全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)影響因素研究

劉漢民 鐘偉建 洪 忠 郭惠紅 劉立林 盧志有 鄧曉波 張州平

（江西省南康市第一人民醫(yī)院 骨科，江西 南康341400）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)影響因素研究

劉漢民 鐘偉建 洪 忠 郭惠紅 劉立林 盧志有 鄧曉波 張州平

（江西省南康市第一人民醫(yī)院 骨科，江西 南康341400）

目的 研究行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的影響因素。方法 對(duì)2011年6月至2013年6月來(lái)我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療、手術(shù)前行雙下肢彩超檢查無(wú)深靜脈血栓患者125例，以術(shù)后是否發(fā)生下肢深靜脈血栓作為因變量，以深靜脈血栓形成可疑因素作為自變量，單因素分析下肢靜脈血栓形成的主要影響因素；然后再做多因素非條件logistic分析，評(píng)估出下肢靜脈血栓形成的主要成因。結(jié)果 出現(xiàn)深靜脈血栓患者39例，發(fā)病率：31.2%；高齡、性別、年齡、肥胖、血型、麻醉方式、骨水泥使用與否、長(zhǎng)期制動(dòng)、是否使用止血帶、是否有靜脈曲張、長(zhǎng)期制動(dòng)、抗凝預(yù)防措施等與深靜脈血栓形成有很大相關(guān)性（P＜0.05）；其中血型為O型的患者發(fā)生深靜脈血栓的概率顯著降低。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生深靜脈血栓受到多個(gè)因素的影響。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；肺栓塞

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR），即運(yùn)用人工髖臼和人工股骨頭替換髖關(guān)節(jié)的一種手術(shù)方式，其適用于各種原因?qū)е碌膰?yán)重的髖臼破壞或明顯的退行性病變，解決了很多患者的痛苦。但同時(shí)THR術(shù)后可能發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的便是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1]，和繼而發(fā)生的肺栓塞[2]。本院自2011年6月至2013年6月對(duì)來(lái)院的125名行THR患者，就深靜脈血栓發(fā)生的影響因素進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月至2013年6月來(lái)我院行THR患者125例，其中男患者47例，女患者78例；年齡29～75歲，平均43.5歲；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者87例，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者38例；患者的體質(zhì)量指數(shù)＜25kg/m2為體質(zhì)量正常組，≥2525kg/m2為肥胖組。125例患者在術(shù)前均沒(méi)有進(jìn)行任何預(yù)防性的抗凝治療。

1.2 納入研究標(biāo)準(zhǔn)

①靜脈管腔良好，不能壓閉；②管腔內(nèi)回聲低（或無(wú)回聲）；③脈沖多普勒檢查顯示無(wú)血流（或頻譜不隨呼吸變化）；④栓塞段靜脈內(nèi)沒(méi)有血流信號(hào)（或者僅探及少量血流信號(hào)）；⑤患者股骨頭缺血壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷明確。

1.3 排除研究標(biāo)準(zhǔn)

①翻修關(guān)節(jié)；②術(shù)前行雙下肢血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓；③曾經(jīng)發(fā)生過(guò)血栓或有血管外科手術(shù)史；④術(shù)前進(jìn)行任何預(yù)防性抗凝治療。

1.4 方法

所有病例均行采用彩色多普勒超聲檢查，明確血栓部位。調(diào)查記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙及飲酒情況、血型、麻醉方式、置換情況、骨水泥使用、術(shù)前是否合并糖尿病、術(shù)前合并心血管病、術(shù)后功能鍛煉、既往患有靜脈曲張、血清膽固醇含量、血清三酰甘油水平、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中出血情況等18項(xiàng)資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以術(shù)后是否發(fā)生下肢深靜脈血栓作為因變量，以深靜脈血栓形成可疑因素作為自變量，單因素分析下肢靜脈血栓形成的主要影響因素；然后再做多因素非條件logistic分析，評(píng)估出下肢靜脈血栓形成的主要成因（P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié) 果

2.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓形成分析

在此次研究中，術(shù)后發(fā)生DVT的患者有39名，占總數(shù)31.2%；其中單純的近端血栓患者5例，遠(yuǎn)端血栓患者24例，全段發(fā)生血栓患者10例。

將資料進(jìn)行單因素分析表明：女性患者、高齡患者，以及選擇全身麻醉方式、使用骨水泥的患者較其他患者更易發(fā)生深靜脈血栓，即具有顯著相關(guān)（P＜0.05）；將資料進(jìn)行多因素非條件logistic分析，通過(guò)建立模型可得出與深靜脈血栓形成最為相關(guān)的有四個(gè)因素，其中一個(gè)為有利因素，3個(gè)為危險(xiǎn)因素。有利因素為患者血型若為O型血，則其患深靜脈血栓的概率可明顯降低；危險(xiǎn)因素為：患者的性別、身體肥胖程度及是否使用骨水泥。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 THR術(shù)后DRT多因素分析

3 討 論

深靜脈血栓是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，而深靜脈血栓脫落極容易導(dǎo)致肺部血管的堵塞，導(dǎo)致肺栓塞，從而危及患者的生命。深靜脈血栓發(fā)生的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)[3]：①血管壁損傷：在進(jìn)行手術(shù)時(shí)所運(yùn)用的藥物及下肢止血帶的使用和術(shù)后感染也會(huì)導(dǎo)致靜脈血管壁的損傷，從而利于血栓形成；②血流緩慢：其主要原因在于手術(shù)后肢體腫脹，影響靜脈回流，從而導(dǎo)致血液流速減慢；再者，由于患肢手術(shù)后疼痛，活動(dòng)減少，血液循環(huán)不暢也會(huì)導(dǎo)致血栓形成。③血液高凝狀態(tài)：由于手術(shù)刺激，激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，其次，術(shù)后抗凝藥的使用也導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。骨水泥全關(guān)節(jié)置換操作時(shí)，血液中的單核細(xì)胞和粒細(xì)胞被高濃度的骨水泥單體所破壞，釋放出蛋白水解酶，從而使細(xì)胞和組織發(fā)生溶解，進(jìn)而補(bǔ)體系統(tǒng)激活，加速血栓形成，所以在進(jìn)行THR術(shù)后應(yīng)進(jìn)行藥物治療，以降低血液的凝固性，改善下肢靜脈的血液循環(huán)，可選用低分子肝素進(jìn)行皮下注射[4]；亦可在進(jìn)行THR手術(shù)之前便進(jìn)行預(yù)防性的藥物治療。

患者發(fā)生DVT后，由于患者發(fā)生栓塞的血管不同和栓塞的程度不一樣，所以其常常發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)下肢疼痛、紅腫、發(fā)熱，行彩超檢查可見(jiàn)下肢DVT的形成。故在行THR術(shù)后，應(yīng)密切關(guān)注患者病情的改變，查房時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)下肢的不適，檢查下肢皮溫、色澤、有無(wú)水腫、有無(wú)壓痛和靜脈異常，若出現(xiàn)相關(guān)體征，應(yīng)立即行彩超檢查。

隨著THR的廣泛開(kāi)展，各國(guó)的專家學(xué)者們對(duì)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，提出靜脈血栓病史、性別、體質(zhì)量、高齡患者、麻醉方式、是否使用止血帶、是否使用骨水泥是THR術(shù)后DVT發(fā)生高危因素。

在手術(shù)后為防止DVT的形成，需要進(jìn)行預(yù)防性治療，其護(hù)理方法主要有：①心理輔導(dǎo)：積極向患者講解DVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。②體位性預(yù)防：將患肢抬高20°～30°，促進(jìn)靜脈血液的回流。③飲食預(yù)防：在飲食時(shí)應(yīng)注意少食用油膩，多食粗纖維食品，多飲水，保持血液低黏稠度。④腿部鍛煉：早期進(jìn)行功能鍛煉，可選擇進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，改善血液循環(huán)狀態(tài)。⑤彈力襪預(yù)防：彈力襪可減少下肢淺靜脈的回流，防止靜脈血液的向下回流。⑥藥物性預(yù)防：使用低分子肝素，防止血栓的形成。

在使用低分子肝素進(jìn)行抗凝時(shí)，需注意患者在進(jìn)行肝素皮下注射預(yù)防血栓的同時(shí)也會(huì)造成出血的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)察患者的凝血功能，密切關(guān)注患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、消化道出血癥狀等。

本研究主要針對(duì)與發(fā)生DVT的高危因素，通過(guò)對(duì)可疑因子的單因素分析，從而得出女性患者、高齡患者，以及選擇全身麻醉方式、使用骨水泥的患者較其他患者更易發(fā)生深靜脈血栓，即具有顯著相關(guān)。繼續(xù)將資料進(jìn)行多因素非條件logistic分析，通過(guò)建立模型可得出與深靜脈血栓形成最為相關(guān)的有4個(gè)因素，其中一個(gè)為有利因素（O型血），3個(gè)為危險(xiǎn)因素（女性患者、身體肥胖、使用骨水泥）。

綜上，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)應(yīng)積極預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，特別是對(duì)于具有高危險(xiǎn)因素的患者，更應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者的一般情況，一旦發(fā)生肺栓塞應(yīng)該盡早進(jìn)行搶救。

[1] 呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155-157.

[2] 余楠生,陳東峰.關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的若干問(wèn)題探討[J].中國(guó)骨科,2005,27(4):693-698.

[3] 高麗,馬燕蘭,苗軍,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹與血液流變學(xué)的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(4):247.

[4] 楊剛,呂厚山,高健,等.低分子肝素預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志,2000,38(1):25-27.

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1671-8194（2013）33-0158-02