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    下鼻甲等離子消融聯(lián)合中鼻道開放治療慢性肥厚性鼻炎的分析

    2013-07-02 01:44:05王曉剛
    中國醫(yī)藥指南 2013年12期
    關(guān)鍵詞:鼻道鼻甲鼻竇

    王曉剛

    (山西省介休市汾西礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院耳鼻咽喉科,山西 介休 03200)

    下鼻甲等離子消融聯(lián)合中鼻道開放治療慢性肥厚性鼻炎的分析

    王曉剛

    (山西省介休市汾西礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院耳鼻咽喉科,山西 介休 03200)

    下鼻甲低溫等離子消融;中鼻道開放

    慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病,以鼻甲及鼻腔黏膜增生肥厚引起鼻通氣障礙為主要臨床表現(xiàn)。既往以手術(shù)處理下鼻甲為主,常用方法有下鼻甲部分切除、激光、微波、電灼、冷凍及注射硬化劑等。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多患者單純處理下鼻甲后仍不能獲得滿意的鼻通氣,并且傳統(tǒng)方法破壞了鼻黏膜的功能,斑痕組織形成,增加了術(shù)后鼻腔干燥的機(jī)會(huì),影響了鼻腔的生理功能。藥物治療不理想或僅能暫時(shí)緩解癥狀。因此本文中我們采用下鼻甲低溫等離子消融加下鼻甲骨折外移聯(lián)合中鼻道開放術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎,取得了良好的效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2009年1月至2012年底收治的慢性肥厚性鼻炎患者116例,男60例,女56例;年齡22~65歲,平均33.8歲;病程1~20年,平均6.7年。主要癥狀為持續(xù)雙側(cè)鼻塞,部分伴有流涕、頭痛等。術(shù)前常規(guī)鼻竇冠狀位CT及鼻內(nèi)鏡檢查,主要表現(xiàn)為下鼻甲增生肥厚,同時(shí)伴有不同程度的中鼻道狹窄:表現(xiàn)為中鼻甲肥大、氣化及反向偏曲,鉤突篩泡肥大,部分伴有鼻竇黏膜肥厚。所有患者沒有明顯鼻息肉、鼻竇炎及鼻中隔偏曲,沒有過敏性鼻炎及哮喘等病史,既往沒有鼻腔鼻竇手術(shù)史。所有患者隨機(jī)分為兩個(gè)治療組,每組各58例。治療組1采用下鼻甲低溫等離子消融加骨折外移聯(lián)合中鼻道開放術(shù),治療組2單純采用下鼻甲低溫等離子消融加骨折外移術(shù)。

    1.2 治療方法

    所有患者完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后,于局(全)麻下完成手術(shù)治療。

    1.2.1 下鼻甲低溫等離子消融

    將肥大的下鼻甲局部注射1%利多卡因,在下鼻甲肥大的前端上、中、下選3個(gè)點(diǎn),射頻刀頭依次從下鼻甲前方進(jìn)入平行于下鼻甲至后端,但注意刀頭不能從后端穿出,防止損傷咽鼓管咽口,將等離子低溫射頻消融系統(tǒng)強(qiáng)度調(diào)到能量級(jí)別3~5擋,進(jìn)行低溫消融。射頻消融后,用圓鈍性剝離器經(jīng)總鼻道置入壓迫下鼻甲前下端,從前向后骨折下鼻甲根部,將其鼻腔外側(cè)壁移位,擴(kuò)寬總鼻道。

    1.2.2 中鼻道開放術(shù)

    泡性中鼻甲行矢狀位切開保留內(nèi)側(cè)部分;對(duì)于中鼻甲前端過度增生肥大、伸展過度,行中鼻甲前下緣冠狀位部分切除;對(duì)于中鼻甲反向彎曲,將中鼻甲適度向內(nèi)側(cè)骨折,減少其與中鼻道結(jié)構(gòu)的接觸。鉤突氣化或肥大、外移、篩泡擴(kuò)大或鼻丘氣化致中鼻甲和鉤突、篩泡擠在一起,引起竇口阻塞,可行鉤突和篩泡切除術(shù),尤其鉤突上端切除干凈,使得額隱窩寬敞。后篩正常一般不做開放。

    1.2.3 術(shù)后處理

    術(shù)后雙側(cè)鼻腔以膨脹材料填塞固定移位的下鼻甲,48h后取出。為減輕患者痛苦,中鼻道開放后可用“納吸綿”填塞,2天后用生理鹽水500mL加地塞米松10mg每日沖洗鼻腔2次,連續(xù)兩周。“納吸綿”可自動(dòng)吸收或脫落,一般不予處理,必要時(shí)用吸引器清理。具體操作:每次沖洗時(shí)將鼻腔沖洗器的橄欖頭插在前鼻孔,頭和上身前傾、張口,擠壓沖洗器皮球,讓鹽水從鼻及口腔流出。術(shù)后每周換藥一次,清理術(shù)腔纖維滲出物、增生的肉芽及囊泡,促進(jìn)上皮化,防止鼻腔粘連發(fā)生。

    1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    隨訪觀察至鼻腔無結(jié)痂、黏膜上皮化評(píng)定療效。顯效:鼻通氣通暢,自覺癥狀,如流涕、噴嚏、頭痛消失,下鼻甲、中鼻甲形態(tài)正常與鼻中隔及外側(cè)壁無粘連;有效:自覺鼻通氣明顯改善,下鼻甲較術(shù)前變小、中鼻甲形態(tài)正常與鼻中隔及外側(cè)壁無粘連,流涕、頭痛改善差;無效:與術(shù)前無明顯改變。

    2 結(jié) 果

    治療組1,58例,顯效50例,有效8例,無效0例,顯效率86.21%,總有效率100%。治療組2,58例,顯效32例,有效24例,無效2例,顯效率55.17%總有效率96.56%。

    兩組行χ2檢驗(yàn),有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    表1 兩組治療結(jié)果比較

    3 討 論

    慢性肥厚性鼻炎是臨床上引起鼻通氣不暢的常見原因,目前治療鼻阻塞的方法主要是針對(duì)鼻黏膜,因而相當(dāng)多的患者使用減充血?jiǎng)?,但作用是暫時(shí)性的,長期使用不僅不良反應(yīng)大、效力減低,而且還會(huì)導(dǎo)致藥物性鼻黏膜炎性反應(yīng)。目前針對(duì)鼻塞常用的方法多屬創(chuàng)傷性治療,如激光、射頻、冷凍等,不僅直接造成鼻黏膜上皮的損傷,甚至不可逆性破壞,而且術(shù)后局部大量瘢痕形成,嚴(yán)重破壞了鼻黏膜的功能,因而勢(shì)必影響全呼吸道的生理功能[1],根據(jù)氣體動(dòng)力學(xué):吸氣時(shí)下鼻甲引導(dǎo)大部分氣流進(jìn)入中鼻道,進(jìn)行加溫加濕;呼氣時(shí)氣流經(jīng)下鼻道在鼻內(nèi)瓣膜區(qū)域形成一個(gè)屏障,與下鼻甲構(gòu)成一個(gè)氣體調(diào)節(jié)裝置,將氣流引入中鼻道。鼻吸入氣流以兩種主要流動(dòng)方式到達(dá)后鼻孔:大部分經(jīng)總鼻道和中、下鼻道,小部分呈拋物線型經(jīng)鼻腔中上部;鼻吸入氣流主要沖擊部位是中鼻甲前端和下鼻甲[2]。中鼻道結(jié)構(gòu)擁擠狹窄,將引起中鼻道引流受阻或影響局部區(qū)域的氣體,熊觀霞等報(bào)道中鼻道和開放的篩竇區(qū)域的氣流量增加在13%以上:在穩(wěn)態(tài)吸氣時(shí)增加10%,呼氣時(shí)增加9%[3,4]。我們應(yīng)用等離子射頻消融下鼻甲加下鼻甲外移術(shù),聯(lián)合開放中鼻道,不僅縮小了下鼻甲的體積,而且增加了鼻道有效的通氣面積。

    下鼻甲外移術(shù)具有創(chuàng)傷微小、方法簡單、效果顯著、鼻甲黏膜得以完全保存的優(yōu)點(diǎn),不僅有效地解除了鼻阻塞,而且最大限度地保護(hù)了鼻腔的通氣功能,也有利于鼻腔、鼻竇炎癥的治療。

    等離子射頻消融術(shù)是通過100kHz的等離子射頻電場(chǎng),使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài),在電極和組織間形成厚度為100μm的等離子體薄層,薄層中的自由帶點(diǎn)粒子獲得足夠動(dòng)能,打斷分子鍵,使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體,在低溫下形成切割和消融效果。這也就使等離子射頻具有“刀”一樣的切割效果,除具有“刀”的特性外,還有獨(dú)特的使組織皺縮和止血作用。當(dāng)射頻電場(chǎng)的能量作用于組織(包括血液)時(shí),組織的阻抗導(dǎo)致熱效應(yīng),從而產(chǎn)生皺縮和止血作用,等離子刀可以將溫度精確控制在60~70℃,即確保膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮,又保持了細(xì)胞的活力。因此,等離子低溫射頻獲得的消融效果更好,其最大的優(yōu)點(diǎn)是在黏膜下消融,最大限度地保護(hù)了鼻黏膜[5]。

    中鼻道結(jié)構(gòu)擁擠狹窄,中鼻甲氣化、肥大,反向彎曲,過度伸展,鉤突氣化或肥大、外移,篩泡擴(kuò)大或鼻丘氣化至中鼻甲和鉤突、篩泡擠在一起,使得中鼻道引流受阻影響區(qū)域的氣流;鼻腔機(jī)械性阻塞使鼻腔感覺神經(jīng)末梢受到刺激,副交感神經(jīng)在局部釋放乙酰膽堿,引起鼻癢、噴嚏、流涕、頭痛等臨床癥狀[6],所以要徹底解決癥狀,必須在解決下鼻甲的同時(shí)開放中鼻道才能取得良好的效果。

    [1] 封新榮,張紅霞,許賢姬,等.射頻消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2008,22(2):90-91.

    [2] 江廣理,許庚.人體氣流動(dòng)力學(xué)研究仿真模型的建立與應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(9):213.

    [3] 熊觀霞,詹杰民,江廣理,等.用計(jì)算流體力學(xué)的方法研究功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔-鼻竇的氣場(chǎng)參數(shù)特點(diǎn)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2009,30(2):53.

    [4] 熊觀霞,黎建峰.流體力學(xué)方法測(cè)量全鼻竇開放對(duì)鼻腔鼻竇氣流的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,16(11):121.

    [5] 周成勇,劉達(dá)根.等離子低溫射頻消融治療鼻塞療效評(píng)價(jià)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(3):72.

    [6] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2005: 195-263.

    R765.21

    B

    1671-8194(2013)12-0215-02

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