額葉挫裂傷的診療策略

孔 權(quán) 陳大琪 伍銳興 歐陽(yáng)淦權(quán) 黃小夫

（廣東省增城市新塘醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 511340）

額葉挫裂傷的診療策略

孔 權(quán) 陳大琪 伍銳興 歐陽(yáng)淦權(quán) 黃小夫

（廣東省增城市新塘醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 511340）

目的探討額葉挫裂傷的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)，選擇有效治療方法。方法回顧性分析我院2007年1月至2011年12月治療的57例患者的臨床癥狀、影像學(xué)特征、治療方法。結(jié)果手術(shù)時(shí)機(jī)選擇重要，如處理不當(dāng)影響治療效果，甚至導(dǎo)致患者猝死。結(jié)論額葉挫裂傷的病理生理過(guò)程較為特殊，對(duì)于該類(lèi)患者應(yīng)密切觀察其意識(shí)、瞳孔和生命體征的改變，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查，顱內(nèi)壓持續(xù)高于25mmHg，CT顯示進(jìn)行性腦水腫擴(kuò)大和出現(xiàn)第三腦室、基底池受壓變形或消失的患者應(yīng)積極手術(shù)，防止腦中心疝的形成。

額葉；挫裂傷；腦中心疝；手術(shù)

額葉挫裂傷是閉合性顱腦損傷中一種常見(jiàn)的損傷類(lèi)型，多系后枕部受力導(dǎo)致的對(duì)沖傷。其傷后病情癥狀表現(xiàn)多樣，患者患病初期癥狀不明顯，不易引起重視，但病情發(fā)展較快，一旦病情惡化患者死亡的可能性較大。正是因?yàn)椴∏樽兓刑攸c(diǎn)，臨床治療方法的選擇不當(dāng)或不及時(shí)，一旦錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)，可引起嚴(yán)重后果。本文回顧性分析和研究我院2007年1月至2011年12月治療的57例額葉挫裂傷患者，對(duì)其臨床診治特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共57例，其中男40例，女17例；年齡13～81歲，平均43.7歲。損傷原因：車(chē)禍致傷21例，墜落傷12例，跌倒傷17例，擊打傷4例，另有3例患者是其他損傷原因。13例患者損傷部位在額部及其額顳部，41例患者損傷部位在枕部與另側(cè)額顳部，另有3例患者損傷在其他部位。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者全部在損傷6h以?xún)?nèi)進(jìn)入我院，其中43例患者出現(xiàn)原發(fā)性與繼發(fā)性昏迷，14例患者沒(méi)有昏迷；根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，35例入院昏迷患者有23例患者介于13～15分之間，18例患者介于9～12分之間，12例患者介于6～8分之間，剩余4例在3～5分之間，患者多額部頭痛，部分患者出現(xiàn)煩躁不安、嘔吐不止或記憶力暫時(shí)消失的情況，16例GCS＞9分的患者脫水治療無(wú)效且有惡化情況，治療中23例患者出現(xiàn)精神問(wèn)題，15例患者一側(cè)瞳孔散大，9例患者所有瞳孔散大，1例患者呼吸停止。治療后GCS評(píng)分發(fā)現(xiàn)13～15分患者減少10例，9～12分患者減少11例，3～8分患者減少10例。

1.3 影像學(xué)檢查

經(jīng)CT與MRI聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)一側(cè)與兩側(cè)均存在水腫區(qū)，其中有斑點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀的出血點(diǎn)，出現(xiàn)顯著性占位，雙側(cè)額葉挫裂患者中線沒(méi)有發(fā)生顯著偏移，患者鞍上池與環(huán)池小時(shí)或變小，患者挫裂部位在受損1d后表現(xiàn)明顯，腦室額角被壓患者41例，中線不明顯偏移20例，明顯偏移7例，有27例患者無(wú)基底池與第三腦室，21例患者顳極腦挫裂、硬膜下有血腫。

1.4 診治方式

所有57例患者中有21例患者未進(jìn)行手術(shù)治療，采取鎮(zhèn)靜、止血以及脫水方式治療，對(duì)患者激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)微循環(huán)改善，36例患者進(jìn)行手術(shù)治療，入院急診17例（患者額葉挫裂超過(guò)24h），暫時(shí)觀察29例，病情惡化后進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，患者在臨床觀察期間顱高壓嚴(yán)重，出現(xiàn)腦疝或腦疝情況較重（鞍上池與患者不顯現(xiàn)）或腦外傷嚴(yán)重，有凹陷性骨折的患者應(yīng)采取手術(shù)治療的方法。手術(shù)方法：?jiǎn)蝹?cè)額顳聯(lián)合入路或冠狀雙側(cè)額部開(kāi)顱，清除挫裂傷壞死組織，經(jīng)手術(shù)治療的患者中有17例患者將骨瓣去除進(jìn)行減壓，。

2 結(jié) 果

未經(jīng)手術(shù)治療的21例患者治療后通過(guò)GOS進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)14例患者屬于Ⅴ級(jí)，5例患者屬于Ⅳ級(jí)，2例患者因手術(shù)治療期間呼吸停止未進(jìn)行手術(shù)治療屬于Ⅰ級(jí)；36例患者經(jīng)手術(shù)治療通過(guò)GOS進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)Ⅴ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅰ級(jí)3例。

表1 Plum將腦中心疝進(jìn)行分期標(biāo)準(zhǔn)情況

3 討 論

額葉挫裂傷多見(jiàn)于枕部著力引起的對(duì)沖性減速性損傷，因受傷區(qū)域多位于額葉底部，處于相對(duì)啞區(qū)，意識(shí)障礙輕，往往病情雖然在發(fā)展但臨床癥狀和體征輕微，與疾病本身的病理生理變化不一致。相對(duì)于其他腦葉廣泛腦挫裂傷的患者，可以出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變等病情發(fā)展過(guò)程，可早期得到臨床醫(yī)師的重視。額葉挫傷早期病情加重不易發(fā)現(xiàn)，病情惡化常有突發(fā)性，缺少腦疝前癥狀[1]?；颊叨鄶?shù)臨床表現(xiàn)為頭痛，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為精神癥狀，因患者癥狀較輕臨床多忽視，然而當(dāng)患者在額挫裂傷出現(xiàn)的1周左右病情快速惡化，情況嚴(yán)重，患者意識(shí)喪失并且雙眼瞳孔散大，無(wú)光反射，呼吸不勻或停止，期間間隔時(shí)間較短，少數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸首先變化。病情變化的時(shí)間短暫，往往來(lái)不及手術(shù)，因此具有特殊性。不能按常規(guī)的腦挫裂傷來(lái)處理。本組即有2例患者治療過(guò)程中突發(fā)腦疝而最終救治不及的。

額葉挫裂傷患者在治療的過(guò)程中比較容易出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸驟變的多是與形成腦中心疝有關(guān)，而且雙側(cè)挫裂的患者出現(xiàn)的可能性更大。當(dāng)幕上占位出現(xiàn)病變并對(duì)患者腦中線部位進(jìn)行壓迫就會(huì)出現(xiàn)腦中心疝，腦中線部位包括腦干、丘腦及其下部、基底節(jié)等，而且腦中心疝出現(xiàn)按照腦中線的結(jié)構(gòu)順序依次變化。我們認(rèn)為因?yàn)轭~葉局部解剖位置不同于顳葉，前顱底由于受大腦鐮、額骨和眶頂空間的限制，代償有限，患者因額葉挫裂而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)應(yīng)順著腦中軸對(duì)腦中線以壓力梯度對(duì)腦中軸進(jìn)行壓迫，讓腦中線進(jìn)行向下軸性移位，而不是壓迫小腦幕切跡疝，對(duì)中軸腦組織(丘腦、腦干等)發(fā)生驟然強(qiáng)力壓迫，形成腦中心疝[2]。在腦中疝的發(fā)展過(guò)程中，患者間腦、中腦以及橋腦延髓等會(huì)因自上而下的壓迫最終受損，而位于中腦與橋腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)對(duì)患者的意識(shí)進(jìn)行作業(yè)，故間腦期病人意識(shí)障礙多不明顯。腦中心疝是小腦幕裂孔疝的一種，與顳葉溝回疝與枕骨大孔疝臨床癥狀不一樣，Plum等將腦中心疝進(jìn)行分期，分期標(biāo)準(zhǔn)為意識(shí)障礙、呼吸、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)以及患者運(yùn)動(dòng)體征[3]（表1）。

額葉前端與底部出現(xiàn)挫裂傷引起的腦組織水腫以及血腫對(duì)患者第三腦室以及基底池進(jìn)行壓迫，環(huán)池、鞍上池等在影像學(xué)上不顯現(xiàn)，而對(duì)沖性的額葉挫裂引發(fā)的遲發(fā)性血腫與水腫消退較慢，需要的時(shí)間較長(zhǎng)。一般情況下腦水腫高峰期往往在傷后3～4d達(dá)到高峰期后逐漸緩解消退，傷后10d左右多半患者顱壓漸趨穩(wěn)定。而本研究中患者3周內(nèi)血腫已經(jīng)大部分被吸收，對(duì)患者顱腦進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)患者腦部依然存在腦水腫影像，患者的病情隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡化的可能。關(guān)于腦中心疝影像學(xué)表現(xiàn)，王衛(wèi)民等[4]報(bào)道表明間腦期患者病變多出現(xiàn)在額葉與間腦，患者側(cè)腦室與三腦室受壓，不牽連環(huán)池與四疊體池，患者腦室額角或一側(cè)受壓且腦室額角＞120°閉塞，一側(cè)額葉挫裂傷出現(xiàn)中線移動(dòng)，對(duì)于雙側(cè)額葉挫裂傷患者的中線移動(dòng)臨床表現(xiàn)不明顯，但是患者鞍上池可能消失，而三腦室變窄，與此同時(shí)患者腦干可能出現(xiàn)移位，環(huán)池與四疊體池因腦壓變形。

對(duì)于額葉挫裂傷的救治，不應(yīng)按照意識(shí)、血腫量、中線移位程度等常規(guī)顱腦損傷的手術(shù)指征來(lái)決定是否手術(shù)[5]。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變差、煩躁不安、瞳孔縮小、對(duì)光反射遲鈍時(shí)，提示可能出現(xiàn)腦中心疝，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)脫水并做手術(shù)準(zhǔn)備，防止病情惡化。對(duì)于病情進(jìn)展者可動(dòng)態(tài)CT檢查，根據(jù)患者病情變化積極治療，對(duì)患者顱內(nèi)情況進(jìn)行頭顱CT掃描與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相結(jié)合，對(duì)顱內(nèi)壓低于18mmHg的患者，可暫時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療，適度或不使用脫水藥物；介于18～25mmHg的患者，通過(guò)抬高床頭30°、應(yīng)用脫水劑、持續(xù)腦室外引流等綜合措施來(lái)控制顱內(nèi)壓；對(duì)顱內(nèi)壓高于25mmHg的患者，復(fù)查顱腦CT提示腦水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，患者顱高壓癥狀進(jìn)行性加重，脫水劑治療等控制顱壓無(wú)效者，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備；若顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)在25mmHg以上，CT見(jiàn)第三腦室及基底池受壓消失時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)。

因額葉受損的腦中心疝患者進(jìn)行主要治療的重要時(shí)期是間腦期，因?yàn)樵陂g腦期時(shí)患者的腦干及其他腦部腦壓不大，腦部功能受損較小，但是患者此時(shí)腦疝開(kāi)始出現(xiàn)，進(jìn)入后三期后患者瞳孔散大，沒(méi)有光反射，預(yù)后將明顯變差。我們發(fā)現(xiàn)間腦期時(shí)期短，在本研究中3例瞳孔縮小的未經(jīng)治療的患者間腦期持續(xù)時(shí)間未超過(guò)90min，平均時(shí)期未超過(guò)60min，如果對(duì)患者進(jìn)行脫水的藥物診治能夠有效延長(zhǎng)間腦期，患者進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間大大延長(zhǎng)，爭(zhēng)取了大量手術(shù)時(shí)期。本研究中對(duì)28例間腦期患者臨床使用甘露醇、速尿以及激素相結(jié)合的三聯(lián)藥物，延長(zhǎng)了患者間腦期，有4例患者的間腦期時(shí)間超過(guò)150min，平均時(shí)間＞200min，手術(shù)得到很好的進(jìn)行，患者的減壓手術(shù)得以很好的進(jìn)行，對(duì)預(yù)后有決定性的幫助作用。經(jīng)治療25例患者死亡1例，19例患者術(shù)后可以自理，11例后三期患者死亡2例，另有2例患者術(shù)后成植物患者。

手術(shù)治療采取單側(cè)額顳聯(lián)合入路或冠狀雙側(cè)額部開(kāi)顱，手術(shù)以清除壞死腦組織及血腫為主。對(duì)以一側(cè)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫為主，而對(duì)側(cè)腦挫裂傷及血腫僅限于額極者可采取單側(cè)額顳開(kāi)顱清除雙額葉挫裂傷手術(shù)。采用從挫傷較重一側(cè)的額顳開(kāi)顱，切開(kāi)大腦鐮，清除對(duì)側(cè)腦挫裂傷及血腫，同樣可達(dá)到了清除挫裂傷灶，降低顱壓的效果。術(shù)中應(yīng)盡可能保留有活性的腦皮層組織以減低術(shù)后患者精神異常、注意力障礙、記憶障礙、語(yǔ)言功能受損等額葉損傷后的后遺癥[6]的發(fā)生率。患者同時(shí)出現(xiàn)你額葉挫裂以及硬膜下血腫的情況時(shí)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該講手術(shù)切口向下以及向后進(jìn)行相應(yīng)的擴(kuò)大，骨窗應(yīng)盡量靠近前顱窩底部，并咬除蝶骨嵴外中1/3，充分緩解對(duì)外側(cè)裂血管的壓迫。硬腦膜以“H”或“U-Y”形切開(kāi)，術(shù)畢應(yīng)嚴(yán)密減張縫合，有利于充分減壓。經(jīng)臨床治療觀察發(fā)現(xiàn)間腦期患者對(duì)腦挫裂傷進(jìn)行治療后患者一般腦搏動(dòng)情況良好，患者顱內(nèi)壓開(kāi)始顯著降低，腦組織開(kāi)始變軟。不是后三期的患者在治療過(guò)程中不需要進(jìn)行去骨瓣減壓，當(dāng)患者屬于后三期且腦干受損嚴(yán)重，手術(shù)過(guò)程中腦搏動(dòng)差，出現(xiàn)顯著的腦腫脹，腦組織較硬則必須進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。

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1671-8194（2013）12-0253-02