應(yīng)用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療陣發(fā)性室上速

張榮華 肖玉芬 楊 潔 符 煒

（云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 個(gè)舊 661000）

應(yīng)用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療陣發(fā)性室上速

張榮華 肖玉芬 楊 潔 符 煒

（云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 個(gè)舊 661000）

目的 探討三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在陣發(fā)性室上速的應(yīng)用。方法 對(duì)本院2010年12月至2013年8月之間室上速射頻消融治療，按照三維或傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行比較。結(jié)果 比較三維組和傳統(tǒng)手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間X線曝光量，對(duì)患者隨訪比較成功率。結(jié)論 通過(guò)應(yīng)用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療陣發(fā)性室上速，具有高成功率，良好的安全性。與此同時(shí)，還可以進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間以及X線曝光時(shí)間。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；三維標(biāo)測(cè)；射頻消融

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是一類臨床上常見(jiàn)的快速性心律失常。患者以心悸癥狀較為明顯，心動(dòng)過(guò)速體表心電圖示窄QRS波，心率在140～180次/分，心動(dòng)過(guò)速呈突發(fā)突止反復(fù)發(fā)作[1]。傳統(tǒng)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速包括兩種：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）以及房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）；通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩者在正常人群中發(fā)病率在0.1%～0.8%[2]，自從20世紀(jì)90年代起，隨著導(dǎo)管射頻消融治療技術(shù)的廣泛推廣，對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療成功率達(dá)到96%～98%。導(dǎo)管消融具有復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，由于射頻消融需要在X線下進(jìn)行，如何減少患者和術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中的X線暴露，減低輻射量已經(jīng)成為了目前室上速治療進(jìn)展中的關(guān)注點(diǎn)[3]。使用電生理三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO Biosense Webster）可以顯著減少X線曝光，通過(guò)解剖的精確定位進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率[4]。我院自2010年12月至2013年8月之間共完成了69臺(tái)室上速射頻消融治療，其中有20臺(tái)手術(shù)使用了三維電生理標(biāo)測(cè)平臺(tái)。現(xiàn)在我們將本中心使用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療的經(jīng)驗(yàn)心得進(jìn)行一些總結(jié)。

1 AVNRT手術(shù)的三維標(biāo)測(cè)治療策略

患者上臺(tái)消毒鋪巾，穿刺頸內(nèi)靜脈置入6F短鞘放置十級(jí)冠狀竇電極，穿刺股靜脈置入6F短鞘放置His四級(jí)電極，穿刺股靜脈置入8F鞘放置NaviStar消融導(dǎo)管。進(jìn)行電生理檢查S1S2刺激證實(shí)慢徑存在，誘發(fā)AVNRT明確診斷。AVNRT的消融策略是要找到慢徑所在的位置，傳統(tǒng)的二維手術(shù)下通常使用RAO 30的體位通過(guò)影像判斷慢徑的解剖位置（圖1）。竇性心律下，在His與冠狀竇口連線中下三分之一處使用大頭標(biāo)測(cè)小a大V的電位進(jìn)行消融。

使用CARTO三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可以精細(xì)標(biāo)測(cè)出His區(qū)域，在我中心的標(biāo)測(cè)經(jīng)驗(yàn)中。標(biāo)測(cè)時(shí)選擇冠狀竇近端CS 9-10的A波最高峰作為參考通道。標(biāo)測(cè)通道使用MAP 1-2電位的最高點(diǎn)。在His束4.0～5.0mm的區(qū)域內(nèi)都可以通過(guò)大頭記錄到A-H-V的His電位。在標(biāo)測(cè)到His電位的位置，進(jìn)行標(biāo)記（圖2黃點(diǎn)示）。通常本中心標(biāo)測(cè)時(shí)會(huì)特別關(guān)注能記錄到His電位最低的位置。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中記錄消融靶點(diǎn)與His最低位置的關(guān)系。此外，結(jié)合X線和電位特征記錄冠狀竇竇口的位置。在二者的連線之間進(jìn)行標(biāo)測(cè)，找到靶點(diǎn)電位av比例1∶5～-1∶10進(jìn)行消融。

圖1

圖2

圖3 箭頭所示分別為快徑、慢徑和冠狀竇口的解剖位置

通過(guò)使用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，在AVNRT的標(biāo)測(cè)中進(jìn)行解剖標(biāo)測(cè)，通過(guò)三維系統(tǒng)的解剖圖可以清楚的顯示His束和冠狀竇口的相對(duì)關(guān)系，進(jìn)而反應(yīng)慢徑位置，有效提示消融靶點(diǎn)。此外，通過(guò)三維標(biāo)測(cè)可以更加清楚的了解Koch三角的相對(duì)解剖關(guān)系。通過(guò)記錄最低處存在His電位的位置，有效降低損傷His束的概率。消融時(shí)采用CELSIUS THERMOCOOL溫控4mm導(dǎo)管滴定消融，從20W開(kāi)始進(jìn)行。消融時(shí)注意觀察冠狀竇A-V傳導(dǎo)比率，出現(xiàn)交界心律時(shí)及時(shí)終止，本中心經(jīng)驗(yàn)在消融時(shí)25～30W持續(xù)30～60s出現(xiàn)交界心律往往為成功靶點(diǎn)。消融結(jié)束后再次滴異丙腎重復(fù)進(jìn)行S1S2刺激，驗(yàn)證慢徑已經(jīng)阻斷，不能誘發(fā)則視為手術(shù)成功。

2 顯性旁道的三維標(biāo)測(cè)策略

患者上臺(tái)消毒鋪巾，穿刺頸內(nèi)靜脈置入6F短鞘放置十級(jí)冠狀竇電極，穿刺股靜脈置入6F短鞘放置RV四級(jí)電極。對(duì)于顯性旁道患者本中心通常在 竇律下進(jìn)行標(biāo)測(cè)。通過(guò)體表V1導(dǎo)聯(lián)判斷旁道位置 ，對(duì)于右側(cè)旁道選擇穿刺股靜脈置入8F鞘放置消融導(dǎo)管，在右心房側(cè)近三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。對(duì)于左側(cè)旁道，本中心穿刺股動(dòng)脈采用主動(dòng)脈逆行途徑將導(dǎo)管放置在左心室二尖瓣環(huán)側(cè)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。

右側(cè)顯性旁道患者本中心在竇律下進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)選擇體表QRS波作為參考通道，標(biāo)測(cè)心室最早激動(dòng)的V波。標(biāo)測(cè)過(guò)程中CARTO的主圖和附圖分別選擇RAO和LAO，竇律下沿三尖瓣環(huán)建立激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖。在三尖瓣環(huán)附近標(biāo)測(cè)時(shí)記錄His電位。對(duì)于旁道所在位置，CARTO圖上標(biāo)測(cè)心室最早激動(dòng)V波時(shí)呈現(xiàn)紅色區(qū)域進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)，找到最為提前的V波，在消融靶點(diǎn)附近往往AV融合，不易判斷心室波的起始，故在標(biāo)測(cè)過(guò)程中參考標(biāo)測(cè)大頭的單級(jí)M1，通過(guò)單級(jí)電圖判斷V波起始（圖4）。

消融時(shí)采用CELSIUS THERMOCOOL 4.0mm冷鹽水導(dǎo)管消融，從30W開(kāi)始進(jìn)行。消融時(shí)注意觀察體表心電圖變化以及冠狀竇A-V傳導(dǎo)順序，本中心經(jīng)驗(yàn)在右側(cè)旁道消融時(shí)找到明確靶點(diǎn)時(shí)30W持續(xù)10～20s體表心電圖Delta預(yù)激波消失，繼續(xù)鞏固2個(gè)60s停止放電。消融結(jié)束后再次滴異丙腎重復(fù)進(jìn)行心室的S1S1以及S1S2刺激，驗(yàn)證室房分離觀察體表心電圖delta波不再出現(xiàn)，不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速則視為手術(shù)成功。

對(duì)于左側(cè)顯性旁道患者，標(biāo)測(cè)與消融策略與右側(cè)旁道類似。由于左側(cè)顯性旁道的治療策略在本中心使用經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑，導(dǎo)管到位后貼靠更佳，因此消融設(shè)定功率從25W開(kāi)始，若顯性旁道不消失遂增加功率至30W或35W進(jìn)行消融。

3 隱匿性旁道的標(biāo)測(cè)策略

圖4 黃色點(diǎn)為His束位置，紅色位置提示消融靶點(diǎn)

圖5 左側(cè)隱匿性旁道標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)

患者上臺(tái)消毒鋪巾，穿刺頸內(nèi)靜脈置入6F短鞘放置十級(jí)冠狀竇電極，穿刺股靜脈置入6F短鞘放置RV四級(jí)電極。進(jìn)行心室S1S1刺激以及心室S1S2刺激，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)通過(guò)冠狀竇順序判斷旁道位置，選擇穿刺途徑。在標(biāo)測(cè)時(shí)采用心室起搏標(biāo)測(cè)最早逆?zhèn)鞯腁波。參考通道選擇體表心電圖。與顯性旁道類似，對(duì)于靶點(diǎn)附近的逆?zhèn)鰽波由于與V波融合，必要時(shí)需要用大頭的M1單級(jí)電圖幫助判斷逆?zhèn)鰽波的起始位置（圖5）。

4 討 論

本中心在2010年12月至2013年8月之間共完成了69臺(tái)室上速射頻消融治療，其中有20臺(tái)手術(shù)使用了三維電生理標(biāo)測(cè)平臺(tái)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。按照傳統(tǒng)二維手術(shù)/三維手術(shù)分類。比較兩組間數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的二維平均手術(shù)時(shí)間在（119±52）min，三維平均手術(shù)時(shí)間在（118±36）min。X線曝光時(shí)間二維和三維分別為（17±6）min和（9±3）min。圍手術(shù)期并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生率分別是1.96%和0%。兩組患者消融的成功率分別達(dá)到了98%和100%在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，二維組1例患者復(fù)發(fā)，三維組無(wú)患者復(fù)發(fā)。

通過(guò)上述數(shù)據(jù)，我們可以發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療中使用了三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可以有效的減少手術(shù)時(shí)間，特別是X線曝光時(shí)間。同時(shí)，三維標(biāo)測(cè)可以清楚顯示His束周圍解剖關(guān)系，明確His束位置，提高消融時(shí)的安全性。對(duì)于旁道進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)可以清楚找到旁道的所在位置，指導(dǎo)在消融有效部分補(bǔ)點(diǎn)或鞏固消融時(shí)導(dǎo)管回位，顯著降低X線曝光。

5 結(jié) 論

在本中心的經(jīng)驗(yàn)中，通過(guò)應(yīng)用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療陣發(fā)性室上速，具有高成功率，良好的安全性。與此同時(shí)，還可以進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間以及X線曝光時(shí)間。

[1] 張澍.實(shí)用心律失常學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:68-70.

[2] J Collins. The epidemiology of Atrial fibrillation in Framingham study[J]. J Cardiovasc Nurs 2004; 94

[3] Sporton SC,Earley MJ,Nathan AW, et al. Electroanatomic versus fluoroscopic mapping for catheter ablation procedures: a prospective randomized study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(3):310-315.

[4] Colín Lizalde Lde J. Supraventricular tachycardial ablation supported with an electroanatomical system[J]. Arch Cardiol Mex,2007,77(Suppl 4):S4-139-43.

The Application of Three-dimensional Electrophysiological Mapping System for the Treatment of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

ZHANG Rong-hua, XIAO Yu-fen, YANG Jie, FU Wei
(Department of Cardiology, The People’s Hospital of Gejiu, Gejiu 661000, China)

Objective To investigate the three-dimensional mapping system in the application of paroxysmal supraventricular tachycardia. Methods From December 2010 to August 2013, 69 patients are enrolled for the radiofrequency ablation of supraventricular tachycardia. They were sent to either three-dimensional mapping method or traditional two-dimensional mapping method. Result We compared the procedure time, Fluorescence exposure in two groups. And we compared their success rate after follow up visit. Conclusion With three-dimensional mapping system in the application of paroxysmal supraventricular tachycardia, the high success rate and safety are noticed. Meanwhile, procedure time and fluorescence exposure are reduced by using this technique.

Paroxysmal supraventricular tachycardia; Dimensional mapping; Radiofrequency ablation

R541.7+1

B

1671-8194（2013）34-0040-02