恙蟲病早期誤診的原因分析

邱 慶

（廣西北流市西埌鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 北流 537405）

恙蟲病早期誤診的原因分析

邱 慶

（廣西北流市西埌鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 北流 537405）

目的分析恙蟲病的臨床特點及誤診原因，以提高早期診斷率。方法回顧分析15例誤診病例的臨床資料。結(jié)果32例恙蟲病患者入院時有15例被誤診為其他疾病，誤診率為46.9%(15/32)，該病易誤診為急性呼吸道感染性疾病、支氣管炎、肺炎、敗血癥、腹股溝淋巴結(jié)炎和腦炎等。結(jié)論誤診原因主要：①臨床醫(yī)師對本病流行病學(xué)資料不了解；②沒有進(jìn)行祥細(xì)的體格檢查；③癥狀、體征不典型；④對血清學(xué)檢查變形桿菌OXk陽性率出現(xiàn)的規(guī)律認(rèn)識不足。因此，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的恙蟲病知識培訓(xùn)，特別加強(qiáng)對發(fā)熱原因不明患者的檢查，才能減少恙蟲病誤診、漏診。

恙蟲?。徽`診；原因；分析

恙蟲病主要散發(fā)于我國東南沿海及西南地區(qū)。近年來，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件較差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院收治恙蟲病逐年增多，因其早期癥狀及體征復(fù)雜多變，且臨床醫(yī)師經(jīng)驗缺乏，所以極易誤診。現(xiàn)將對2010年1月至2012年12月收治32例恙蟲病患者進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例恙蟲病患者均來自農(nóng)村，男17例，女15例，年齡6～78歲，青壯年為主。一年四季均有發(fā)病，其中6～10月份占88.3%。所有病例發(fā)病前1～3周有田間或草地接觸史。多數(shù)自發(fā)病后7d內(nèi)就診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合《實用內(nèi)科學(xué)》第13版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 臨床表現(xiàn)

突發(fā)起病，畏寒、高熱、頭痛、全身痛、面部潮紅、結(jié)膜充血、咳嗽、胸痛，體溫最高在39～40.5℃，多為稽留熱或弛張熱。15例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。其他癥狀見表1。

表1 癥狀及體征(n，%)

1.4 體征

所有患者均有焦痂：1枚者24例，2枚者8例。多發(fā)生在隱蔽部位。主要分布依次在腹股溝、會陰、腋窩、國窩和前胸部。其他體征見表1。

1.5 實驗室檢查

血常規(guī)：血白細(xì)胞4～10×109/L者17例，白細(xì)胞＞10×109/L者8例，白細(xì)胞＜4×109/L者7例，尿蛋白（+-～+++）者9例，肝功：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者10例，胸片：兩肺有小片狀模糊影者4例。

1.6 誤診情況

恙蟲病誤診率非常高，占全部病例的46.9% (15/32)。發(fā)病第1周誤診率為34.4%(11/32)， 第2周誤診率為12.5%(4/37)，＞2周誤診率為3.1% (1/32)。本組誤診15例，曾在門診就診，經(jīng)常規(guī)治療無效而住院，誤診為上呼吸道感染6例，支氣管炎4例，肺炎2例，敗血癥、腹股溝淋巴結(jié)炎和腦炎各1例。見表2。

表2 15例恙蟲病被誤診的疾病種類（n，%）

2 結(jié) 果

治療與轉(zhuǎn)歸：本組患者被確診后，給予阿奇霉素治療，成人0.5g/d，兒童5～10mg/(kg·d)，靜脈滴注射，1次/天，體溫正常后改口服，成人0.5g/d，兒童5mg/(kg·d)，1次/天，連續(xù)3d。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功及胸片均恢復(fù)正常，治愈率達(dá)100%。

3 討 論

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的一種急性自然疫源性傳染病。鼠類是主要傳染源，恙螨是唯一的傳播媒介。其基本病理變化為血管周圍炎、小血管炎以及小血管血栓形成[2]，由立克次體的毒素所引起。當(dāng)人們被受感染的恙螨幼蟲叮咬后，恙蟲立克次體乃由咬傷處直接或經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán)，引起全身器官病變。臨床特征為恙螨叮咬潮濕且有汗味部位，形成潰瘍或焦痂、高熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大及周圍血液白細(xì)胞數(shù)減少[3]。臨床表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化，導(dǎo)致該病早期誤診的情況非常普遍。最常被誤診的疾病為急性上呼吸道感染，占所有被誤診病例的40.0% (6/15)；其次可被誤診為支氣管炎、肺炎、敗血癥、腹股溝淋巴結(jié)炎和腦炎。分析原因有：

3.1 醫(yī)師對恙蟲病認(rèn)識不足

首診醫(yī)師對恙蟲病的流行病學(xué)特點及復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，警惕性不高。恙蟲病以秋冬季傳染病為主，恙螨為主要傳播媒介，黑線姬鼠為主要傳染源，人在野外活動、接觸恙螨后發(fā)病[4]。恙蟲病早期以急性發(fā)熱、高熱、咳嗽為主要特點，癥狀與呼吸道感染相似，而秋冬季后呼吸道感染病例增加，本組誤診急性上呼吸道感染6例，支氣管炎4例，可證明此點。

3.2 體格檢查不仔細(xì)

秋冬季節(jié)氣候已轉(zhuǎn)冷，患者暴露不方便，特別是焦痂或潰瘍部位在腋窩、腹部、外生殖器、肛門、腹股溝，患者查體不接受，無法發(fā)現(xiàn)特異性焦痂或潰瘍，導(dǎo)致臨床誤診。

3.3 癥狀、體征不典型

恙蟲病的皮膚潰瘍和焦痂，一般出現(xiàn)于發(fā)病后3d以內(nèi)，如果在發(fā)病后3d內(nèi)沒有特征性的潰瘍和焦痂出現(xiàn)，可能容易被次要癥狀和體征掩蓋而誤診為其他疾病。另外年老體弱者對疾病的反應(yīng)能力、免疫功能均低下，對恙蟲病毒素作用反應(yīng)差[1]，其癥狀體征表現(xiàn)不典型，容易造成誤診。

3.4 對外斐試驗認(rèn)識不足

患者的血清可與變形桿菌抗原發(fā)生凝集反應(yīng)，為目前診斷恙蟲病廣泛應(yīng)用的血清學(xué)檢查方法。血清學(xué)檢查中變形桿菌OXk陽性最早出現(xiàn)于第4日，第1周約1/3陽性，第2周末約60%，第3、4周高達(dá)80%～90%，變形桿菌OXk陽性率的出現(xiàn)隨病程逐漸升高。發(fā)病后給予抗生素治療，滴度可延遲出現(xiàn)，有10%的患者始終變形桿菌OXk陰性。在第1周內(nèi)僅9例陽性，陽性率為28.13%。臨床醫(yī)師過分看重外裴反應(yīng)結(jié)果，導(dǎo)致誤診。故OXk陰性亦不能排除恙蟲病，應(yīng)多次復(fù)查。

本文通過回顧性分析15例恙蟲病患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)臨床誤診病例中在早期均有恙蟲病的臨床特點。因此筆者認(rèn)為，首先加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的恙蟲病知識培訓(xùn)，提高對本病的認(rèn)識。其次認(rèn)真、祥細(xì)對患者進(jìn)行體格檢查，注意皮膚有否皮疹、焦痂或潰瘍及淋巴結(jié)特別是腹股溝會陰外生殖器等隱蔽且患者羞于啟齒部位。對于不明的原因發(fā)熱患者，不論是否在恙蟲病的流行季節(jié)，在應(yīng)用抗生素?zé)o效時，應(yīng)首先考慮到可能是恙蟲病。對高度懷疑而無典型癥狀者應(yīng)給阿奇霉素，可進(jìn)行診斷性治療及反復(fù)多次檢查外斐反應(yīng)（OXK），以利于早期確診。

[1] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:202-224.

[2] 彭文偉.傳染病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:118-121.

[3] 楊紹基,任紅.傳染病學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 134-139.

[4] 李靜,李曉燕,劉運喜.我國恙蟲病流行病學(xué)及其傳播媒介研究進(jìn)展[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,12(5): 1251-1253.

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1671-8194（2013）12-0110-02