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    探討某院制定規(guī)范化的第三產(chǎn)程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發(fā)生和嚴(yán)重程度上的影響

    2013-07-02 01:44:11游志鵬
    中國醫(yī)藥指南 2013年22期
    關(guān)鍵詞:助產(chǎn)士我院新生兒

    游志鵬

    (廣東省中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科,廣東 中山28400)

    探討某院制定規(guī)范化的第三產(chǎn)程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發(fā)生和嚴(yán)重程度上的影響

    游志鵬

    (廣東省中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科,廣東 中山28400)

    目的 探討我院制定規(guī)范化的第三產(chǎn)程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發(fā)生和嚴(yán)重程度上的作用。方法 將2011年1~9月在我院出生的2832例新生兒作為研究組,2010年1~9月2332例新生兒作為對照組,兩組在性別、胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、高危因素上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中研究組采用重新修訂的新生兒即刻護(hù)理操作方案,對照組采用傳統(tǒng)的新生兒即刻處理方案。對兩組復(fù)蘇成率,復(fù)蘇時間、窒息發(fā)生率等進(jìn)行回顧性分析、比較。結(jié)果 研究組總體復(fù)蘇成功率明顯高于對照組(99.02%比84.15%, χ2=28.76,P<0.01),且總體復(fù)蘇時間明顯短于對照組[(36.4±23.7)s (66.2±35.4)s](t=-8.66,P<0.01),其中研究組重度窒息兒在采用新方案后復(fù)蘇成功率達(dá)77.78%,均不需要采用氣管插管,而對照組則均需要采用氣管插管進(jìn)行復(fù)蘇。另外,新方案組使1min內(nèi)復(fù)蘇成功的人數(shù)明顯高于對照組,新生兒窒息的發(fā)生率明顯降低(P<0.01)。結(jié)論 細(xì)節(jié)管理和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高了產(chǎn)房整體的窒息復(fù)蘇技術(shù)水平,降低了新生兒窒息發(fā)生率,避免了不良事件的發(fā)生,達(dá)到了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

    產(chǎn)房;第三產(chǎn)程;新生兒窒息

    隨著社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步,人們的法律意識不斷增強(qiáng),醫(yī)療服務(wù)面臨著多種挑戰(zhàn)。助產(chǎn)專業(yè)同其他專業(yè)相比,醫(yī)療風(fēng)險更大,產(chǎn)科糾紛位居全國前列,特別是因出生窒息造成新生兒死亡和殘疾[1]。而有效地復(fù)蘇將解決大多數(shù)出生新生兒的窒息問題。2004年起,我院全面開展新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃,并加強(qiáng)了產(chǎn)房和兒科之間的合作力度以及新生兒監(jiān)護(hù)室的建設(shè)。但是分娩窒息仍然是造成新生兒死亡的主要原因。在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn),我們過度重視了對預(yù)見到的新生兒窒息的復(fù)蘇,而忽略了出生的過程本身具有較大風(fēng)險,那些可能造成生命危險的并發(fā)癥可能毫無征兆,甚至來勢洶洶。為實(shí)現(xiàn)新生兒窒息復(fù)蘇的無縫隙管理,提高搶救成功率。2011年起,我院領(lǐng)導(dǎo)針對出生的新生兒采用規(guī)范、統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn),在快速評估的前提下,決定執(zhí)行健康新生兒的日常護(hù)理或出生后沒有呼吸的快速復(fù)蘇處理,其中復(fù)蘇操作是從新版新生兒窒息復(fù)蘇中總結(jié)出的能夠被助產(chǎn)士接受且作為復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)步驟即快速評估、初步復(fù)蘇和輔助呼吸在新生兒出生一min的黃金時刻段內(nèi)應(yīng)用。該套方案的臨床價值已在實(shí)踐中得到認(rèn)同,現(xiàn)已納入助產(chǎn)士的日常培訓(xùn)計(jì)劃中。具體內(nèi)容匯報(bào)如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    將2011年1~9月在我院出生的2832例新生兒的出生情況和2010年1~9月2332例新生兒出生情況進(jìn)行回顧性分析、比較,兩組在性別、胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、高危因素上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2011年作為研究組采用重新修訂的新生兒即刻護(hù)理操作方案,2010年作為對照組采用傳統(tǒng)的新生兒即刻處理方案。

    1.2 執(zhí)行方案

    1.2.1 遵循:評估—決策—措施原則。

    ①快速評估:哭聲(洪亮、無痰鳴音)、肌張力(有力)、皮膚顏色(紅潤、足月)。②保暖。將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。③體位:置新生兒頭偏向一側(cè),輕度伸仰位(鼻吸氣位)。④健康新生兒采取的護(hù)理措施:擦干全身、早期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑤任何一項(xiàng)為“否”,執(zhí)行以下新生兒基本復(fù)蘇操作流程:A清理呼吸道:注意方法的選擇:a.手法擠壓法:將新生兒頭偏向一側(cè),然后一只手的拇指自下向上擠壓前頸部和咽部,另四個手指自鼻根部向下擠壓鼻口腔,擠出黏液[4]。每一個初生兒都可采用。b.電動吸引法(對于肌張力差的,最好謹(jǐn)慎使用,以免加重缺氧),調(diào)節(jié)負(fù)壓壓力(<100mmHg),將吸引管緩慢進(jìn)入,到達(dá)咽喉部邊旋轉(zhuǎn)邊上抬,吸痰時間<10s[2],且要邊吸邊觀察新生兒的狀況(一旦發(fā)現(xiàn)缺氧加重,立即停止吸痰)。c.擦拭法:紗布快速擦干口周的分泌物[6]。此方法主要針對出生后軟弱無力,面色青紫的新生兒,為縮短建立呼吸的時間。B擦干全身。一方面為減少散熱達(dá)到保溫的目的,另一方面作為一種刺激來誘發(fā)新生兒呼吸。C觸覺刺激:用紗布快速摩擦背部1~2次或輕彈足底[2]即可。D輔助呼吸:口對口人工呼吸、氣囊復(fù)蘇。是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。

    1.2.2 新生兒窒息的定義,參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中根據(jù)新生兒1min Apgar評分<7分為標(biāo)準(zhǔn),其中0~3分為重度窒息,4~7分為輕度窒息。

    1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn),以P<0.05,P<0.01為有顯著差異性,提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    兩組新生兒窒息的發(fā)生率,窒息的程度及復(fù)蘇效果,表1顯示研究組總體復(fù)蘇成功率明顯高于對照組(99.02%和84.15%,χ2=28.76,P<0.01),總體復(fù)蘇時間明顯短于對照組[(36.4±23.7)s和(66.2 ±35.4)s](t=-8.66,P<0.01);其中研究組助產(chǎn)士復(fù)蘇成功率為7/9,對照組6例復(fù)蘇不成功需要進(jìn)行氣管插管;雖然在輔助呼吸的使用上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但采用通氣操作的時間新法組早于對照組[(34.6±33.6)s和(106.4±42.0)s](t=-4.45,P<0.01),因此1 minApgar評分8~10分的新生兒明顯高于對照組(80.00%和42.86%, χ2=23.04,P<0.01)。

    3 討 論

    從統(tǒng)計(jì)結(jié)果很明顯,雖然進(jìn)行了新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn),但是并不代表在臨床實(shí)踐中能夠得到有效地應(yīng)用,培訓(xùn)完成后,大部分只是掌握了理論知識以及在模型中來執(zhí)行該項(xiàng)操作,如果不進(jìn)行臨床實(shí)踐有可能很快會丟失,特別是對于一線的初級助產(chǎn)人員。所以,觀察組中助產(chǎn)士的復(fù)蘇操作技術(shù)應(yīng)用效果較差,而且大部分將重點(diǎn)放在了胸外按壓和氣管插管的應(yīng)用,并且在操作應(yīng)用的目的不明確,而研究組中的方案屬于日常應(yīng)用的操作,所以對于每一出生的新生兒都做好了隨時進(jìn)行復(fù)蘇的準(zhǔn)備,而加入的基本復(fù)蘇方案更是符合助產(chǎn)士的能力范圍下的簡單、有效、低成本的操作,為那些突然發(fā)生的、沒有醫(yī)療援助的新生兒窒息復(fù)蘇提供保障。在方案中的基本方案是在新版新生兒窒息復(fù)蘇的前提下精簡和概括出來的,其中在首次評估中,研究組發(fā)現(xiàn),如果采用窒息復(fù)蘇指南中的“肌張力,呼吸或哭聲,皮膚顏色,羊水清?足月?”幾方面的評價標(biāo)準(zhǔn)[7-8],除非具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷決策能力的助產(chǎn)人員,否則很難在短時間內(nèi)得到一個快速準(zhǔn)確的結(jié)果。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),研究組將肌張力、呼吸(哭聲)和皮膚顏色作為評估的對象。這是在結(jié)合世界衛(wèi)生組織對新生兒出生后的首次評估上提出的:將哭聲,皮膚顏色和肌張力相結(jié)合是最好的預(yù)測臍帶異常pH值(相關(guān)系數(shù)為0.71,R=0.38)[9-10]的觀點(diǎn)上提出的,因?yàn)镻H值是我們判斷新生兒窒息與否的金標(biāo)準(zhǔn)。而且臨床中也發(fā)現(xiàn)在對哭聲、肌張力、皮膚顏色的判斷上直接、簡單、準(zhǔn)確度高,為“一線人員”的快速評估準(zhǔn)確提供了保障。再則對呼吸道的清理上研究組要求應(yīng)根據(jù)新生兒出生時的狀況選擇適宜的方式,因?yàn)楦鶕?jù)世衛(wèi)組織在基本復(fù)蘇指南中的建議:只有在新生兒進(jìn)行初步復(fù)蘇時可以采用負(fù)壓吸引吸痰,但是也并非常規(guī),因?yàn)橛薪徊嫖廴镜娘L(fēng)險[11-13]。而且負(fù)壓吸引如果負(fù)壓大小、插入深度、持續(xù)時間把握不好,就會引起呼吸暫停,上呼吸道損傷,心動過緩,并建立呼吸延遲。特別是在新生兒未建立呼吸前危險更大,因此我們要根據(jù)情況采用適宜的操作已達(dá)到最佳效果。在對新生兒執(zhí)行觸覺刺激上,正常情況下,因?yàn)槭艿綁毫囟雀淖円约巴饨绲拇碳?,出生為會在出生后幾秒鐘?nèi)迅速建立呼吸,然后啼哭。只有新生兒在原發(fā)性呼吸暫停呼階段,采取輕彈足底或快速有力的摩擦背部20s即可[14]。但是避免采用拍打背部,拳擊腳底等對新生兒有傷害的操作。特別是當(dāng)那些處于繼發(fā)性呼吸暫停的新生兒,除非盡快建立輔助通氣,否則會造成新生兒死亡。因此,輔助呼吸的及時應(yīng)用是復(fù)蘇環(huán)節(jié)成功與否的關(guān)鍵。我們知道,5%~10%的嬰兒新生兒出生時,需要清理呼吸道或觸覺刺激[15],3%~6%的需要初步復(fù)蘇和輔助通氣[16]。只有小于2%的新生兒需要胸外按壓,氣管插管,或藥物。也就是說,大多數(shù)輕中度窒息的新生兒通過短期供氧、輔助呼吸處理恢復(fù)呼吸,而不需要胸部按壓和藥物[17]。而且,研究組也沒有將胸外按壓作為助產(chǎn)士掌握的內(nèi)容,是因?yàn)榘凑帐佬l(wèi)組織指導(dǎo)中,除非新生兒有持續(xù)性心動過緩,才執(zhí)行胸外按壓[18],而且有研究表明,即使是熟練的助產(chǎn)人員也不能準(zhǔn)確的評估心率/新生兒的脈搏,只有那些在較小的壓力環(huán)境下熟練的醫(yī)生可能會準(zhǔn)確評估心率,并作出正確的決定,因此,新生兒若需要胸外按壓往往是進(jìn)入的重癥監(jiān)護(hù)室后才執(zhí)行的復(fù)蘇手段。因此,在新生兒復(fù)蘇的最初階段還是要重視對新生兒有效通氣的建立。雖然方案中的基本復(fù)蘇不能處理所有的新生兒窒息,但是對于大多數(shù)的窒息兒來說,他仍然是非常有效的,且作為一項(xiàng)低成本簡單有效的方案,可以解決絕大多數(shù)新生兒的窒息。

    表1 兩組新生兒窒息1、5minApgar評分[4]兩組比較

    我院重新修訂的新生兒護(hù)理方案,實(shí)現(xiàn)了對出生新生兒即刻護(hù)理這一薄弱環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范。制定的基本復(fù)蘇步驟精簡單有效、成本低廉更容易被一線人員接受,提高了助產(chǎn)士積極復(fù)蘇的主動性,而將基本復(fù)蘇與常規(guī)護(hù)理的一體化,實(shí)現(xiàn)了對出生新生兒即刻護(hù)理的無縫隙管理,擴(kuò)大了復(fù)蘇的臨床覆蓋面,鍛煉了技術(shù),為意外狀況下的復(fù)蘇提高保障,最終達(dá)到有效降低新生兒窒息發(fā)生和嚴(yán)重程度的目的。

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    R722.12

    B

    1671-8194(2013)22-0234-02

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