處方點(diǎn)評(píng)的成效分析

蔡育紅 譚潔英

（廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529100）

處方點(diǎn)評(píng)的成效分析

蔡育紅 譚潔英

（廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529100）

目的 了解實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)對(duì)門(mén)診處方質(zhì)量的影響，并進(jìn)行成效分析。方法 抽取2007年三、四季（處方點(diǎn)評(píng)前）3000張門(mén)診處方，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性定量評(píng)價(jià)，其結(jié)果與2011年三、四季（處方點(diǎn)評(píng)后）同期同量點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)比分析。結(jié)果 實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)前后，不合格處方率分別為23.10%、1.87%（P＜0.01）。結(jié)論 處方點(diǎn)評(píng)大大降低了門(mén)診處方的不合格率，臨床合理用藥整體水平明顯提高，這有賴于政策的出臺(tái)以及醫(yī)院、科室和個(gè)人的共同努力。

處方點(diǎn)評(píng)；對(duì)比分析；合理用藥

近年來(lái)，越來(lái)越多的藥療事故和因不合理用藥造成的安全隱患呈不斷上升的趨勢(shì)[1]。處方點(diǎn)評(píng)，作為對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的一種方法，已得到了許多醫(yī)院的認(rèn)可，也收到了良好的效果[2]。我院于2008年起根據(jù)《處方管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的要求，成立了由副高以上職稱的醫(yī)師和藥師組成的處方點(diǎn)評(píng)小組，對(duì)全院門(mén)診處方進(jìn)行定期抽查點(diǎn)評(píng)。2010年在原處方點(diǎn)評(píng)模式基礎(chǔ)上，依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），開(kāi)展更系統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)工作，醫(yī)院同時(shí)采取一系列獎(jiǎng)罰措施，門(mén)診處方不合格率明顯下降，臨床合理用藥整體水平顯著提高，醫(yī)療質(zhì)量得到了有效保障。

1 資料與方法

1.1 資料

門(mén)診處方來(lái)源于我院2007年三、四季（處方點(diǎn)評(píng)前），按現(xiàn)行處方點(diǎn)評(píng)模式，每月隨機(jī)抽取500張，共3000張，處方履蓋全院各醫(yī)師，具普遍性（麻醉處方、中藥處方不在本次調(diào)查范圍內(nèi)）。另選取2011年三、四季（處方點(diǎn)評(píng)三年半后）同期同量點(diǎn)評(píng)結(jié)果（3000張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)結(jié)果）。

1.2 方法

1.2.1 分析方法：由點(diǎn)評(píng)組負(fù)責(zé)審查，根據(jù)《規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定和相關(guān)指標(biāo)對(duì)點(diǎn)評(píng)前的3000張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算總的不合格處方比例，各種類型的不合格處方所占的百分比及其構(gòu)成比。另把2011年三、四季（處方點(diǎn)評(píng)后）的同期同量點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行同步歸納匯總，通過(guò)列表方式把點(diǎn)評(píng)前后結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)前后的不合理處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果（表1）

由表1可見(jiàn)，處方點(diǎn)評(píng)前3000張?zhí)幏街?，不合理處?93張，總不合格率23.10%，而處方點(diǎn)評(píng)后3000張?zhí)幏街?，不合理處?6張，總不合格率為1.87%，兩個(gè)結(jié)果差異有極顯著性（P＜0.01）。不合理處方占所查處方比例順序?yàn)椋翰灰?guī)范處方＞不適宜處方＞超常處方。

表1 處方點(diǎn)評(píng)前后不合理處方統(tǒng)計(jì)表

表2 處方點(diǎn)評(píng)前后的不合理處方分類及構(gòu)成比

2.2 處方點(diǎn)評(píng)前后的不合理處方分類及構(gòu)成比結(jié)果（表2）

由表2可見(jiàn)，處方點(diǎn)評(píng)后分類指標(biāo)1-1、1-2、1-3、1-4，在所查處方中為零，其他分類的不及格處方數(shù)對(duì)比點(diǎn)評(píng)前均有不同程度大幅下降，而且不適宜處方構(gòu)成比減少，超常處方在所查處方中找不到。

3 討 論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 藥品用量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

如“頭孢羥氨芐片1.0”，藥品用量沒(méi)有標(biāo)上單位，因?yàn)轭^孢羥氨芐片規(guī)格為0.5g/片，藥師調(diào)配時(shí)不知是一次服“1g”（2粒），還是一次服“1?！保自斐刹铄e(cuò)。

3.1.2 單張?zhí)幏匠^(guò)五種藥品

許多醫(yī)師不清楚輸液也算是一件藥品，故開(kāi)具處方連輸液在內(nèi)超5種藥品的比例較大。如某處方診斷為“肺炎”，開(kāi)具藥品為0.9%氯化鈉注射液500mL+頭孢曲松2g、5%葡萄糖注射液500mL+炎琥寧240mg、靜脈滴注，qd，另開(kāi)具口服藥阿奇霉素腸溶片、鎮(zhèn)咳寧膠囊、化痰片。此處方為7種藥品。

3.1.3 不合理使用抗菌藥

臨床醫(yī)師常常憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)具抗菌藥物。如某處方診斷為“急性扁桃體炎”，開(kāi)具藥品為葡萄糖氯化鈉100mL+頭孢他啶1g、靜脈滴注、qd。急性扁桃體炎的致病菌主要是溶血性鏈球菌，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，青霉素為首選。對(duì)于溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素和青霉素G。又如某處方診斷為“結(jié)膜炎”，開(kāi)具藥品為復(fù)方頭孢克洛膠囊、地塞米松磷酸鈉滴眼液。復(fù)方頭孢克洛膠囊的組份為頭孢克洛和溴己新，主用于呼吸道感染有黏稠液不易咳出患者，用在“結(jié)膜炎”治療顯然不適合。

3.1.4 適應(yīng)證不適宜

對(duì)于多病種患者，醫(yī)師往往只寫(xiě)其中一個(gè)診斷，致使處方常有診斷與用藥不符的現(xiàn)象。如“高血壓”患者，開(kāi)具阿卡波糖片、奧美拉唑腸溶片、別嘌醇片；對(duì)于“陰道炎”患者，開(kāi)具巖鹿乳康膠囊、科洛曲片；“支氣管”患者，開(kāi)具復(fù)方血栓通膠囊、舒必利片等。

3.1.5 遴選藥品不適宜

某診斷為“胃炎”處方，開(kāi)具尼美舒利片，本品為非甾體抗炎藥，能引發(fā)胃潰瘍或胃腸出血，故不宜用于腸胃不適者。而對(duì)于頭痛患者，開(kāi)具科洛曲片止痛?？坡迩瑸閺?fù)方制劑，每片含有科博肽、鹽酸曲馬多、布洛芬，主用于晚期癌癥或術(shù)后疼痛，對(duì)血管擴(kuò)張性頭痛效果不顯著。

3.1.6 用法用量不適宜

個(gè)別醫(yī)師對(duì)于每種藥品用法用量不清晰，常規(guī)一天三次開(kāi)藥。如阿奇霉素腸溶片半衰期較長(zhǎng)，血漿消除半衰期接近組織消除半衰期，為2～4d，故全天藥量單次頓服即可。而對(duì)于緩釋制劑，通常一天一次或一天兩次服用即可，且不能掰開(kāi)吃，但臨床醫(yī)師常有一次服半粒的處方。

3.1.7 聯(lián)合用藥不適宜

部分醫(yī)師對(duì)藥品作用機(jī)理、藥動(dòng)力學(xué)、副作用等藥學(xué)知識(shí)掌握不夠全面，致使處方聯(lián)合用藥有可能產(chǎn)生相互作用。如地西泮與異丙嗪合用，兩者的中樞抑制作用相加，有可能導(dǎo)致明顯的中樞抑制。對(duì)于“高血壓”患者，利尿藥吲達(dá)帕胺與胺碘酮合用時(shí)由于血鉀過(guò)低易致心律失常，而與鈣劑合用，尿中排鈣減少，可導(dǎo)致高血鈣的危險(xiǎn)。

3.1.8 重復(fù)用藥

一些醫(yī)師對(duì)復(fù)方制劑成分不了解，導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如“支氣管炎”患者，開(kāi)具藥品有復(fù)方甲氧那明膠囊、茶堿緩釋片、咳特靈膠囊，復(fù)方甲氧那明膠囊含有鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶堿、馬來(lái)酸氯苯那敏，不宜與其他鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)用。此外，泰諾、維C銀翹、必理痛、百服寧等主成分均為對(duì)乙酰氨基酚，聯(lián)用會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 處方點(diǎn)評(píng)成效分析

實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)前，由于電子處方未能普及，一些年長(zhǎng)醫(yī)師仍習(xí)慣用手寫(xiě)處方，致使處方缺陷嚴(yán)重。如前記漏寫(xiě)年齡、性別、診斷，正文中藥品規(guī)格、劑型寫(xiě)錯(cuò)或漏寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)等。此外，單張?zhí)幏匠?種藥品出現(xiàn)頻率最高。為貪方便用商品名開(kāi)處方的較多，抗菌藥物濫用較嚴(yán)重。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后，我院根據(jù)《規(guī)范》要求對(duì)醫(yī)師工作站進(jìn)行升級(jí)改造，并全面推行電子處方的使用，凡輸入有缺項(xiàng)的處方均不能生成發(fā)送，如超5種藥品的處方以及中藥、西藥同時(shí)開(kāi)具的處方生成時(shí)有提示，抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理使用，超權(quán)限用藥有警示，所有藥品名稱均用規(guī)范化藥名輸入。點(diǎn)評(píng)小組堅(jiān)持每月點(diǎn)評(píng)，每季匯總，所有點(diǎn)評(píng)結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)實(shí)名制公示，通過(guò)分析實(shí)際病例的用藥誤區(qū)，提供用藥經(jīng)驗(yàn)，使本人及他人均得到一個(gè)學(xué)習(xí)和提升的機(jī)會(huì)。實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，制定一系列獎(jiǎng)罰科室和個(gè)人措施，對(duì)不適宜處方和超常處方處罰力度較大，第三次有超常處方出現(xiàn)的醫(yī)師注銷處方權(quán)。通過(guò)全院上、下的共同努力，處方質(zhì)量有了明顯改善，臨床合理用藥水平顯著提高。本次調(diào)查分析結(jié)果表明：醫(yī)院建立的處方點(diǎn)評(píng)工作模式是卓有成效的，而且在我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)有條件下是可行的[1]。結(jié)合我院實(shí)際，分析取得成效原因，總結(jié)如下：

3.2.1 政策的扶持：《辦法》、《規(guī)范》的相繼出臺(tái)，令醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師審核處方有法可依、有章可循，可作為醫(yī)師用藥、藥師點(diǎn)評(píng)的有力依據(jù)。

3.2.2 醫(yī)院的重視：正是由于我院管理層高度重視，堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并相應(yīng)采取一系列措施，加上科室、個(gè)人的積極配合，處方質(zhì)量得以明顯提高。

3.2.3 臨床藥師能力的培養(yǎng)：為提高臨床藥師水平，我院每年委派臨床藥師到有豐富臨床藥學(xué)經(jīng)驗(yàn)的省級(jí)綜合醫(yī)院掛鉤進(jìn)修學(xué)習(xí)，工作能力大大提高。

3.2.4 加強(qiáng)溝通：藥師在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中，對(duì)于問(wèn)題處方，比較注重溝通方式，與醫(yī)師保持一個(gè)平等的、互相學(xué)習(xí)的心態(tài)，醫(yī)師才更易于接受。特別是實(shí)名制點(diǎn)評(píng)，通常質(zhì)控科把點(diǎn)評(píng)結(jié)果首先做好反饋工作，聽(tīng)取醫(yī)師用藥理由，雙方確認(rèn)不合理才予公示，令醫(yī)師心服口服，也收到良好效率。

3.2.5 定期全員培訓(xùn)和考核：醫(yī)院定期開(kāi)展一系列繼續(xù)教育學(xué)術(shù)活動(dòng)，令醫(yī)師、藥師專業(yè)水平能與時(shí)俱進(jìn)，努力提高整體臨床合理用藥水平。

3.3 持續(xù)改進(jìn)措施的落實(shí)

我院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)3年半后，門(mén)診處方質(zhì)量有了很大的提高，但仍存在不少問(wèn)題，還有較大改善空間，此過(guò)程任重而道遠(yuǎn)。只有通過(guò)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，制定合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施，并由相關(guān)部門(mén)和科室落實(shí)和改進(jìn)，醫(yī)師、藥師不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高本職水平（醫(yī)師用藥水平、藥師審方水平），才能達(dá)到處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障患者用藥安全有效[3]。

[1] 吳曉玲,謝奕丹.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)模式的研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29 (1):1-4.

[2] 晏遠(yuǎn)智,馬雅妮.我院13000張門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)與用藥合理性分析[J].中國(guó)藥業(yè),2012,21(7):29-30.

[3] 朱紅燕,朱春麗,賈巍.處方點(diǎn)評(píng)對(duì)持續(xù)改進(jìn)處方質(zhì)量的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(4):544-546.

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1671-8194（2013）28-0190-03