瘢痕子宮再次分娩方式的選擇

劉海燕

（新化縣第二人民醫(yī)院，湖南 新化417600）

瘢痕子宮再次分娩方式的選擇

劉海燕

（新化縣第二人民醫(yī)院，湖南 新化417600）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠的分娩方式。方法對我科2007年8月至2011年8月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的288例妊娠產(chǎn)婦分娩方式進行回顧性分析。結(jié)果妊娠產(chǎn)婦年齡為21～42歲，孕次2～7次，孕周為37～42+2周。本次分娩距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)平均24個月以上，其中采取陰道分娩的62例,（其中11例試產(chǎn)失敗，改行手術(shù)終妊），采取再次剖宮產(chǎn)術(shù)的226例。結(jié)論瘢痕子宮再次妊娠不是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，要根據(jù)產(chǎn)婦的臨床實際情況，采取合適的分娩方式，對符合試產(chǎn)條件的，在嚴密監(jiān)護下實施陰道分娩也是可行和安全的。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式；陰道分娩

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要的手術(shù)之一，早在1916年，Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的觀點。20世紀70年代以來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率普遍＞40%，部分醫(yī)院甚至達到70%～80%，由此導致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女人數(shù)明顯上升，并且再次剖宮產(chǎn)率上升，導致相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥顯著增高[1]?，F(xiàn)代產(chǎn)科的進步激勵著產(chǎn)科學者重新評價Graigin的格言，因而瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為廣大產(chǎn)科醫(yī)師共同關(guān)注的課題。筆者選取我院4年來剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者288例，對其進行回顧性分析，以探討瘢痕子宮再次分娩方式，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在上述期間收治的子宮下段剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦288例，占我院同期分娩總數(shù)4128例的6.98%，年齡20～42歲，平均28.7歲，孕周37～42+2周，平均孕周39周；此次妊娠相距上次手術(shù)時間為18～96個月，手術(shù)間隔＜24個月的有4例，平均為78個月，2例經(jīng)陰道分娩（分別為18個月、20個月）；本組病例均為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后無感染史；患者及家屬均愿意接受陰道試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的風險。

1.2 方法

分娩前準備：將此類患者均列入高危妊娠管理，孕晚期測量子宮下段瘢痕厚度，在妊娠36周前進行產(chǎn)前評估，與患者及家屬做好溝通，以決定分娩方式。①剖宮產(chǎn)組：于臨產(chǎn)后或妊足月時在聯(lián)合腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中測出血量，并常規(guī)探查原切口瘢痕情況。②陰道分娩組：入院查宮頸條件，臨產(chǎn)后密觀產(chǎn)程進展、子宮下段壓痛及陰道流血情況，監(jiān)測生命體征，二產(chǎn)程禁用外力加腹壓和前列腺素類藥品，保護產(chǎn)力，適當助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程。胎盤娩出后測出血量，常規(guī)探查軟產(chǎn)道，檢查子宮下段瘢痕有無異常。在整個試產(chǎn)過程中做好隨時輸血、搶救、手術(shù)準備。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式

①陰道分娩組：本組剖宮產(chǎn)陰道分娩（VBAV）62例，57例符合陰道試產(chǎn)條件，48例順產(chǎn)，試產(chǎn)成功率84%，9例改行剖宮產(chǎn)原因：3例頭位難產(chǎn)，3例胎兒窘迫，2例疑先兆子宮破裂，1例中途因懼怕疼痛，改行手術(shù)。有3例估計巨大兒建議剖宮產(chǎn)，但患者堅決要求陰道試產(chǎn)，1例順產(chǎn)，2例試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)原因：1例相對頭盆不稱，1例疑先兆子宮破裂；2例本次妊娠距上次手術(shù)不足2年卻堅決要求陰道分娩，兩例均陰道試產(chǎn)成功。本組共計陰道試產(chǎn)62例，順產(chǎn)51例，試產(chǎn)成功率為82%。②剖宮產(chǎn)組：本組再次剖宮產(chǎn)分娩（PRCD）226例，均選擇子宮下段剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)率為78%，有產(chǎn)科指征者72例占剖宮產(chǎn)31.8%，無指征未試產(chǎn)者154例，其大概構(gòu)成比例見表1。

表1 226例再次剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比

2.2 兩組比較患者出血量、住院時間存在顯著差異，P＜0.05，新生兒評分（1min Apgar評分）、新生兒體質(zhì)量、無顯著差異P＞0.05。見表2。

表2 62例剖宮產(chǎn)陰道分娩（VBAV）組與226例再次剖宮產(chǎn)分娩（PRCD）組相關(guān)情況比較

3 討 論

20世紀70年代以來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，由此導致再次剖宮產(chǎn)率上升，達80%～90%以上[2]。因而瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科臨床突出的問題，盡管有剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)是安全有效的這一觀點已得到可靠證實，但由于瘢痕子宮易發(fā)生子宮破裂，危及母兒生命，故對瘢痕子宮再次分娩方式的選擇，一直存在爭議，相當多的醫(yī)師將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征，在與家屬溝通時，有堅持再次剖宮產(chǎn)的傾向，但是，為了避免極少數(shù)有剖宮產(chǎn)史者孕婦的子宮瘢痕破裂而使大多數(shù)剖宮產(chǎn)史的孕婦均再次行剖宮產(chǎn)，由此帶來更多的手術(shù)并發(fā)癥，是值得探討的。

3.1 瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的適應證

現(xiàn)新的手術(shù)指征：①本次妊娠無嚴重妊娠并發(fā)癥。②本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間2年以上，一般認為剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，但這也并不意味著子宮橫切口剖宮產(chǎn)2年內(nèi)再次妊娠必須剖宮產(chǎn)，本文中有兩例瘢痕子宮本次妊娠距前次手術(shù)不足2年順利陰道分娩者。③上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后切口愈合良好；古典式剖宮產(chǎn)、“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或術(shù)中情況不詳者、術(shù)后有感染史者不宜陰道試產(chǎn)。④孕晚期行B超檢查子宮下段瘢痕情況。B超診斷子宮下段瘢痕缺陷，是預防產(chǎn)前子宮破裂危險度的一種可靠方式，近年來有文獻認為瘢痕子宮子宮下段厚度≥3mm可選擇陰道分娩[3]，但是超聲觀察瘢痕處有胎盤附著者不宜陰道分娩。⑤臨產(chǎn)時宮頸條件成熟，無頭盆不稱，胎兒體質(zhì)量≤3500g，本文數(shù)據(jù)顯示，有3例巨大兒堅決要求陰道試產(chǎn)者，其中2例因產(chǎn)程異常情況改行手術(shù)終止妊娠，說明胎兒體質(zhì)量偏大，陰道試產(chǎn)成功率低。⑥醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血和搶救條件。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的產(chǎn)科處理

對于瘢痕子宮的孕婦，如前次手術(shù)為子宮下段橫切口，手術(shù)切口愈合良好，前次手術(shù)指征已不存在，此次陰道試產(chǎn)機會與正常孕婦相似[4，5]，在具備急診手術(shù)、輸血及搶救條件下，其產(chǎn)科處理基本上與正常孕婦相同，但產(chǎn)程中必須密觀患者自覺癥狀及產(chǎn)程進展，禁用前列腺素，在嚴密監(jiān)測下可慎重使用催產(chǎn)素[6，7]，可適當使用地西泮靜脈推注，軟化宮頸，促進宮口擴張[8]，2產(chǎn)程時禁止用外力腹壓，適當放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征，縮短第2產(chǎn)程，若有先兆子宮破裂征象立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后常規(guī)探查軟產(chǎn)道及宮腔，了解子宮切口瘢痕處有無裂傷，及時發(fā)現(xiàn)及處理異常情況。

3.3 瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的安全性、可行性評價

目前對既往有多次剖宮產(chǎn)史是否能經(jīng)陰道分娩還存在爭議，多數(shù)學者認為是試產(chǎn)禁忌證，但對于很多學者[5，8]認為單次剖宮產(chǎn)史者，很多學者[5，8]認為給予陰道試產(chǎn)是安全的。1996年，世界衛(wèi)生組織在全球掀起了愛母行動，其中要求剖宮產(chǎn)后陰道分娩率≥60%。本文中符合陰道試產(chǎn)條件者171例，而實際試產(chǎn)者僅62例，試產(chǎn)率為36%，實際試產(chǎn)率仍然偏低。

剖宮產(chǎn)史對再次妊娠陰道分娩的主要危險是子宮破裂，但由于子宮下段橫切口術(shù)式的廣泛應用，子宮破裂的情況已很少發(fā)生，美國婦產(chǎn)科學會研究表明，在剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)史中子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%，子宮下段橫切口者，子宮破裂僅為0.1%～1.5 %，本文中2例在試產(chǎn)過程中疑先兆子宮破裂而改行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并無子宮破裂發(fā)生，51例陰道順產(chǎn)者經(jīng)檢查無一例子宮破裂；從而證明了剖宮產(chǎn)后再次陰道試產(chǎn)的安全性和可行性。

分析本文數(shù)據(jù)資料及復習大量文獻資料表明，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，提高產(chǎn)科技術(shù)，嚴格掌握瘢痕子宮陰道分娩的適應證和禁忌證，實施陰道分娩是安全可行的。故產(chǎn)科工作者要認真做好產(chǎn)前宣教，完善產(chǎn)前檢查及管理，提高社會對剖宮產(chǎn)后妊娠再分娩的正確認知，提供陰道試產(chǎn)機會，降低剖宮產(chǎn)率。

[1] 高麗欣,劉群.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的分析[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(23):37-38.

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[3] 李志玲.子宮下段瘢痕厚度與再次分娩方式的選擇研究[J].吉林醫(yī)學,2012,33(20):43-44.

[4] 黃曉紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的探討[J].中國優(yōu)生優(yōu)育與遺傳雜志,2006,14(11):76.

[5] 張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1): 57-58.

[6] 陳廉,張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式的選擇[J].中國實用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):594-596.

[7] 李紅紅,和旭華,馮晚蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2011,40(7):699-700.

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Slection of the Delivery Mode of the Re-pregnancy Women with Scar Uterus

LIU Hai-yan

(The Second People’s Hospital of Xinhua, Xinhua 417600, China)

ObjectiveTo study the delivery mode of the full-term re-pregnancy women after cesarean section.MethodRetrospectively analyze the modes of delivery for 288 full-term re-pregnancy women after cesarean section in the second people’s hospital of XinHua county between Aug.2006 and Aug.2011.ResultThe pregnancy women age is 21～42 years old. The pregnant time is 2～7 times, the gestational age is 37～42+2 weeks. The average interval time of the deliveries from the last cesarean section is over 24 month, 62 cases take vaginal birth including 11 cases failure, 226 cases take cesarean section.ConclusionScar uerus re-pregnancy is not operation indication of re-cesarean. We need take the appropriate mode of delivery according to the clinical manifestations of maternal. Implementation vaginal delivery is feasible and safe under intensive care if it is conform to the conditions of trial of labour.

Cesarean section; Scar uterus; Re-pregnancy; Modes of delivery; Vaginal birth

R719.8

B

1671-8194（2013）15-0037-02