肘后切口肘正中結(jié)合外側(cè)入路治療兒童肱骨髁上骨折的分析

占衛(wèi)兵 范乃人 楊志芬 劉立群

（廣東陽春市中醫(yī)院骨一科，廣東 陽江 529600）

肘后切口肘正中結(jié)合外側(cè)入路治療兒童肱骨髁上骨折的分析

占衛(wèi)兵 范乃人 楊志芬 劉立群

（廣東陽春市中醫(yī)院骨一科，廣東 陽江 529600）

目的探討肘后切口肘正中結(jié)合外側(cè)入路治療兒童肱骨髁上骨折臨床療效。方法選取自2007年1月至2011年12月治療的98例肱骨髁上骨折患兒，其中58例采用肘正中結(jié)合外側(cè)入路分為A組、40例采用外側(cè)入路切開復(fù)位克氏針固定分為B組，隨訪6～36個(gè)月，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視所用X線暴露時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥及Flynn肘關(guān)節(jié)功能滿意度評(píng)定。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間小于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%，B組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定結(jié)果，A組56例滿意，而B組34例滿意，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論兒童肱骨髁上骨折切開復(fù)位時(shí)采用肘正中結(jié)合外側(cè)入路比傳統(tǒng)外側(cè)入路能取得更好的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

肱骨髁上骨折；兒童；手術(shù)入路；比較

肱骨髁上骨折在兒童肘部損傷中常見，當(dāng)肱骨髁上骨折出現(xiàn)移位，特別是患肢腫脹嚴(yán)重，手法復(fù)位難以達(dá)到滿意效果[1,2]；另外當(dāng)手法復(fù)位失敗，必須采取切開以保證愈合良好。適合的手術(shù)入路能充分暴露手術(shù)范圍，保證骨折對(duì)位良好。本文自2007年1月至2011年12月行肘正中結(jié)合外側(cè)入路共治療兒童肱骨髁上骨折58例，同期也采用傳統(tǒng)外側(cè)入路治療40例，現(xiàn)比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)采取簡單隨機(jī)的研究方法，分為經(jīng)肱骨外側(cè)入路為A組，肘正中結(jié)合外側(cè)入路為B組。A組男24例，女16例；年齡2～12歲，B組男34例，女24例；年齡3～12歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 選取年齡≤12 周歲患兒，新鮮閉合性骨折（受傷至手術(shù)時(shí)間20h～7d）；手法復(fù)位失敗者；嚴(yán)重腫脹者；Gartland Ⅱ型和Ⅲ型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：超過12周歲患兒，受傷前存在肘關(guān)節(jié)功能障礙、陳舊性骨折、術(shù)前合并血管神經(jīng)癥狀、開放性骨折。

1.2 治療方法

所有患兒選用臂叢阻滯加靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前30min預(yù)防性使用一次抗生素。患兒取仰臥位，A組：取肘后正中S形切口，長約5cm。切開深筋膜，深筋膜下向外側(cè)牽開皮瓣，致肱骨外髁，切開直達(dá)外側(cè)肱骨骨膜，后正中劈開肱三頭肌，可以充分顯露肱骨骨折端后側(cè)面和外側(cè)面，祛除血腫，清理骨折端，屈肘位牽引復(fù)位，術(shù)者用左手拇指通過肱三頭肌間隙控制骨折端前后移位，通過觀察肱骨外側(cè)骨折端皮質(zhì)對(duì)位情況同時(shí)也可以觀察鷹嘴窩形態(tài)判斷骨折復(fù)位情況。在外側(cè)端預(yù)先咬除少量皮質(zhì)使成楔形，可以改善肱骨內(nèi)側(cè)柱粉碎或塌陷型骨折術(shù)后穩(wěn)定性；為恢復(fù)攜物角，尺偏型骨折予行橈側(cè)皮質(zhì)嵌插；復(fù)位良好后，從外側(cè)遠(yuǎn)近骨折端選直徑1.8mm克氏針2枚向內(nèi)側(cè)進(jìn)釘交叉固定，穿透近折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)約1mm止(注意避開尺神經(jīng)溝)。進(jìn)釘后確定固定牢固、骨折無移位。剪除多余克氏針，埋針，關(guān)閉切口。B組：先于肱骨外上髁骨嵴外側(cè)作約4cm直切口，在肱三頭肌和肱橈肌之間切開至骨膜，即可見外側(cè)的骨折面。清理骨折端后，查看骨皮質(zhì)連續(xù)性并觸摸連接面，保證關(guān)節(jié)良好復(fù)位。取直徑1.8mm克氏針2枚經(jīng)骨折遠(yuǎn)端由外向內(nèi)上打釘。采用X線機(jī)在手術(shù)中協(xié)助調(diào)整復(fù)位方位，能保證復(fù)位良好。兩組患者術(shù)后均按常規(guī)處理予石膏托外固定，術(shù)后2周鍛煉。兩組患者隨訪6～36個(gè)月觀察療效。

1.3 治療效果判斷及統(tǒng)計(jì)分析

兩組觀察的事項(xiàng)有：X線暴露術(shù)中透視所需時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥。第一次隨訪采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)判斷(表1)。由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析。兩組X線暴露術(shù)中透視所需時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等比較采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

本組64例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～35個(gè)月，平均18個(gè)月。兩組患者術(shù)前一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。A組X線暴露術(shù)中透視所需時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。從Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定結(jié)果看A組56例滿意，滿意率為96.6%，而B組34例滿意，滿意率為85.0%，兩組比較差異有顯著性。A組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%，包括：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少5例，克氏針?biāo)蓜?dòng)移位3例。B組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，包括：肘內(nèi)翻2例，克氏針?biāo)蓜?dòng)移位4例，尺神經(jīng)損傷2例，切口感染1例，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1例。并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由表2可知，兩組在年齡及入院時(shí)間方面比較，P＞0.05，說明兩組在術(shù)前資料方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

表2 兒童肱骨髁上骨折術(shù)前資料

通過表3可知，由肘中結(jié)合外側(cè)入路的手術(shù)方法在手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、出現(xiàn)并發(fā)癥及肘關(guān)節(jié)功能滿意度方面與傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)相比較，P＜0.05，說明兩種手術(shù)方法在在減少手術(shù)時(shí)間、減少在X線暴露時(shí)間、減少并發(fā)癥及肘關(guān)節(jié)功能滿意度方面存在差異。

3 討 論

肱骨髁上骨折手術(shù)在兒童骨折中較難且術(shù)式選擇較多。既往的手術(shù)方式包括外側(cè)入路、后方舌狀入路、內(nèi)側(cè)入路。外側(cè)入路操作簡單、損傷小，但由于其手術(shù)方式?jīng)Q定其無法復(fù)位后狀況，僅靠拇指觸摸判斷復(fù)位狀況，術(shù)后容易出現(xiàn)尺偏和旋轉(zhuǎn)移位，且并發(fā)感染、肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)功能障礙概率高，造成手術(shù)效果欠佳，且需要反復(fù)X線透視亦是缺點(diǎn)之一。內(nèi)側(cè)入路具有直視手術(shù)便于觀察的優(yōu)點(diǎn)，可以有效防止內(nèi)側(cè)傾斜、肘內(nèi)翻，由于手術(shù)中要仔細(xì)游離尺神經(jīng)，可能導(dǎo)致尺神經(jīng)牽拉、營養(yǎng)血管損傷，導(dǎo)致醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，往往應(yīng)用在合并尺神經(jīng)損傷患兒。后方舌狀入路由于可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷，目前很少應(yīng)用于臨床。

肘正中結(jié)合外側(cè)入路具有直視下手術(shù)、術(shù)后復(fù)位狀況明確優(yōu)點(diǎn)，較之于單純外側(cè)入路，顯露手術(shù)面及復(fù)位情況更充分，解剖標(biāo)志明顯，骨折復(fù)位好[3-5]。作者應(yīng)用肘正中結(jié)合外側(cè)入路的體會(huì)是：肘正中結(jié)合外側(cè)入路，嚴(yán)格以內(nèi)外側(cè)肌間隙為路徑，減少肌肉、神經(jīng)、血管的干擾，充分顯露骨折端周圍情況。直視下觀察骨折端前、后、左、右4個(gè)面，完全糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)偏、分離或嵌插，確保骨折解剖復(fù)位，避免肘內(nèi)、外翻及骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生。肱三頭肌劈開對(duì)其術(shù)后恢復(fù)干擾較小，術(shù)中不用解剖尺神經(jīng)，減少損傷尺神經(jīng)的機(jī)會(huì)，術(shù)中無需C型臂X線機(jī)反復(fù)透視和調(diào)整，熟練后只需術(shù)后透視確認(rèn)一次，明顯減少X線片暴露時(shí)間，縮短了整體手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有助術(shù)后功能恢復(fù)。兒童肱骨髁上骨折切開復(fù)位時(shí)采用肘正中結(jié)合外側(cè)入路比傳統(tǒng)外側(cè)入路能取得更好的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

表3 兒童肱骨髁上骨折兩種手術(shù)入路治療相關(guān)指標(biāo)比較

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1671-8194（2013）12-0245-02