早產(chǎn)胎膜早破61例臨床分析

張尊梅

（江蘇鹽城響水縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 響水 224600）

早產(chǎn)胎膜早破61例臨床分析

張尊梅

（江蘇鹽城響水縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 響水 224600）

目的 探討早產(chǎn)胎膜早破不同孕周對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法 將61例早產(chǎn)胎膜早破孕婦分為二組，28～33+6周及34～36+6周二組，比較二組分娩方式及對(duì)母兒影響。結(jié)果 二組剖宮產(chǎn)率及手術(shù)助產(chǎn)率無明顯差異，孕28～33+6周組新生兒患病率52.38%，34～36+6周組新生兒患病率18.18%，4例新生兒死亡均在發(fā)生在孕28～33+6周，孕28～33+6周組新生兒發(fā)病率及病死率均明顯高于孕34-36+6周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)＜34周早產(chǎn)胎膜早破應(yīng)采取干預(yù)措施，延長孕周，改善圍生兒預(yù)后。

早產(chǎn)；胎膜早破；圍生兒

早產(chǎn)一直是圍生兒發(fā)病和死亡的主要原因，而胎膜早破又是導(dǎo)致早產(chǎn)最常見的原因[1]，占早產(chǎn)的30%～40%，早產(chǎn)胎膜早破可導(dǎo)致宮內(nèi)感染、胎窘、臍帶脫垂及胎肺發(fā)育不良引起的新生兒呼吸窘迫綜合癥等并發(fā)癥，使圍產(chǎn)兒病死率及發(fā)病率明顯升高，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)引起產(chǎn)科工作者的高度重視?，F(xiàn)對(duì)我院2012年3月至2013年4月收治的61例早產(chǎn)胎膜早破作回顧性分析，以期加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，努力降低其發(fā)病率，減少對(duì)母兒危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年3月至2013年4月收治產(chǎn)婦2359例，早產(chǎn)180例，其中胎膜早破61例，單胎57例，雙胎4例，初產(chǎn)婦53例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，孕產(chǎn)次1～4次，孕28～33+6周20例，孕34～36+6周41例，年齡在19～39歲，平均28.5歲。

1.2 診斷

早產(chǎn)胎膜早破是指孕28周～不足37周之間胎膜在臨產(chǎn)前自然發(fā)生破裂，孕婦常主訴無明顯誘因突然出現(xiàn)有較多的液體自陰道流出，有時(shí)可混有胎脂及胎糞，肛診或者陰道檢查上推胎先露部，可見陰道流液量明顯增多，用窺陰器檢查見羊水從宮頸口流出或后穹窿有較多的積液，不難作出診斷。但有的孕婦僅有少量液體自陰道間斷流出，應(yīng)考慮可能是高位破膜，但是需與陰道炎相鑒別，此時(shí)可行陰道酸堿度測定、陰道液涂片及B超等綜合作出診斷[2]。

1.3 方法

將早產(chǎn)胎膜早破分為28周～33+6周及34周～36+6周二組，二組孕婦的年齡及孕產(chǎn)次無明顯差異，分析不同孕周的分娩方式及對(duì)母兒的危害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早產(chǎn)胎膜早破的原因[3]

①下生殖道病原微生物上行性感染是導(dǎo)致早產(chǎn)胎膜早破的主要原因，如滴蟲、霉菌、支原體、衣原體、淋球菌感染等；②胎先露高?。喝缃?jīng)產(chǎn)婦、頭盆不稱、胎方位異常、胎先露不能銜接、胎膜受壓不均；③羊膜腔壓力過高如羊水過多、雙胎，其他有宮頸內(nèi)口松弛、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝及營養(yǎng)不良等。

2.2 早產(chǎn)胎膜早破的分娩方式

經(jīng)陰道分娩49例，其中自然分娩47例，手術(shù)助產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)12例，手術(shù)指證以胎窘最常見，其次是臀位、雙胎、妊娠期高血壓等。二組剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)率分別為20.0%及19.51%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），二組手術(shù)助產(chǎn)率分別為25.0%及21.95%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 早產(chǎn)胎膜早破不同孕周的分娩方式

2.3 早產(chǎn)胎膜早破對(duì)母胎的影響[4]

61例孕婦共分娩65名新生兒，28～33+6周20例共分娩21例新生兒，34～36+6周41例共分娩44名新生兒，出生時(shí)新生兒體質(zhì)量在950～3250g，重度窒息7例，輕度窒息4例，死亡4例，孕周均＜34周，1例為前置胎盤孕33周產(chǎn)前出血伴胎窘急診入院行剖宮產(chǎn)，新生兒重度窒息死亡，1例為經(jīng)產(chǎn)婦臀位孕29+5周行臀牽引術(shù)，重度窒息死亡，2例為雙胎并發(fā)重度子癇孕33+2周本人及家屬堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)，出生時(shí)體質(zhì)量分別為1000g及1250g。孕34～36+6周無1例新生兒死亡，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），新生兒發(fā)病率在孕28～33+6周為52.38%，孕34～36+6周為18.18%，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同孕周早產(chǎn)組產(chǎn)婦的產(chǎn)褥病率無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 早產(chǎn)胎膜早破不同孕周對(duì)母兒影響

3 討 論

3.1 本組資料顯示下生殖道感染、胎先露高浮、羊水過多、雙胎、妊娠期高血壓、宮頸內(nèi)口松弛等是早產(chǎn)胎膜早破的主要原因，且往往是多因素作用的結(jié)果，因此應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，定期的產(chǎn)前檢查，注意下生殖道、泌尿道感染的篩查，對(duì)于有妊娠合并感染的孕婦要及時(shí)治療，消除孕婦及家屬孕期不能隨便用藥的錯(cuò)誤觀念，及時(shí)糾正異常胎位，積極治療妊娠合并癥及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，孕晚期禁性生活，避免重體力勞動(dòng)及腹部外傷，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素C，β-胡蘿卜素及微量元素，可有效預(yù)防早產(chǎn)胎膜早破[5]。

3.2 因早產(chǎn)胎膜早破對(duì)母兒危害極大[6]，胎膜早破時(shí)的孕周與產(chǎn)科處理方式及母兒預(yù)后密切相關(guān)，本資料不同孕周組早產(chǎn)兒并發(fā)癥及病死率有明顯差異，4例早產(chǎn)兒死亡均死于34周前，其中新生兒呼吸窘迫綜合癥及重度窒息后并發(fā)肺炎是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因，故對(duì)于＜34周孕婦而言期待治療是改善早產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵，凡確診為早產(chǎn)胎膜早破孕婦均應(yīng)住院治療，住院后囑患者絕對(duì)臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，予以碘伏消毒外陰，一日二次，無特殊情況不必作肛查及陰道檢查，以減少感染機(jī)會(huì)，破膜＞12h要預(yù)防性給與抗生素預(yù)防感染，孕28～33+6周患者應(yīng)以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療，起效在用藥后24h～7d，臨床實(shí)踐證明，若用藥不足24h仍能一定程度減少或減輕新生兒呼吸窘迫綜合癥、腦室內(nèi)出血的發(fā)生，因此臨床工作中遇到即使在幾小時(shí)內(nèi)可能臨產(chǎn)的＜34周的孕婦我們?nèi)杂枰蕴瞧べ|(zhì)激素應(yīng)用。必要時(shí)抑制宮縮，能有效的延長孕周[7]，提高早產(chǎn)兒生存能力，降低母嬰感染，但在期待治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測孕婦及胎兒情況，包括生命體征的監(jiān)測尤其是孕婦體溫及脈搏的監(jiān)測，觀察孕婦羊水流出的性狀，胎心的監(jiān)測，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)孕婦體溫升高、脈搏增快及流出的羊水有異味等感染跡象或是羊水污染、胎心有變化即胎兒宮內(nèi)窘迫征象應(yīng)立即終止妊娠，孕婦有妊娠并發(fā)癥及合并癥者不宜過度延長孕周。

3.3 關(guān)于早產(chǎn)胎膜早破的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式[8]：分娩時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和患者及家屬的意愿，當(dāng)發(fā)生早產(chǎn)胎膜早破時(shí)孕28～33+6周周胎膜早破者，除出現(xiàn)臨床感染征象外，期待治療能夠明顯改善妊娠結(jié)局。孕34周后胎兒已基本發(fā)育成熟，不強(qiáng)調(diào)使用促胎肺成熟治療及抑制宮縮等治療，應(yīng)以降低母嬰感染為主，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)予以縮宮素引產(chǎn)及抗生素預(yù)防感染，這需要醫(yī)師與患者及家屬充分的溝通，做到知情同意，分娩方式的選擇，原則上考慮母親及胎兒兩方面的因素，選擇對(duì)母兒損傷最小的分娩方式。本組資料顯示二組剖宮產(chǎn)率及手術(shù)產(chǎn)率無明顯差異，早產(chǎn)胎膜早破孕周越小對(duì)胎兒越不利，胎兒體質(zhì)量越輕，各器官發(fā)育越不成熟，對(duì)宮縮的耐受力越差，越易發(fā)生宮內(nèi)缺氧、顱內(nèi)出血及腦室內(nèi)出血，特別是ICP及臀位足先露，經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，在分娩過程中可能發(fā)生死胎、死產(chǎn)甚至新生兒死亡，可酌情考慮，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，這樣對(duì)降低新生兒患病率及病死率有積極作用，但是更大量的臨床資料表明剖宮產(chǎn)并不能降低早產(chǎn)兒病死率及減少許多并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)剖宮產(chǎn)對(duì)于母體而言存在術(shù)中麻醉意外、術(shù)中損傷臨近臟器、術(shù)中術(shù)后出血、盆腔粘連、切口感染、晚期產(chǎn)后大出血、術(shù)后再次妊娠需嚴(yán)格避孕二年且再次妊娠后有子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。因此除有絕對(duì)的剖宮產(chǎn)指征外，在不存在威脅母親生命安全的合并癥及并發(fā)癥且孕周＜34周特別是＜32周，不應(yīng)以胎兒因素選擇剖宮產(chǎn)，應(yīng)以陰道分娩為主，孕周＞34周胎兒成熟度及并發(fā)癥基本與足月兒相似，分娩方式可依足月妊娠選擇原則，但因此時(shí)胎兒體質(zhì)量偏輕，發(fā)生頭盆不稱及難產(chǎn)的機(jī)會(huì)要相對(duì)小得多，仍應(yīng)以經(jīng)陰道分娩為主。故早產(chǎn)胎膜早破孕婦終止妊娠前應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通，綜合考慮各種臨床因素，根據(jù)孕周、破膜時(shí)間、胎方位、胎兒數(shù)、胎兒體質(zhì)量、胎心監(jiān)護(hù)及家屬對(duì)胎兒期盼程度等情況進(jìn)行合理判斷，做出正確選擇。對(duì)早產(chǎn)頭位妊娠的孕婦來說原則上以經(jīng)陰道分娩為主，對(duì)臀位及橫位等胎位異常的原則上選擇剖宮產(chǎn)為安全，但還應(yīng)在充分評(píng)估早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施，對(duì)于孕周＜32周，低體質(zhì)量、出生后存活率低應(yīng)考慮手術(shù)對(duì)孕婦所帶來的損傷及新生兒死亡、遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥、高額的經(jīng)濟(jì)付出給家庭帶來的負(fù)擔(dān)等情況做出恰當(dāng)選擇，對(duì)有嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥等危及母兒生命安全時(shí)當(dāng)機(jī)立斷選擇剖宮產(chǎn)。陰道分娩者產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測胎心，慎用可能影響新生兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑，第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生顱內(nèi)出血等，早產(chǎn)兒出生后先做血培養(yǎng)，可預(yù)防性使用抗生素和維生素K13d，然后根據(jù)病情及血培養(yǎng)結(jié)果決定進(jìn)一步治療?？傊绠a(chǎn)胎膜早破孕婦的分娩方式的選擇應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)母體因素方面的考慮。

總之，對(duì)于早產(chǎn)胎膜早破患者，尤其＜34周給與抗生素預(yù)防感染，同時(shí)結(jié)合促胎肺成熟及抑制宮縮等治療，在期待治療期間，密切觀察母胎情況，選擇最佳時(shí)機(jī)、最佳的分娩方式、以最小的損傷終止妊娠，分娩前請(qǐng)新生兒科醫(yī)師會(huì)診，做好新生兒的搶救準(zhǔn)備工作，分娩時(shí)新生兒科醫(yī)師親臨現(xiàn)場搶救，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師合作，新生兒搶救成功率非常高，這樣可最大限度減少新生兒并發(fā)癥，改善圍生兒預(yù)后。

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1671-8194（2013）22-0088-03