經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年椎體骨質(zhì)疏松性骨折

趙智君 陳益果* 鄧玉海 黃 平 陳 浩 華晨曦 徐西東

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨一科，重慶 401120）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年椎體骨質(zhì)疏松性骨折

趙智君 陳益果* 鄧玉海 黃 平 陳 浩 華晨曦 徐西東

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨一科，重慶 401120）

目的 探討目前臨床治療老年椎體骨質(zhì)疏松性骨折的有效治療方法。方法 23例老年患者，局部皮膚軟組織侵潤麻醉后，C形臂X線透視下通過單側(cè)椎弓根向椎體穿刺并注入骨水泥，恢復(fù)傷椎高度，穩(wěn)定椎體，并對術(shù)后患者疼痛癥狀緩解程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 除6例患者在術(shù)后3d下床活動外，所有患者均在術(shù)后次日早期下床活動，術(shù)后疼痛均明顯緩解或消失，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)有胸腰背疼痛加劇及遲發(fā)性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。結(jié)論 經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年椎體骨質(zhì)疏松性骨折療效肯定，提高了老年患者的生存質(zhì)量，減少臥床并發(fā)癥。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松癥；骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是1987年在法國由介入放射學(xué)家Herve Deramond及其合作小組首先運(yùn)用于治療疼痛性椎體血管瘤，通過向病變椎體注射骨水泥（PMMA）使得該患者疼痛完全緩解[1]。這是一種簡單的、微創(chuàng)的手術(shù)操作，該手術(shù)為那些承受著由于骨質(zhì)疏松癥或腫瘤而導(dǎo)致的脊椎骨折和疼痛的患者提供了一種有效的治療方法。我院自2010年1月至2012年1月應(yīng)用椎體成形術(shù)，治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折23例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男8例，女15例；年齡65～80歲，病程1d～3個(gè)月，均為胸腰部脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，影像學(xué)檢查椎管無狹窄，椎體后壁及椎弓根無破壞，且術(shù)前均無脊髓和神限受損癥狀。

1.2 手術(shù)方法

采用國產(chǎn)康輝公司提供的微創(chuàng)器械套、局部麻醉、俯臥位，單側(cè)椎弓根人路。C臂透視下確認(rèn)傷椎，選定進(jìn)針點(diǎn)（左側(cè)椎弓根外上緣10點(diǎn)鐘位，右側(cè)2點(diǎn)鐘位）后進(jìn)針刺入椎弓根，穿刺過程中C臂全程監(jiān)視，當(dāng)C臂正位顯示針尖達(dá)椎弓根圓心中線時(shí)，此時(shí)側(cè)位顯示針尖進(jìn)入椎體后緣，當(dāng)C臂正位顯示針尖到達(dá)椎弓根影內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位顯示針尖進(jìn)入椎體前1/4并到達(dá)局部骨質(zhì)缺損區(qū)，完成穿刺后即可退出穿刺針，建立工作通道。將調(diào)配好的骨水泥通過漏斗倒入螺旋推進(jìn)器，選擇推桿，排空螺旋推進(jìn)器內(nèi)的空氣。旋轉(zhuǎn)推桿，觀察擠出骨水泥的狀態(tài)，當(dāng)呈牙膏狀時(shí)與穿刺針連接，在透視下進(jìn)行注射并觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布。當(dāng)其快到達(dá)椎體后壁及椎旁靜脈叢時(shí)，應(yīng)停止注射，避免骨水泥進(jìn)入椎管，椎間孔及血管內(nèi)。注射完畢后，取下螺旋推進(jìn)器，將穿刺針芯穿入，在骨水泥硬化前，拔出穿刺針，局部包扎，手術(shù)完畢。

1.3 手術(shù)療效

疼痛視覺模擬數(shù)字評分（VAS scores）術(shù)前及術(shù)后48h分別對患者進(jìn)行VAS評分。VAS評分l～39分為輕度疼痛，40～69分為中度疼痛，70～100分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，對所有定量資料進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中透視未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲透致椎體后方，術(shù)后均無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀體征。6例患者術(shù)后3d內(nèi)稍感切口疼痛，17例原有胸腰背部疼痛均在術(shù)后48h得到緩解，術(shù)后次日鼓勵患者下地行走，盡早恢復(fù)所有日常活動，但不能提重物。術(shù)后7d內(nèi)均步行出院，穿刺點(diǎn)無感染。術(shù)后6周有限地提重物。隨訪1年未發(fā)現(xiàn)有胸腰背疼痛加劇及遲發(fā)性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)前術(shù)后VAS評分行配對t檢驗(yàn)，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。典型病例術(shù)前術(shù)后X線、MRI照片見圖l。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見的多發(fā)病，隨著社會人口的老齡化，其發(fā)病率也逐年增高，在美國，骨質(zhì)疏松癥基金會估計(jì)全世界超過1億人，美國有近3000萬人存在著因骨質(zhì)疏松癥發(fā)生脆性骨折的危險(xiǎn)[2]。中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松學(xué)會根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)以及60歲以上老年人口增長數(shù)據(jù)，2010年中國骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)約為11400萬。椎體壓縮性骨折以楔形骨折多見，椎管狹窄程度較輕或無，較少伴有神經(jīng)功能損傷。椎體骨折可以導(dǎo)致持續(xù)數(shù)月的功能障礙性疼痛，這種疼痛足以使患者喪失勞動力，引發(fā)潛在的疾病，增加社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。一般認(rèn)為疼痛的機(jī)制可能因繼發(fā)脊柱結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致脊神經(jīng)后支受到牽拉，從而引起脊神經(jīng)后支性腰背疼痛，并且以坐位時(shí)加重明顯。此外，絕經(jīng)期的女性是骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險(xiǎn)人群[4]，其他明確的危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙和過早絕經(jīng)。高危人群還包括長期使用皮質(zhì)類固醇激素治療的患者、腎功能衰竭患者或長期不能活動的患者。

圖1 患者女性，70歲，腰1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折

3.1 適應(yīng)證和禁忌證

椎體成形術(shù)適應(yīng)證包括：疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛性椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤或多發(fā)骨髓瘤，Kummell's病，疼痛性椎體血管瘤。PKP在壓縮性骨折早期治療時(shí)，即在最初的2周內(nèi)，高度恢復(fù)接近100%。2.5周后，骨折恢復(fù)程度較難預(yù)料。椎體成形術(shù)禁忌證包括膿血癥，出血時(shí)間延長，心肺疾病，尤其是基礎(chǔ)的肺動脈高壓和嚴(yán)重的主動脈狹窄，這將阻礙手術(shù)在鎮(zhèn)靜或全麻下安全的完成。相對禁忌證包括，實(shí)體腫瘤在脊柱的轉(zhuǎn)移性癌，椎體后方及椎弓根皮質(zhì)缺損，但Eyheremendy等[5]通過經(jīng)皮椎弓根成形術(shù)（PP），即將骨水泥注入椎弓根內(nèi)以穩(wěn)定椎弓根取得了較好的療效。有神經(jīng)癥狀或體征的患者，爆裂骨折或壓縮超過75%的骨折，但也有學(xué)者[6]報(bào)道對壓縮超過75%的病椎行Sky手術(shù)取得較好的效果。

3.2 療效和并發(fā)癥

對于大多數(shù)患者而言，標(biāo)準(zhǔn)的PVP術(shù)后即可獲得良好的止痛效果，一些研究報(bào)道了大約400例PVP治療的資料。據(jù)報(bào)道患者疼痛緩解率為70%～90%，在美國1998年9月進(jìn)行了首列PKP，到2001年4月超過3000例患者接受了PKP手術(shù)。據(jù)報(bào)道超過90%的患者疼痛顯著緩解。Evans等[7]報(bào)道488例椎體成形術(shù)，術(shù)后按10級疼痛方法分級，疼痛減輕程度由原來的8.9降至3.4。止痛機(jī)制可能與恢復(fù)病椎高度、固定微小骨折、骨水泥聚合產(chǎn)生高溫致其周圍的組織及神經(jīng)壞死有關(guān)。另有實(shí)驗(yàn)表明PVP可有效恢復(fù)椎體強(qiáng)度和硬度，但有部分病例PVP術(shù)后椎體再塌陷，Heo等[8]研究提出可能與術(shù)前存在骨壞死和膨脹度有關(guān)。

PVP并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上與手術(shù)操作過程中骨水泥向椎體外滲漏有關(guān)。在手術(shù)操作時(shí)，骨水泥是通過直徑狹小的針孔注入骨折椎體，稀薄且壓力高，易流向松質(zhì)骨部位，因此，骨水泥可直接通過椎體皮質(zhì)骨的薄弱部位滲出椎體或進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。如果PMMA滲出椎體外，就會發(fā)生鄰近解剖結(jié)構(gòu)骨水泥的機(jī)械性或熱學(xué)損傷有關(guān)的并發(fā)癥。Corter等報(bào)道椎體成形術(shù)治療20列骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，13例發(fā)生椎體外骨水泥滲漏，其中6例滲入椎旁軟組織，3例滲入硬膜外間隙，1例滲入腰靜脈從，3例滲入椎間隙[9]。Cyteval等描述20例中8例發(fā)生骨水泥滲漏，其中5例滲入椎間隙，2例滲入神經(jīng)孔，1例滲入腰靜脈叢[10]。Deramond等報(bào)道，行椎體成形術(shù)的患者，4%發(fā)生神經(jīng)根癥狀，推測可能與骨水泥滲入神經(jīng)孔有關(guān)。Cortet等報(bào)道，椎體成形術(shù)治療疼痛性融骨性轉(zhuǎn)移瘤或多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，37例中右29例發(fā)生錐體外骨水泥滲漏，除發(fā)生局部骨水泥脈管外滲漏危險(xiǎn)外，已有報(bào)道稱影像學(xué)證實(shí)椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥肺栓塞[11]。在尸體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)時(shí)，Belkoff等發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)中，8例有5例發(fā)生骨水泥滲漏[12]。

PVP術(shù)后容易發(fā)生相鄰椎體骨折。骨水泥等填充物雖恢復(fù)了病椎強(qiáng)度，卻改變了椎體間的應(yīng)力分布，相鄰椎體易發(fā)生骨折。Syed等[13]通過對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，20%的患者再次發(fā)生骨折。Ahn[14]報(bào)道PVP后，相鄰椎體的骨折與非相鄰椎體的骨折原理不同，前者主要由于PMMA導(dǎo)致的椎體強(qiáng)度不同引起，后者主要由椎體活動度不同引起。

4 結(jié) 論

椎體成形術(shù)治療的目的是增加椎體強(qiáng)度并穩(wěn)定椎體，實(shí)踐證明椎體成形術(shù)對于老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折有較好的近，遠(yuǎn)期疼痛緩解療效，不僅使得患者的痛苦減輕而且能夠繼續(xù)日常的負(fù)重活動，成功安全的實(shí)行手術(shù)，得到正規(guī)的培訓(xùn)，根據(jù)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，仔細(xì)選擇、精心準(zhǔn)備是手術(shù)成功的開始。術(shù)中仔細(xì)操作，避免并發(fā)癥的發(fā)生是治療的關(guān)鍵。術(shù)后及時(shí)的隨訪能夠提高患者的滿意度，確保治療治療。只有注意了這些節(jié)，才能提高患者對手術(shù)的信心，提高術(shù)者的手術(shù)質(zhì)量。

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Treatment of The Elderly Osteoporotic Vertebral Fractures by Percutaneous Vertebroplasty

ZHAO Zhi-jun, CHEN Yi-guo, DENG Yu-hai, HUANG Ping, CHEN Hao, HUA Chen-xi, XU Xi-dogn
(No.1 Department of Orthopedics, Yubei District People’s Hospital, Chongqing 401120, China)

Objective To investigate the clinical effectively treatment of senile osteoporotic vertebral fractures. Methods 23 cases of elderly patients, skin and soft tissue infiltration of local anesthesia , C-arm X-ray through the unilateral pedicle to the vertebral puncture and injection of PMMA to restore vertebral height , stable vertebral body , and postoperative pain symptom relief was used for statistical analysis. Results All patients in the postoperative day early ambulation , postoperative pain was significantly relieved or disappeared , But 6 patients ambulation after 3 days of operative, and was not found to have a follow-up chest and back pain exacerbated tardive performance of nerve injury with 1-year follow-up. Conclusion Percutaneous vertebroplasty treatment of senile osteoporotic vertebral fractures certainly can improve the quality of life of elderly patients and reduce the complications of bed rest .

Percutaneous vertebroplasty; Osteoporosis; Fracture

R687.3

B

1671-8194（2013）28-0039-03

*通訊作者