老年非典型部位肺結(jié)核68例影像特點分析

姜 力

（江蘇省贛榆縣第二人民醫(yī)院，江蘇 贛榆 222100）

老年非典型部位肺結(jié)核68例影像特點分析

姜 力

（江蘇省贛榆縣第二人民醫(yī)院，江蘇 贛榆 222100）

目的 探討老年非典型部位肺結(jié)核的臨床及影像特點，以提高老年結(jié)核病的診斷水平及防治意識。方法 對68例均經(jīng)病理、痰檢結(jié)核菌或抗結(jié)核治療愈合的非典型部位結(jié)核病例的臨床資料及常規(guī)DR胸部正側(cè)位片、CT掃描資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 老年非典型部位肺結(jié)核患者影像表現(xiàn)多樣化，病灶范圍廣泛，癥狀不典型。影像可以表現(xiàn)為大片實變?yōu)橹?、小葉片狀滲出性病灶為主、空洞病灶為主及腫塊病灶為主改變。常伴有滲出、增殖、干酪樣壞死、廣泛纖維化、同側(cè)及對側(cè)支氣管播散病灶。CT檢查較X線敏感。結(jié)論 對因呼吸道癥狀就診的老年肺結(jié)核患者，盡管臨床資料不典型，但大部分病灶仍具有一定影像學(xué)特征，仔細(xì)分析閱片，結(jié)合痰檢，以便對肺結(jié)核早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少社會傳染源。

非典型部位肺結(jié)核；老年人；影像分析

據(jù)文獻(xiàn)報道，老年人肺結(jié)核患者已經(jīng)到了相當(dāng)嚴(yán)重程度，不僅數(shù)倍于兒童，而且成倍于其他年齡段人群，已經(jīng)成為社會重要傳染源[1]。發(fā)生于常見部位病灶結(jié)合影像檢查診斷比較容易，發(fā)生其他部位因為影像表現(xiàn)不典型，給診斷帶來困難。老年患者由于自身免疫功能低下，加上肺部慢性基礎(chǔ)疾病（慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質(zhì)改變等），臨床抗生素濫用，以及結(jié)核菌毒力變化，使得肺結(jié)核的X線影像表現(xiàn)多樣化和不規(guī)則性[2]，病灶不出現(xiàn)于常規(guī)易發(fā)部位，較易造成漏診、誤診[3]。為分析老年非典型部位肺結(jié)核影像特點，提高診斷水平和防治意識，現(xiàn)將我院2010年1月至2012年12月老年非典型部位肺結(jié)核68例影像資料分析如下。

圖1

圖2

圖3

圖4

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例中男性45例，女性23例，年齡60～89歲，平均69歲，以咳嗽為主50例，咳血20例，發(fā)熱29例，胸痛15例，8例有明確結(jié)核接觸史，痰檢及涂片找到結(jié)核菌20例，纖維支氣管鏡活檢證實15例，12例初步診斷感染治療無效，診斷性應(yīng)用抗結(jié)核藥物治愈而確診。合并慢性支氣管炎，肺氣腫，慢性阻塞性肺病35例，糖尿病史6例，肺心病5例，病程3個月～2年不等。

1.2 方法

60例采用數(shù)字化胸部攝影（中科美侖ZK-DR數(shù)字化攝影）其中45例肺部雙排螺旋CT10mm層厚連續(xù)螺旋掃描（美國GE公司Brivo325）及8例一次性CT檢查。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位與范圍

病變累及雙肺下葉較多見，病變范圍廣泛，合并癥較多。左下肺葉13例，右下肺葉30例，兩個肺段及以上15例，左肺舌段5例，基底段36例。

2.2 病灶形態(tài)

結(jié)核病灶常是滲出病灶、結(jié)節(jié)狀影、索條影、腫塊、空洞，單個或數(shù)個混合存在（圖1～圖4）。該68例患者影像表現(xiàn)大致分為以下幾種形態(tài)：①影像表現(xiàn)為大片實變影：X線平片邊緣模糊、密度不均、形態(tài)不規(guī)則片樣陰影，為大葉實變?yōu)橹餍?。CT所見病灶區(qū)大片實變密度影，夾雜支氣管充氣像，周圍見滲出樣改變及條索、結(jié)節(jié)及小斑片樣影。部分合并空洞、支氣管擴張、局部肺氣腫等。②影像表現(xiàn)為支氣管肺炎樣改變：X線平片顯示沿肺紋理分布的小斑片狀及結(jié)節(jié)狀影，為支氣管肺炎為主型。CT掃描病灶區(qū)見斑片狀及結(jié)節(jié)粟粒狀影沿支氣管樹分布，部分見融合，部分見支氣管播散灶，少數(shù)有小節(jié)段性肺不張及肺間質(zhì)改變。③病灶主要表現(xiàn)為空洞，空洞直徑1.0～2.7cm不等，部分空洞壁局限溶解，為空洞型。CT平掃所見空洞內(nèi)壁大多欠光整，部分見小液平，周圍有索條樣改變及引流支氣管，斑點片樣、弧形鈣化，合并肺基礎(chǔ)病變肺氣腫等改變。④影像表現(xiàn)團塊或類圓形陰影：X線表現(xiàn)為團塊樣病灶，大小1～5cm不等，邊緣模糊、密度不均，為腫塊為主型。CT平掃腫塊邊緣不規(guī)則，部分見小毛刺征及淺分葉，中央低密度影，鈣化，周圍纖維索條樣影像，胸膜增厚胸膜凹陷，病灶周圍合并炎性改變。

以上幾種肺結(jié)核影像改變，依大體影像表現(xiàn)分類?；颊咭蜃陨頇C體抵抗力各異，臨床中往往幾種混合存在，只是以某一種為主，合并其他類型改變。

3 討 論

肺結(jié)核為一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于近胸膜下通氣充分而肺血流量相對不足部位。近年來結(jié)核病卷土重來，老年患者由于上下肺血流分布及氧分壓的變化，容易多個肺葉受累，較容易累及下肺基底段或前部。老年患者大多患有肺部基礎(chǔ)疾病，同時免疫功能下降，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型，病史不準(zhǔn)確，結(jié)核中毒癥狀相對不明顯，類似肺炎的臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、白細(xì)胞增高，痰檢陽性率低，容易造成誤診。結(jié)核病理改變是影像診斷的基礎(chǔ)，本組病例中結(jié)核病灶常是變質(zhì)、滲出、增生或空洞并存。但其影像學(xué)特征可以表現(xiàn)為大片實變?yōu)橹餍汀⒅夤芊窝仔?、空洞為主型及腫塊為主型[4]。雖然上述表現(xiàn)易被誤診為肺炎、腫瘤及膿腫，但是只要對其影像改變認(rèn)真分析，仍具有一定特征。老年患者由于機體免疫力下降，結(jié)核菌毒力強，機體變態(tài)反應(yīng)性弱，表現(xiàn)大片實變型和支氣管肺炎型，影像為一個肺段甚至一個肺葉大片致密實變影，輪廓模糊，密度高而且不均勻，有些病灶抗炎治療后好轉(zhuǎn)，但復(fù)查胸片病灶呈現(xiàn)進(jìn)展表現(xiàn)，部分病例病情演變中央壞死、液化形成空洞[5]。若結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強，機體變態(tài)反應(yīng)性高，病變以變質(zhì)性病灶為主，病灶壞死，液化經(jīng)支氣管引流形成空洞型。發(fā)現(xiàn)空洞應(yīng)仔細(xì)觀察空洞形態(tài)、數(shù)量及壁厚薄、規(guī)則程度、顯示鈣化大小，其周圍是否有衛(wèi)星灶，同側(cè)及對側(cè)支氣管播散灶，肺門及縱隔淋巴結(jié)情況，以及有無胸膜改變。團塊或腫塊病理為增值性病灶為主伴滲出性或干酪性影像改變，通常直徑＜4cm，邊緣較光滑，無明顯分葉，部分病例可見空洞和良性鈣化，鈣化多為弧形、層狀環(huán)形或斑點樣鈣化。多不累及支氣管，衛(wèi)星灶較多見。CT檢查有助于空洞、鈣化、衛(wèi)星灶發(fā)現(xiàn)。

非典型部位結(jié)核由于多種原因容易誤診，因此對于非典型部位類似上述影像改變，應(yīng)提高警惕性，想到結(jié)核可能，結(jié)合血沉、結(jié)核菌素試驗、痰檢找抗酸桿菌等檢驗手段，必要時還需結(jié)合纖支鏡、診斷性抗癆治療及隨訪觀察等。盡管非典型部位肺結(jié)核臨床癥狀及影像表現(xiàn)不典型不典型，但大部分病灶仍有一定特征，閱片時應(yīng)仔細(xì)分析，密切結(jié)合臨床，注意鑒別診斷，就可明顯提高診斷率。

[1] 向敬池,楊虹,范蘆芳,等.不典型肺結(jié)核X線、CT表現(xiàn)及鑒別診斷[J].西部醫(yī)學(xué),2005,17(4):376.

[2] 張利誠,陳武城,王鵬.不典型肺結(jié)核51例診斷分析[J].人民軍醫(yī), 2011,47(5):327.

[3] 馬大慶.肺結(jié)核的影像診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2000,11(5): 342.

[4] 任宙輝.下肺野結(jié)核60例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(5): 611.

[5] 肖觀東,李本美,劉亞萍,等.肺結(jié)核不典型德X線、CT表現(xiàn)及誤診分析(附30例報告)[J].放射學(xué)實踐,2003,18(1):242.

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