妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析

楊紅梅 張秋星

（大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037006）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析

楊紅梅 張秋星

（大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037006）

目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)、孕婦肝功能變化及母兒結(jié)局。方法 回顧性分析我院2002年1月至2012年12月收治的ICP孕婦98例。結(jié)果 ICP組TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST值升高，與對(duì)照組相比差異顯著。ICP組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息均高于對(duì)照組。結(jié)論 ICP是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它可導(dǎo)致孕婦肝功能異常、胎兒窘迫，增加產(chǎn)后出血量和增加難產(chǎn)率。

妊娠期；肝內(nèi)膽汁淤積癥；分析

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期特有并發(fā)癥，常發(fā)生于妊娠中、晚期，臨床上皮膚瘙癢，生化上以肝內(nèi)膽汁淤積的血液學(xué)指標(biāo)異常，病程上以臨床表現(xiàn)及生化異常在產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常為特征。其主要危害是引起早產(chǎn)、羊水胎糞污染和產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫，增加圍產(chǎn)兒病死率，妊娠期婦女因皮膚瘙癢使生活質(zhì)量下降、肝功能異常致產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血等，已引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者的高度重視。本文對(duì)2002年1月至2012年12月我院收治的98例ICP孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組母體血清生化指標(biāo)的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2002年1月至2012年12月我院收治的ICP孕婦98例?；颊吣挲g23-45歲，平均（25.0±3.35）歲，孕周25～41周，平均31周，其中初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。排除糖尿病、重度子癇前期、肝膽系統(tǒng)疾病，孕期有皮膚瘙癢或其他皮膚病者。隨機(jī)抽取同期住院分娩的200例正常孕婦作為對(duì)照組，兩組年齡、產(chǎn)次、經(jīng)產(chǎn)史、體重指數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。①在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；②肝功能異常，主要是門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的輕度升高，大約達(dá)60～100U，超過(guò)200U以上者較少；③可伴有輕度黃疸，血清膽紅素在1.1～5mg/dL；④患者一般情況良好，無(wú)明顯嘔吐、食欲不振、虛弱及其他疾病癥狀；⑤一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能亦能迅速恢復(fù)正常，黃疸亦自行消退。

1.3 方法

比較兩組患者血液生化指標(biāo)的變化，包括血清總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、AST、ALT等指標(biāo)變化。采用日本島津CL-7200型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，同時(shí)分析兩組孕婦妊娠結(jié)局及圍生兒預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 與對(duì)照組比較

ICP組CG、TBIL、DBIL、ALT、AST值均高于對(duì)照組，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。見表1。

2.2 ICP組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率均高于對(duì)照組，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率的比較

2.3 與對(duì)照組相比，ICP組圍生兒早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息均高于對(duì)照組，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，見表3。

表3 兩組圍生兒預(yù)后比較

3 討 論

ICP是妊娠中晚期特有的一種疾病，其早產(chǎn)率及圍生兒病死率均較高[1]。ICP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，臨床流行病學(xué)調(diào)查ICP發(fā)生具有明顯的地理性，南美的智利、玻利維亞是全球高發(fā)地區(qū)，分別達(dá)6.5%～15.6%、9.2%[2]。我國(guó)長(zhǎng)江流域包括四川、重慶、湖北等為ICP高發(fā)區(qū)。ICP可能與雌激素有關(guān)。ICP患者雌激素水平過(guò)高且對(duì)代謝產(chǎn)物過(guò)度敏感和反應(yīng)異常，雌激素通過(guò)減少肝竇狀隙對(duì)膽汁酸鹽的攝入，削弱腺苷酸環(huán)化酶（cAMP）活性，減少膽汁酸鹽的分泌，增加毛細(xì)膽管的通透性等，或通過(guò)載體競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積[3]。

ICP孕婦肝細(xì)胞對(duì)膽汁攝入、合成及分泌發(fā)生障礙，致使肝內(nèi)膽汁淤積，但機(jī)理尚不清楚。有研究表明，肝細(xì)胞成分和結(jié)構(gòu)不正常是膽汁淤積的主要原因。ICP患者肝細(xì)胞膜的液態(tài)流動(dòng)性降低，膜上Na+-K+-ATP酶的功能障礙[4]，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，如轉(zhuǎn)硫基作用有限，紅細(xì)胞內(nèi)半胱氨酸、谷胱甘肽與?；撬岷铣蓽p少。而血清ALT升高主要由于肝細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，故ALT升高是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。大多數(shù)ICP患者的ALT和AST均有輕度至中度升高，為正常水平的2～10倍。膽紅素升高主要是其排泄障礙所致。

目前文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為ICP患者高濃度膽酸鹽沉積于胎盤絨毛板，造成絨毛間隙狹窄，使胎盤絨毛靜脈痙攣，致胎盤血液灌注不足，高膽汁酸血癥和高膽汁酸羊水刺激胎盤及臍血管收縮，可致胎盤功能下降。當(dāng)缺氧狀態(tài)加劇時(shí)，肛門括約肌松弛，胎糞排出污染羊水即發(fā)生新生兒窒息。若妊娠后期合并較頻繁地宮縮，則可能導(dǎo)致胎兒急性缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，經(jīng)陰道分娩時(shí)子宮收縮更強(qiáng)，更可能加重胎兒宮內(nèi)缺氧，故ICP孕婦往往選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。本文提示ICP組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率均高于對(duì)照組。由于ICP患者腸道中膽汁酸減少，脂肪吸收不良，導(dǎo)致脂溶性維生素吸收障礙，尤其維生素K吸收障礙，使某些凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血增多。本組ICP病例產(chǎn)后出血率明顯高于對(duì)照組。

ICP引起新生兒不良結(jié)局中，早產(chǎn)發(fā)病率最高，自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生與下列因素有關(guān)。高水平的膽汁酸刺激前列腺素釋放誘發(fā)早產(chǎn)。膽汁酸還可刺激子宮平滑肌細(xì)胞催產(chǎn)素受體，提高其表達(dá)和敏感性，從而使子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性增加。此外ICP孕婦胎盤臍帶對(duì)一氧化碳合成減少，使子宮平滑肌敏感性增加有關(guān)。高濃度的膽汁酸有濃度依賴性血管收縮作用，可使胎盤絨毛表面血管痙攣，絨毛血管阻力增加，在胎盤絨毛膜板水平的氧合血流量驟然減少，致胎兒血流灌注及氧交換急劇下降，血液流變學(xué)異常等也可造成胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)等不良后果。

我們分析認(rèn)為，ICP的病因與多因素有關(guān)，加強(qiáng)孕期保健，認(rèn)真詢問(wèn)病史，對(duì)ICP做到早期診斷、早期治療，適時(shí)合理終止妊娠是降低圍產(chǎn)兒病死率和產(chǎn)科并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] He J,Chen L,Liang C.Clinical analysis of fetal death cases in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2011,46(5):333-337.

[2] 張光玗,熊慶.產(chǎn)科急癥[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2006:152.

[3] 孫紅兵,梅劼,岳軍,等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒監(jiān)護(hù)與圍生兒預(yù)后關(guān)系分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(7):427.

[4] Ryes H,Simon FR.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen-related disease[J].Semin Liver Dis,1993,13(3):289-301.

R714.25

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1671-8194（2013）28-0081-02