剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇及對(duì)母嬰的影響（附88例臨床分析）

秦亞男

（山西省介休市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 介休 032000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇及對(duì)母嬰的影響（附88例臨床分析）

秦亞男

（山西省介休市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 介休 032000）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇及對(duì)母嬰的影響。方法 回顧性分析我院2010年1月至2012年1月收治的88例有剖宮產(chǎn)史孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局、母兒并發(fā)癥以及醫(yī)療費(fèi)用，并將其中再次剖宮產(chǎn)（RCS）62例與同期首次剖宮產(chǎn)（PCS）62例進(jìn)行對(duì)照；將其中剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）26例與隨機(jī)抽取非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）26例進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 88例中39例行陰道試產(chǎn)，26例試產(chǎn)成功，成功率66.7%；RCS62例，手術(shù)產(chǎn)率70.5%。VBAC組先兆子宮破裂發(fā)生率、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息發(fā)生率及產(chǎn)后病率與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），而RCS組產(chǎn)后出血量、腹腔粘連發(fā)生率均高于PCS組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非剖宮產(chǎn)絕對(duì)指證，無(wú)試產(chǎn)禁忌者，并經(jīng)孕婦及家屬同意，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可行陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)；妊娠；瘢痕子宮；分娩方式；陰道試產(chǎn)

隨著剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠問(wèn)題及陰道分娩（VABC）愈加引起關(guān)注。而VABC的成功率已達(dá)到60%～80%[1]。本文報(bào)道我院2010年1月至2012年1月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者88例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式及其對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2010年1月至2012年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦88例，占同期分娩總數(shù)的8.9%（88/985）。RCS62例，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）26例。孕婦年齡18～44歲，妊娠次數(shù)2～6次，孕周35+4～41+6周。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間17個(gè)月～13年不等，其中＜2年6例，2～5年68例，6～10年9例，10年以上5例，既往術(shù)式為子宮下段橫切口82例，宮體部縱切口6例。

1.2 方法

對(duì)住院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠88例的臨床資料進(jìn)行分析。對(duì)孕婦的生育年齡、產(chǎn)前檢查情況及超聲檢查胎兒宮內(nèi)情況、瘢痕愈合程度等了解，同時(shí)抽取同期初次剖宮產(chǎn)（PCS）62例與RCS組進(jìn)行比較；隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮妊娠陰道分娩（VBNC）26例與VBAC組26例進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢測(cè)，新生兒的apgar評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)根據(jù)wilcoxon檢驗(yàn)，針對(duì)試驗(yàn)結(jié)果，P＜0.05則顯示統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式的選擇根據(jù)產(chǎn)前病史的采集及超聲檢查結(jié)果，遵循剖宮產(chǎn)指征和試產(chǎn)禁忌決定分娩方式。若前次剖宮產(chǎn)指征或胎兒宮內(nèi)缺氧不能糾正或患者拒絕試產(chǎn)，則選擇再次手術(shù)產(chǎn)；若無(wú)試產(chǎn)禁忌且患者及家屬要求試產(chǎn)，則選擇陰道試產(chǎn)。如表1。

表1 分娩方式的選擇根據(jù)產(chǎn)前病史的采集及超聲檢查結(jié)果

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行陰道分娩和再次剖宮分娩的出血量相比情況見(jiàn)表2。

2.3 RCS組與PCS組術(shù)中、術(shù)后情況比較見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩現(xiàn)狀

我國(guó)剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩的成功率為35%～92%，恰當(dāng)進(jìn)行陰道試產(chǎn)可以降低剖宮產(chǎn)率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)觀察孕婦腹形以及原手術(shù)瘢痕的愈合情況、胎位、骨盆等情況來(lái)決定分娩方式。剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)禁忌：子宮破裂危險(xiǎn)高的患者不建議陰道試產(chǎn)，包括曾行常規(guī)剖宮產(chǎn)縱切口或T型切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；曾有子宮破裂史；阻礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；不具備外科醫(yī)師、麻醉師及輸血條件不能施行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行陰道分娩和再次剖宮分娩的出血量相比情況

表3 RCS組與PCS組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3.2 剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩注意事項(xiàng)

為提高VBAC的成功率與規(guī)范VBAC臨床工作，結(jié)合我院近幾年來(lái)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以下條件可行陰道試產(chǎn)：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，無(wú)切口撕裂，術(shù)后切口為甲級(jí)愈合；②前次剖宮產(chǎn)指征不存在又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；③無(wú)妊娠合并癥及不適合陰道分娩的內(nèi)外科并發(fā)癥；④患者自愿試產(chǎn)；⑤有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備。

對(duì)再次剖宮產(chǎn)而言，陰道試產(chǎn)避免了再次剖宮產(chǎn)帶來(lái)的諸多風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥。本文RCS組產(chǎn)后出血率、腹腔嚴(yán)重粘連率等均高于PCS組，有文獻(xiàn)報(bào)道再次剖宮產(chǎn)盆腹腔粘連發(fā)生率可達(dá)45.67%[2]。而陰道試產(chǎn)成功的孕婦不僅平均住院時(shí)間短、分娩費(fèi)用低、產(chǎn)后恢復(fù)快，降低了產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)也降低了剖宮產(chǎn)率。與剖宮產(chǎn)兒相比陰道分娩的新生兒其醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒損傷、新生兒濕肺的發(fā)生率等等均低于剖宮產(chǎn)兒。而陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂，此并發(fā)癥的發(fā)生主要取決于子宮瘢痕的愈合情況，術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去原結(jié)構(gòu)及彈性，故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。所以臨床上要求剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時(shí)間至少在術(shù)后2年以上。

3.3 剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩對(duì)母嬰的影響

剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩，一定要遵循試產(chǎn)禁忌，加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，謹(jǐn)慎使用縮宮素，陰道試產(chǎn)則優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)，盡量減少對(duì)母嬰的影響。本文試產(chǎn)39例，26例獲得成功，成功率66.7%。在具備監(jiān)護(hù)設(shè)施、輸血及搶救條件的前提下，如能做到產(chǎn)前正確評(píng)估病情，嚴(yán)格遵循陰道試產(chǎn)指征，鼓勵(lì)更多的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者施行陰道分娩，使剖宮產(chǎn)率能有效地控制在一個(gè)較合理的范圍。陰道分娩會(huì)減少患者腹腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率減少，住院時(shí)間短、發(fā)生的費(fèi)用低，在經(jīng)濟(jì)、心理等各方面都滿足了孕產(chǎn)婦的需求。

另外，還要特別注意，一是預(yù)防母親并發(fā)癥的發(fā)生，其中子宮破裂是常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，在試產(chǎn)過(guò)程中一定要有專人密切觀察，觀察孕婦腹部形態(tài)及子宮下段有無(wú)壓痛，要多聽(tīng)胎心音，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停止試產(chǎn)，進(jìn)行剖宮方式結(jié)束分娩。二是對(duì)胎兒的影響。從研究的過(guò)程來(lái)看，子宮破裂后，出血較為緩慢，常伴有胎兒窘迫，但新生兒感染的概率與正常陰道順產(chǎn)的嬰兒沒(méi)有明顯的差距，也并不會(huì)增加新生兒發(fā)病的概率。

[1] Harper LM,Macones GA.Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean[J].Obstet Gynecol Surv,2008,63(8):538-545.

[2] 李麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠259例分娩分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011,15(2):123.

Again the Choice of the Ways of the Pregnancy Childbirth after Cesarean Section and the Impact on Maternal and Infant (With 88 Cases of Clinical Analysis)

QIN Ya-nan
(Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Hospital of Jiexiu Medical School, Jiexiu 032000, China)

Objective To investigate the selection of the pregnancy childbirth way again after cesarean section and effects on maternal and infant. Methods A retrospective analysis of our hospital between January 2010 and January 2012, 88 cases of pregnant women has a history of cesarean section delivery mode, delivery outcome, the mother son complications and medical costs, and will again cesarean section (RCS) of 62 cases of cesarean section (PCS) for the first time with the same period in 62 cases were compared; Of vaginal birth after cesarean section (VBAC failure), 26 cases with a random sample of scar uterus vaginal delivery (VBNC) 26 cases for contrast analysis. Results In 39 of 88 cases of vaginal trial production, 26 cases of trial-produce success, success rate of 66.7%; RCS62 example, ShouShuChan rate was 70.5%. VBAC failure group of precursor incidence of uterine rupture, postpartum blood loss, incidence of neonatal asphyxia and postpartum disease rate there was no significant difference compared with control group (P＞0.05), postpartum blood loss, abdominal cavity conglutination and RCS group were higher than that of PCS group, significant differences (P＜0.05). Conclusion Cesarean section again absolutely against pregnancy is not a cesarean delivery, no preproduction contraindication, and subject to consent by the pregnant women and their families, the vaginal trial production under the close guardianship feasible.

Cesarean section; Pregnancy; Scarred uterus; Delivery methods; Vaginal trial production

R719.8

B

1671-8194（2013）28-0012-02