實時諧波超聲造影在肝局灶性病變中的應用

段學慧錢 毅鄧志蘭劉艷梅唐以勇鄧 群玉應罕

（1 云南省西雙版納州景洪市人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100；2 云南省西雙版納州人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100）

實時諧波超聲造影在肝局灶性病變中的應用

段學慧1錢 毅2鄧志蘭1劉艷梅1唐以勇1鄧 群1玉應罕1

（1 云南省西雙版納州景洪市人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100；2 云南省西雙版納州人民醫(yī)院功能科超聲室，云南 西雙版納666100）

目的探討實時諧波超聲造影技術(shù)在診斷肝臟局灶性病變（FLL）中的應用價值。方法經(jīng)周圍靜脈團注聲諾維（Sonovue），觀察對比劑灌注各時期、回聲變化規(guī)律。結(jié)果65例呈現(xiàn)不同的增強模式，其中：14例為肝癌，13例動脈早期整體增強；門靜脈期快速消退呈等或低增強；延遲期呈低或無增強，為“快進快出”的特征，1例為“快進慢出”。31例為肝血管瘤，動脈期周邊不均勻結(jié)節(jié)樣強化；門靜脈期、延遲期呈“向心性”完全或不完全填充增強。5例為肝膿腫，1例動脈期不強化，4例周邊環(huán)狀增強；門靜脈期中央無增強；延遲期周邊環(huán)狀低增強，中央無增強。15例為局灶性脂肪變性，動脈、門靜脈、延遲期與肝周圍組織回聲相同且均勻。轉(zhuǎn)移性肝癌及肝硬化合并小肝癌檢出病灶數(shù)較常規(guī)超聲和CT增多。結(jié)論肝良惡性病變超聲造影增強模式不同，能反應不同肝臟腫瘤血流改變，提高了超聲診斷準確性，在檢出微小腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于二維超聲和CT。

實時超聲；諧波造影；對比劑；FLL

FLL是一類包括各種良性或惡性的肝臟占位性病變，對不同性質(zhì)的FLL治療方式大不相同，準確地診斷有重要臨床意義。隨著新型超聲對比劑和超聲造影技術(shù)的發(fā)展，可實時和動態(tài)地觀測病灶組織的血流灌注狀態(tài)，從而達到定性診斷的目的[1]。本文對65例FLL進行實時諧波超聲造影（CEUS）檢查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

65例研究對象來自我院2005年1月至2010年3月的門診、住院患者，男56例，女9例。年齡：23歲～75歲 ，平均年齡：47歲。其中肝細胞性肝癌（HCC）7例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，肝硬化并小肝癌5例，肝膿腫5例，均經(jīng)彩超檢查及增強CT或MRI造影檢查，手術(shù)或病檢證實。血管瘤31例和局灶性脂肪變性15例中，13例二維超聲不易與惡性病變鑒別。

1.2 儀器與方法

應用Technos DU8 超聲檢查儀（意大利百勝公司生產(chǎn)），探頭頻率：2～6Hz，配有CnTI低機械指數(shù)實時諧波成像技術(shù)，機械指數(shù)：0.06-0.07。

應用SonoVue對比劑（Bracc公司生產(chǎn)），為SF6有磷脂外殼（氣體微泡構(gòu)成），能通過肺毛細血管床和毛細血管床。注入5mL生理鹽水，震蕩20秒后，抽取2.4mL（質(zhì)量濃度5 mg/mL），經(jīng)肘淺靜脈快速團注。CEUS方法：常規(guī)超聲識別目標病灶，并記錄位置、大小、數(shù)目，做出初步診斷，切換到造影成像模式，以不顯示肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)，使主要大血管和膈肌維持可見，并保持足夠的深度穿透力。囑患者平靜呼吸，選1～2個病灶保持探頭穩(wěn)定追蹤，3min后掃查整個肝臟實質(zhì)以便發(fā)現(xiàn)新病灶。造影結(jié)束后將存儲內(nèi)容回放、分析作出診斷。

1.3 FLL良、惡性CEUS診斷標準

觀察在動脈期（8～30s）、門靜脈期（31～120s）及延遲期 （即肝竇期，121～360s）增強特點（包括增強時間、程度、形態(tài)和消退時間），并和周圍肝組織的增強情況比較判斷病灶的良惡性[1]。診斷標準：①HCC：動脈早期迅速增強，回聲強度明顯高于周圍正常肝組織。實質(zhì)期腫瘤內(nèi)對比劑廓清呈特征性“快進快出”方式[2]。②轉(zhuǎn)移肝癌：乏血供型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為病灶無增強或瘤內(nèi)弱增強或瘤周環(huán)形增強；富血供型轉(zhuǎn)移瘤早期迅速增強。門靜脈相及實質(zhì)相回聲降低。③肝血管瘤：動脈期周邊結(jié)節(jié)樣和環(huán)狀高回聲增強，門靜脈期和延遲期對比劑進行性向心性填充，填充可以是完全性和部分性[3]。④局灶性脂肪變性：動脈相無局灶性回聲增強， 門靜脈相與周圍肝組織回聲相同且均勻，結(jié)節(jié)樣回聲消失[4]。⑤肝膿腫：典型的化膿性膿腫表現(xiàn)為病灶部分增強并有厚薄不均的高回聲及持續(xù)不變的無回聲中心[4]。

2 結(jié) 果

65例FLL在動脈期、門靜脈期和延遲期的增強模式（表1）。

2.1 肝臟惡性病變

14例肝癌手術(shù)及病理分化程度不同，13例均在超聲造影后10-21s動脈早期腫瘤回聲快速明顯整體增強；門靜脈期55～90s對比劑有不同程度消退呈等或低增強，強度明顯低于周圍肝組織；延遲期呈低或無增強，呈典型的“快進快出”特征，HCC、轉(zhuǎn)移性肝癌與HCC比較，回聲減低程度更顯著，呈“黑洞征”。1 例肝硬化并小肝癌為“快進慢出”，延遲期呈現(xiàn)低回聲。轉(zhuǎn)移性肝癌及肝硬化合并小肝癌常規(guī)超聲和CT檢出9個病灶，超聲造影檢出病灶數(shù)增多20余個。

2.2 良性病變

①肝膿腫5例，常規(guī)超聲見較大不均質(zhì)強回聲球形光團。1例超聲造影后各時期持續(xù)無對比劑攝取，呈無回聲。4例病灶周邊部分不均勻增強呈現(xiàn)高回聲，厚度與膿腫的性質(zhì)不同而不同，伴有持續(xù)不變的無增強中心，呈典型的化膿性肝膿腫表現(xiàn)。②肝血管瘤31例，動脈期腫瘤周圍出現(xiàn)不均勻結(jié)節(jié)狀增強；門靜脈期逐漸向中央“向心性”填充；延遲期26例完全填充持續(xù)增強，5例未完全填充持續(xù)增強。③局灶性脂肪變性15例，在動脈、門靜脈、延遲期與周圍肝實質(zhì)同步增強且均勻，瘤樣回聲消失。

表1 65例肝臟局灶性病變超聲造影增強模式

3 討 論

我國是肝癌高發(fā)區(qū)，對腫瘤的早期診斷和治療，是提高癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究應用新型對比劑來增強血液的回聲信號，顯示組織的灌注情況，有助于分辨肝實質(zhì)和病灶之間的聲學差異，并能通過對腫瘤血管形態(tài)及灌注時間變化的了解，判斷腫瘤血管類型，從而提高肝腫瘤的定性診斷率[5]，可以對腫瘤病灶的良惡性做出較明確的鑒別診斷[5]。

肝動脈只提供肝臟血供的20%～25%，其余來自門靜脈，肝臟腫瘤由于其病理基礎(chǔ)不同，其超聲造影的表現(xiàn)也不同。

3.1 肝臟惡性病變

根據(jù)肝癌由肝動脈和門靜脈雙重供血，以肝動脈供血為主的特點，“快進快出”是肝癌主要的具有特征的模式[7]。①本組7例HCC和1例轉(zhuǎn)移性肝癌顯示動脈期快速增強，門靜脈期快速減退為此特征變化；門靜脈期和延遲期增強程度不同，可能與腫瘤細胞的分化程度不同有關(guān)；轉(zhuǎn)移肝癌因原發(fā)灶不同血供程度不一，多數(shù)血供不足且以周邊血供為主，血供來源于肝動脈，基本無門靜脈參與血供[8]。CEUS多表現(xiàn)為動脈期環(huán)狀增強或均勻增強以及肝竇期回聲顯著低于肝組織，與HCC比較，回聲減低程度更顯著，呈“黑洞征”，與增強CT表現(xiàn)基本一致[9]。②肝硬化合并小肝癌：由于肝硬化背景下≤2cm的微小癌灶，聲像圖多不典型，難以確診或漏診[7]。本組超聲造影后3例呈現(xiàn)為“快進快出”，對中-低分化小肝癌根據(jù)造影動脈相、實質(zhì)相典型規(guī)律性變化，多獲得準確的診斷[7]。1例為“快進慢出”征像，熊田等認為早期肝癌的血管供應與典型肝癌存在差異，最大不同點是早期肝癌不僅有滋養(yǎng)動脈，也接受門靜脈供血，高分化型肝癌的流入血管可有門靜脈和肝動脈，這些血供特點是造成小肝癌“快進不快出”的病理基礎(chǔ)，充分認識將有助于診斷和鑒別診斷[5]。③轉(zhuǎn)移性肝癌及肝硬化合并小肝癌二維超聲發(fā)現(xiàn)7個病灶，CEUS新增20余個病灶，檢出病灶數(shù)較常規(guī)超聲和CT增多。說明超聲造影不僅提高了小癌灶的檢出率，在檢出微小腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于常規(guī)超聲和CT[7]。

3.2 肝臟良性病變

①肝膿腫常規(guī)超聲的診斷往往需要病情發(fā)展到一定時期，內(nèi)部出現(xiàn)液化區(qū)域時方能明確，早期診斷仍很困難，但對臨床治療非常重要。本組5例均經(jīng)手術(shù)及病理證實，膿液呈黏稠狀及壞死物。1例超聲造影后各時期均持續(xù)無對比劑攝取，呈無回聲，考慮膿腫壁由于纖維結(jié)締組織較少，包膜顯示不清，完全液化所致。4例病灶周邊部分不均勻增強呈高回聲，伴持續(xù)不變的無增強中心。對未完全液化的肝膿腫應注意與肝癌合并液化、壞死時相鑒別。②肝臟血管瘤大多由大的血管間隙分布的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞組成，二維超聲呈高回聲，較大血管構(gòu)成可為低回聲，超聲對不典型者定性診斷還需靠對比增強MRI或CT檢查，因此血管瘤與常見的肝惡性腫瘤的鑒別非常重要。本組31例肝血管瘤均具有特征，對比劑持續(xù)時間、消退時間明顯長于其他病變，延遲期28例完全充填持續(xù)增強，5例未完全充填持續(xù)增強。較小的血管瘤有時為較早期全部增強，但增強持續(xù)較長時間后減退。CEUS肝血管瘤的增強模式與CT表現(xiàn)一致，肝血管瘤的開始增強時間比肝癌晚，說明盡管肝血管瘤血供也較豐富，但其血流的速度較肝癌慢；越大血管瘤增強速度越慢，可能與之血竇大，對比劑不易進入有關(guān)[9]。瘤內(nèi)對比劑充盈在肝癌表現(xiàn)為“快進快出”和在肝血管瘤的“快進慢出”具有顯著不同特征，是兩者鑒別診斷的重要依據(jù)[10]。肝血管瘤CEUS增強后出現(xiàn)峰值的時間和減退時間均較肝癌慢，且持續(xù)時間較長，表明以病灶有無增強、如有增強則在門脈期和延遲期是否消退至回聲低于肝組織的標準來區(qū)分良惡性FLL，具有較高的準確性[11]。③局灶性脂肪變性是脂肪肝形成和發(fā)展過程中，受到門靜脈血流中胰島素和胰高糖素含量，以及肝內(nèi)門靜脈-體腔靜脈交通支等因素的影響，脂肪浸潤也可表現(xiàn)為非均勻性。在常規(guī)超聲診斷中，不少病例常與腫瘤混浠而出現(xiàn)誤診漏診。主要存在的問題為非均勻性脂肪肝合并肝癌，則良惡性鑒別診斷困難，合并轉(zhuǎn)移癌時早期常易漏診[12]。本組15例局灶性脂肪變性常規(guī)超聲為非典型假性結(jié)節(jié)樣回聲，超聲造影在動脈、門靜脈、延遲期均與周圍肝實質(zhì)同步增強且均勻，瘤樣回聲消失，無惡性特征，可與惡性病變鑒別。

3.3 超聲造影的局限性

當病變位置過深或肥胖者病灶顯示不清時，會影響超聲造影效果；高分化、少血供不典型病變定性診斷困難時，常需再次注射對比劑，必要時超聲引導組織活檢。

綜上所述，肝良、惡性病變超聲造影增強模式不同，能反應不同肝臟腫瘤血流改變，較CT瞬間圖像更完整地觀察各時期表現(xiàn)，提供了與增強CT相類似的方法；在檢出腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于常規(guī)超聲和CT。具有較高的定性診斷能力，為肝臟良、惡性病變的定性診斷及鑒別診斷，提供了一種準確、簡便、無需接觸放射線的無創(chuàng)檢查方法，費用低、重復性好，在基層醫(yī)院具有良好的應用價值。

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