯(lián)，且弓背朝下、J點頓挫、T波直立高大；Brugada綜合征的ST段抬高僅限于右胸導(dǎo)聯(lián)，且緩慢向下，T波倒置，伴或不伴有右束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖ST特征性改變呈間歇性、隱匿性和多變性。②有無心律失常：過早復(fù)極綜合征一般與心律失常無關(guān)，無須過度干預(yù)。而Brugada綜合征則可誘發(fā)室速或室顫，并成為患者猝死的原因,一旦確診必須植入ICD。③有無家族病史：過早復(fù)極綜合征可無任何家族病史，Brugada綜合征常有暈厥或心臟猝死家族史，多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)，發(fā)作前無任何預(yù)兆[3]。若僅有Brugada綜合征特征性ST段改變，而無暈厥使者，只能提示“Brugada綜合征樣心電圖改變”，需進(jìn)一步觀察，一旦出現(xiàn)暈厥，應(yīng)重新檢查并作出新的診斷。

而室壁瘤、急性心包炎的ST-T改變特征性明顯，結(jié)合臨床不容易誤診。

[1] 楊法,蔣建華,肖慧敏.ST-T抬高的形態(tài)對急性心肌梗死早期診斷價值[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15(4):267-268.

[2] 楚英杰.ST段抬高性心電圖再認(rèn)知.河南省急救中心2008-2009年鑒(心臟分冊)[M].51-62.

[3] 楊新春,胡大一.Brugada綜合征[J].中華心律失常學(xué)雜志,1999,3(2):156.

R540.4+1

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1671-8194（2013）15-0183-02