調(diào)周法聯(lián)合促排卵治療不孕癥的臨床療效觀察

潘紅燕陳 莉張 雯段祖珍段祖珍張文艷吳妙麗黃海龍

（1 廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518133；2 廣東省深圳市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518133）

調(diào)周法聯(lián)合促排卵治療不孕癥的臨床療效觀察

潘紅燕1陳 莉1張 雯1段祖珍1段祖珍1張文艷1吳妙麗1黃海龍2

（1 廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518133；2 廣東省深圳市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518133）

目的 觀察調(diào)周法配合促排卵治療不孕癥的臨床療效。方法 將以排卵障礙為主的不孕癥患者110例，隨機(jī)分為兩組，每組55例。對(duì)照組單純應(yīng)用西藥克羅米芬促排卵治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥調(diào)周法治療。觀察兩組患者臨床療效及臨床各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)情況。結(jié)果 總有效率治療組96.4%，對(duì)照組78.1%，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）；治療組妊娠率與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）；治療后排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較有顯著性差異（P＜0.05），治療前后組內(nèi)比較有非常顯著差異（P＜0.01）。治療后卵泡發(fā)育與排卵率比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 調(diào)周法聯(lián)合克羅米芬治療無(wú)排卵性不孕，在改善子宮內(nèi)膜、提高排卵率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，從而提高妊娠率，療效顯著。

排卵障礙不孕癥；調(diào)周法；臨床研究

不孕癥給無(wú)數(shù)個(gè)家庭帶來(lái)了很多痛苦和壓力。不孕癥的原因很多，包括女方和男方的因素。女方的因素很多，包括先天生殖道畸形、排卵障礙、輸卵管因素、免疫性因素等等，其中排卵障礙是一個(gè)重要的原因，占女性不孕癥原因的30%～40%[1]。臨床上排卵障礙常見(jiàn)于多囊卵巢綜合癥、高泌乳素血癥、無(wú)排卵性月經(jīng)失調(diào)、卵泡黃素化綜合癥等疾病。目前西醫(yī)使用氯米芬（CC）、來(lái)曲唑（LE）、尿促性素（HMG）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、絨促性素（HCG）等藥物促進(jìn)卵泡發(fā)育、成熟和排卵。但促排卵藥物引發(fā)的卵泡黃素化未破裂綜合征（LUFS）、卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）、子宮內(nèi)膜發(fā)育滯后及宮頸黏液的粘稠度增加、妊娠率不高等現(xiàn)象也困惑著臨床治療。為此我們通過(guò)觀察中藥調(diào)周法聯(lián)合基礎(chǔ)的氯米芬（CC）治療本病的臨床療效，以期尋找到更安全而且有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料

選擇2009年7月至2012年7月期間在我院門(mén)診診斷為排卵障礙性不孕癥患者110例。隨機(jī)分成兩組。治療組55例：年齡23～40歲，平均（28.54±3.75）歲；病程3～12年，平均（4.06±1.42）年；原發(fā)不孕34例，繼發(fā)不孕21例；。對(duì)照組55例：年齡24～41歲，平均（29.16± 4.13）歲；病程3～11年，平均（3.92±1.67）年；原發(fā)不孕35例，繼發(fā)不孕20例。兩組患者年齡、病程、等一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 病例診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]女性無(wú)排卵性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄呈單項(xiàng)3個(gè)月以上。②陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無(wú)明顯周期性變化。③宮頸黏液結(jié)晶檢查無(wú)橢圓體出現(xiàn)。④月經(jīng)前6d子宮內(nèi)膜檢查無(wú)典型分泌期變化。⑤系列B超監(jiān)測(cè)無(wú)排卵征象。⑥血、尿孕酮水平低于黃體水平。⑦近三個(gè)月均未使用激素治療者⑧排除其他導(dǎo)致女性不孕及男方不孕因素者。⑨排除有藥物禁忌證者。⑩能積極配合觀察和治療者。

1.2 治療方法

①對(duì)照組：對(duì)照組55例單以克羅米芬治療。方法：從月經(jīng)周期（或撤退出血）第5天開(kāi)始，服用克羅米芬50～100mg，每日1次，連用5d。治療期間，注意B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜及卵巢、卵泡情況。②治療組：治療組55例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)夏老的補(bǔ)腎調(diào)周法[3]分期治療。即按照卵巢周期性變化規(guī)律，把月經(jīng)周期簡(jiǎn)化為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期四期。各期結(jié)合辨證論治，補(bǔ)腎貫穿始終。行經(jīng)期—以活血利水為主，選方用生化湯和四物湯加減：熟地、當(dāng)歸、川芎、香附、丹參、赤芍、五靈脂、益母草、艾葉；經(jīng)后期—以滋陰養(yǎng)血填精為主，選方是二至歸芍地黃湯加減：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、菟絲子、丹參、女貞子、旱蓮草。經(jīng)間期—以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為主，選方是右歸丸加減：炒當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、熟地、丹皮、茯苓、山萸肉、川斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、紅花、澤蘭、石楠藤、巴戟天、蘇木、劉寄奴、莪術(shù)；經(jīng)前期—以健脾理氣助陽(yáng)為主，選方是二仙、逍遙、毓麟加減：炒當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、紫石英、川斷、菟絲子、炒柴胡、紫河車(chē)、鹿角片。中藥日一劑，水煎服，分兩次溫服。處方用藥同時(shí)參考BBT、宮頸評(píng)分及B超監(jiān)測(cè)情況略作調(diào)整和側(cè)重。③治療時(shí)間：1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療1～6個(gè)療程不等。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

①基礎(chǔ)體溫（BBT）的測(cè)定：睡眠6～8h后，患者用口表進(jìn)行基礎(chǔ)體溫測(cè)定，并做好記錄。根據(jù)BBT變化進(jìn)行評(píng)估。②宮頸評(píng)分：每月于排卵期采用Insler評(píng)分法評(píng)分并記錄。③B超檢查：月經(jīng)第9天行第一次檢查，了解內(nèi)膜及卵泡基礎(chǔ)情況。此后根據(jù)BBT及宮頸黏液結(jié)晶檢查情況和上次B超檢查結(jié)果而定。當(dāng)宮頸黏液出現(xiàn)典型的羊齒狀結(jié)晶或B超檢查主卵泡直徑＞15mm時(shí)，隔日1次B超檢查，主卵泡直徑＞17mm時(shí)，每日1次B超檢查，直至排卵，并記錄排卵期卵泡最大直徑（mm），監(jiān)測(cè)每月排卵期子宮內(nèi)膜厚度及分級(jí)，并記錄卵泡發(fā)育最大時(shí)的內(nèi)膜值（mm）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組間計(jì)量資料比較，若方差齊性及服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01則為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定。痊愈：B超監(jiān)測(cè)有成熟卵泡及卵子排出，治療后妊娠；顯效：B超監(jiān)測(cè)有成熟卵泡及卵子排出，但治療后未妊娠；有效：B超監(jiān)測(cè)偶有優(yōu)勢(shì)卵泡，但未見(jiàn)破裂排卵及妊娠；無(wú)效：B超監(jiān)測(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，未妊娠。②妊娠評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合本病特點(diǎn)制定。治愈：治療后半年以?xún)?nèi)妊娠者；無(wú)效：治療后半年以?xún)?nèi)未妊娠者；自然流產(chǎn)：經(jīng)治療后妊娠但流產(chǎn)者（自然流產(chǎn)率為經(jīng)治療后妊娠流產(chǎn)例數(shù)與妊娠例數(shù)的百分比）。③卵泡發(fā)育評(píng)價(jià)及排卵標(biāo)準(zhǔn)：參照《孕產(chǎn)超聲診斷學(xué)》進(jìn)行[5]。臨床治愈：卵泡發(fā)育正常，卵泡直徑≥20mm，有排卵征象；顯效：卵泡發(fā)育基本正常，＞16mm或≤20mm，有排卵征象；有效：監(jiān)測(cè)卵泡較治療前體積增大，但增長(zhǎng)緩慢；無(wú)效：治療前后卵泡無(wú)明顯變化或持續(xù)增大未破裂成黃素化。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1～表4。

3 討 論

排卵障礙一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)上的難點(diǎn)。排卵的問(wèn)題本身不是太大的難題，主要的問(wèn)題在于要保留卵巢的功能。如若卵巢功能減退或者喪失，則卵巢蘊(yùn)卵、排卵的功能喪失，藥物的使用同時(shí)也會(huì)使卵巢功能降低，則只能借助于輔助生殖技術(shù)了[6]。

排卵障礙性不孕在中醫(yī)古籍中無(wú)相應(yīng)的病名，根據(jù)臨床癥狀歸為“月經(jīng)后期”、“不孕”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)少”等病癥。夏老的七期調(diào)周法是中醫(yī)婦科思維上的創(chuàng)新，他把月經(jīng)周期中卵巢功能的變化對(duì)應(yīng)陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)，提出相對(duì)應(yīng)的治療原則，進(jìn)行調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)平衡從而恢復(fù)卵巢的排卵和黃體功能，達(dá)到調(diào)經(jīng)的目的。經(jīng)臨床驗(yàn)證是屢試不爽的巧妙思路[7]。沿襲下來(lái)，人們簡(jiǎn)化為四期調(diào)周法[8]。即行經(jīng)期：指從經(jīng)血來(lái)潮開(kāi)始，到整個(gè)經(jīng)期結(jié)束，此期是舊月經(jīng)周期的結(jié)束階段，也是新月經(jīng)周期的開(kāi)始階段。特點(diǎn)是排出經(jīng)血，去舊生新階段；治法是活血調(diào)經(jīng)，重在除舊，以利于新的周期內(nèi)膜的生長(zhǎng)；經(jīng)后期：指月經(jīng)干凈后的開(kāi)始至排卵前。特點(diǎn)是陰逐漸增長(zhǎng)，漸趨于陰長(zhǎng)至重的水平，也是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵；治法是養(yǎng)血滋陰，重在陰長(zhǎng)；經(jīng)間排卵期：即“的候”階段，在月經(jīng)周期的中間時(shí)間。特點(diǎn)是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的變化階段，也是卵泡發(fā)育成熟并且順利排出之時(shí)；治法是滋陰助陽(yáng)，活血通絡(luò)。經(jīng)前期：延續(xù)于經(jīng)間排卵期后，至行經(jīng)期的一段時(shí)間。特點(diǎn)是陽(yáng)長(zhǎng)陰消，至重陽(yáng)的持續(xù)期；治法是養(yǎng)血助陽(yáng)，重在陽(yáng)長(zhǎng)。相當(dāng)于高水平孕激素的黃體期；本研究中緊扣上述理論和治則進(jìn)行選方用藥。

表1 兩組療效比較

表2 兩組治療后妊娠情況比較[n（%）]

表3 兩組治療前后排卵期子宮內(nèi)厚度比較（）

表3 兩組治療前后排卵期子宮內(nèi)厚度比較（）

注：組內(nèi)治療前后比較，①P＜0.01，②P＞0.05；治療后組間比較，③P＜0.05

組別n治療前（mm）治療后（mm）治療組557.48±1.969.52±1.87①③對(duì)照組557.54±1.948.43±2.13②

表4 兩組治療后卵泡發(fā)育及排卵率比較

克羅米芬是促排卵的最基本常用藥，排卵隨高但妊娠率低。這是由于克羅米芬本身的抗雌激素作用易引起子宮內(nèi)膜偏薄，進(jìn)而影響內(nèi)膜容受性，干擾胚胎著床。而且CC促排卵后易導(dǎo)致OHSS、LUFS的發(fā)生率增高[9]。本實(shí)驗(yàn)臨床觀察證實(shí)，治療后兩組排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較有顯著差異（P＜0.05），治療前后組內(nèi)比較有非常顯著差異（P＜0.01）。在兩組治療后卵泡發(fā)育及排卵率比較有顯著差異P＜0.05。這說(shuō)明調(diào)周法能改善機(jī)體自身的內(nèi)分泌環(huán)境，使性腺軸達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系[10]，恢復(fù)卵巢排卵和黃體功能，克服了單用CC帶來(lái)的缺陷，使受孕和種子成為可能。兩組療效、妊娠率方面比較有顯效性差異（P＜0.05），證實(shí)根據(jù)BBT、宮頸黏液、B超子宮內(nèi)膜、卵泡大小，采用辨病和辨證相結(jié)合來(lái)進(jìn)行處方用藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)來(lái)彌補(bǔ)西藥的不足，達(dá)到了提高療效和妊娠率的作用。

[1] 鄭懷美.現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)[J].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998: 145-146.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:276.

[3] 袁雄芳.中醫(yī)周期療法治療多囊卵巢綜合征38例[J].福建中醫(yī)藥,2003,34(2):22.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2323-2324

[5] 馮麟增.孕產(chǎn)超聲診斷學(xué)[M].3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1996:99-107.

[6] 王佳相,李廣文.中西藥物對(duì)多囊卵巢綜合征生殖和代謝功能的影響[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,26(3):203-206.

[7] 夏桂成.婦科方藥臨證心得十五講[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:291-300.

[8] 盧蘇,夏桂成,談?dòng)?經(jīng)間期排卵障礙辨證治療探析[J].中西藥學(xué)刊,2001,19(1):27.

[9] 于傳鑫,李儒芝.婦科內(nèi)分泌疾病治療學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:172.

[10] 劉敏如.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:762-766.

R711.6

B

1671-8194（2013）22-0139-03