鼻咽癌患者放療期間口腔黏膜反應(yīng)護(hù)理的措施及其臨床意義

張紅旭 殷洪濤*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

鼻咽癌患者放療期間口腔黏膜反應(yīng)護(hù)理的措施及其臨床意義

張紅旭 殷洪濤*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

目的 探討鼻咽癌患者放療期間防治口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理措施及其臨床的意義。方法 回顧性分析2008年1月至2010年6月我科收治確診鼻咽癌患者62例，全部患者均行首程放射治療，放療方式均為三維適形放療，其中33例患者在放射治療期間不僅給予常規(guī)治療及常規(guī)護(hù)理，還特殊給予口腔黏膜反應(yīng)相關(guān)護(hù)理措施（實(shí)驗(yàn)組）；另外29例患者在治療期間僅給予常規(guī)治療及常規(guī)護(hù)理（對照組）。分別在放療期間第4周末以及放療結(jié)束后第1周對所有患者口腔黏膜進(jìn)行評估。結(jié)果 放療第4周末時，兩組均以1、2級反應(yīng)為主，其中實(shí)驗(yàn)組1級反應(yīng)24例，對照組2級反應(yīng)14例；兩組比較，均有顯著性差異(P＜0.05)。放療結(jié)束后1周口腔黏膜反應(yīng)情況，觀察組以0～1級黏膜反應(yīng)為主，對照組以1～3級為主；兩組比較有顯著性差異。結(jié)論 口腔的特殊護(hù)理措施是降低放射性口腔黏膜反應(yīng)的關(guān)鍵要素之一，是保證患者順利完成放療計(jì)劃的主要因素，對于提高患者的放療中的生活質(zhì)量有著重要意義。

鼻咽癌；放療；口腔黏膜；護(hù)理

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，放療作為首選治療方式已經(jīng)得到公認(rèn)。早期患者放療的治愈率可達(dá)80%左右[1]，5年生存率已經(jīng)達(dá)到70%左右[2]。良好的有如此滿意的治療效果，也就使同時提高了患者對于生存質(zhì)量的要求，因此在臨床上對放療反應(yīng)的護(hù)理顯得就顯得更為重要。其中口腔黏膜反應(yīng)為鼻咽癌放療期間最為常見的放療反應(yīng)之一，口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生主要是因?yàn)榉派渚€損傷了正常的口腔黏膜所致[3]。該反應(yīng)給患者帶來不同程度痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和放射治療的順利進(jìn)行。因此積極做好鼻咽癌放療期間的口腔黏膜的反應(yīng)的護(hù)理工作，對于最大程度地緩解放療引起的不良反應(yīng)，減輕患者的痛苦，順利完成放射治療有著極為重要的意義?，F(xiàn)回顧分析2008年1月至2010年6月間哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院收治的62例鼻咽癌患者實(shí)施放射治療，現(xiàn)將口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年1月至2010年6月我科收治確診鼻咽癌患者62例，全部患者均行首程放射治療，放療方式均為三維適形放療，射線能量為4、6、8MV-X線照射，鼻咽顱底劑量66～70Gy，每周照射5d，休息2d，單次放療劑量為1.9Gy，行常規(guī)分割照射。所有患者均為單純放療，無放療過程增敏。

其中33例患者在放射治療期間給不僅給予常規(guī)治療及常規(guī)護(hù)理，還特殊給予口腔黏膜反應(yīng)相關(guān)護(hù)理措施（實(shí)驗(yàn)組）；另外29例患者在治療期間僅給予常規(guī)治療及常規(guī)護(hù)理（對照組）。

1.2 放射治療治療方法

全部患者均行首程放射治療，放療方式均為三維適形放療，射線能量為4、6、8MV-X線照射，鼻咽顱底劑量66～70Gy，每周照射5d，休息2d，單次放療劑量為1.9Gy，行常規(guī)分割照射。本組所有患者均為單純放療，無放療過程增敏。

1.3 口腔黏膜反應(yīng)護(hù)理措施

1.3.1 心理護(hù)理

要針對患者的年齡、性格、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件及病情情況等不同，實(shí)行不同的護(hù)理方式。當(dāng)患者出現(xiàn)口腔黏膜的反應(yīng)痛苦程度劇烈的時候，護(hù)士要主動關(guān)心、安慰患者，做好解釋工作，消除焦慮。當(dāng)患者對自己的病情不了解的時候，向患者及家屬耐心講解治療的目的、方法及治療效果。

1.3.2 預(yù)防性護(hù)理

放療前應(yīng)拔除齲齒，摘掉義齒，對牙周炎，牙齦炎患者也應(yīng)采取相應(yīng)治療后再進(jìn)行放射治療。囑患者放療前即開始用淡鹽水含漱，并指導(dǎo)患者練習(xí)運(yùn)舌法，以舌尖在口內(nèi)來回運(yùn)動，上下左右各15～20次，每日3次，以促進(jìn)唾液分泌。

1.3.3 飲食指導(dǎo)護(hù)理

鼓勵患者多進(jìn)食營養(yǎng)價(jià)值高、富含蛋白質(zhì)的食物，如蛋類、魚類等。多含維生素類食物，如各種蔬菜及水果。避免過冷過熱等刺激性食物，勸告患者戒煙戒酒，忌煎、油炸、辛辣食物。如果患者的放療反應(yīng)較重，口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍的患者，可進(jìn)食一些清淡、易于消化的半流食或流質(zhì)飲食，如骨頭湯、雞蛋糕、蓮子羹等。如果患者因?yàn)榭谇火つし磻?yīng)較重，疼痛十分劇烈時，可以在飯前用2%的利多卡因稀釋液含漱，這樣可以有效的減輕疼痛，達(dá)到進(jìn)食的目的。因?yàn)榉暖煂ν僖合僖灿幸欢ǔ潭鹊钠茐淖饔?，使得唾液腺分泌的唾液減少，因此口干癥狀尤為常見，且口干癥狀不易恢復(fù)，因此患者每天飲水量盡量達(dá)到2500mL左右，外出時隨身攜帶飲用水瓶，經(jīng)常濕潤口腔，防止因唾液腺分泌唾液量減少而出現(xiàn)細(xì)菌繁殖引起不必要的感染。

1.3.4 發(fā)生口咽黏膜炎的護(hù)理

當(dāng)發(fā)生口腔黏膜炎的時候，除了注意心理及飲食護(hù)理外，適當(dāng)藥物輔助治療是本階段的護(hù)理重點(diǎn)。對癥止痛治療目的是改善患者睡眠及進(jìn)食情況.慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000IU+0.9%生理鹽水5mL霧化吸入，1次/天，每次10～20min；改善局部血液循環(huán)和組織的營養(yǎng)狀況，達(dá)到消腫止痛的作用；疼痛較劇時局部使用表面局部麻醉藥，如地卡因或利多卡因等局部麻醉藥涂于患處，也可用2%利多卡因含漱。中醫(yī)中藥治療可給予西瓜霜片、華素片、康復(fù)新滴劑口含，亦可給予西瓜霜片，錫類散、口腔潰瘍膜噴涂于口腔，可維持和保護(hù)口腔黏膜屏障作用，延緩口腔黏膜的發(fā)生。黏膜保護(hù)劑思密達(dá)噴于口腔可維持和保護(hù)口腔黏膜屏障作用，延緩口腔黏膜炎的發(fā)生。生物制劑金因肽噴口腔黏膜，可維持放射性急性黏膜炎的發(fā)生，降低Ⅲ、Ⅳ級黏膜炎的發(fā)生率舊。為避免口腔真菌感染，可含漱1%～4%碳酸氫鈉和2萬U/mL的制霉菌素溶液預(yù)防；必要時擬行咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)和藥物試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素.出現(xiàn)綠膿桿菌感染可同時加用0.1%醋酸溶液漱口，厭氧菌感染可加0.5%滅滴靈溶液含漱。

1.4 口腔黏膜反應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按世界衛(wèi)生組織（WHO）放射性口腔黏膜反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0級：無紅腫、疼痛，無吞咽困難；1級：紅腫、疼痛，輕度吞咽困難，能進(jìn)固體食物；2級：斑點(diǎn)狀黏膜炎（＜1/2面積），中度疼痛，中度吞咽困難，能進(jìn)流食或軟食；3級：片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%，重度疼痛，重度吞咽困難，僅能進(jìn)流食；4級：片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%以上，有出血和壞死，需要停止放療以及腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持[4,5]。在本研究中，我們對所有的患者實(shí)行每周體查并記錄口咽黏膜放射反應(yīng)情況，放療結(jié)束后1周再次行體查并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，統(tǒng)計(jì)方法為χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 放療期間第4周和放療結(jié)束后1周口腔黏膜反應(yīng)

分別見表1、2。

第4周，兩組發(fā)生各級口腔黏膜反應(yīng)的總體構(gòu)成是有差別，χ2=15.357，P=0.004。發(fā)生0級（未發(fā)生口腔黏膜反應(yīng)）的構(gòu)成無差別：K=0.00，P=1；發(fā)生1級的構(gòu)成有差異：K=10.852，P=0.001；2級，3級，4級的依次為K=8.117，P=0.004；K=0.357，P=0.550；K=0.013，P=0.909。

表1 放療后4周口腔黏膜反應(yīng)情況

表2 放療后結(jié)束后1周口腔黏膜反應(yīng)情況

放療結(jié)束后第1周，兩組的反應(yīng)總體構(gòu)成有差異：K=17.22，P=0.002；發(fā)生0級、1級、2級、3級、4級反應(yīng)依次為：K=7.021，P=0.008；K=0.018，P=0.892；K=0.00，P=1.0；K=10.623，P=0.001；K=0.008，P=0.930。

從表1可以看出，放療第4周末時，2組均以1、2級反應(yīng)為主，其中實(shí)驗(yàn)組1級反應(yīng)24例，對照組2級反應(yīng)14例；兩組比較，均有顯著性差異（P＜0.05）。從表2中我們可以看出來，放療結(jié)束后1周口腔黏膜反應(yīng)情況，觀察組以0～1級黏膜反應(yīng)為主，對照組以1～3級為主；兩組比較,有顯著性差異，說明放療期間采用綜合護(hù)理措施有利于保護(hù)口腔黏膜。

3 討 論

徐曉霞等[6]報(bào)道NPC放療后口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)97%以上，因此對于患者口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理顯得尤為重要?？谇火つし磻?yīng)的發(fā)生主要是因?yàn)殡婋x輻射作用于生物體所產(chǎn)生的自由基損傷于生物膜、酶和核酸等[7]，從而引起腫瘤組織及正常組織的一系列損傷過程。其發(fā)生時間一般在放射治療后2～3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干、咽痛、干咳等。局部表現(xiàn)為口咽、軟腭及咽后壁黏膜充血、偽膜形成，嚴(yán)重者伴有潰瘍、出血及膿性分泌物[8,9]。

本研究中兩組數(shù)據(jù)比較顯示，通過對放療過程中口腔黏膜組織的特殊護(hù)理，使得0級、Ⅱ級、Ⅲ級口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示兩組有顯著差異（P＜0.05）。我們針對不同程度的口腔黏膜反應(yīng)，采取合理有效的護(hù)理措施。在本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，放療過程中實(shí)施了有效的口腔黏膜護(hù)理，能使得患者的口腔黏膜反應(yīng)多集中0級、Ⅰ級，放療結(jié)束后Ⅲ級以上的口腔黏膜反應(yīng)較對照組明顯降低。因此，精心及恰當(dāng)?shù)膶?shí)施口腔黏膜護(hù)理，能明顯的降低了口腔黏膜反應(yīng)的程度，緩解了患者的痛苦，使口腔黏膜反應(yīng)級數(shù)降低。

我們認(rèn)為通過心理護(hù)理、預(yù)防性護(hù)理、飲食指導(dǎo)護(hù)理以及在發(fā)生口腔黏膜反應(yīng)后精心的口腔黏膜護(hù)理，能夠有效的降低患者都強(qiáng)黏膜反應(yīng)的發(fā)生率，讓患者能夠順利的完成放療，并真正的達(dá)到減輕患者痛苦及提高生活質(zhì)量的目的。尤其在現(xiàn)階段，醫(yī)患關(guān)系十分緊張的情況下，熟練、準(zhǔn)確、規(guī)范、合理的實(shí)施口腔黏膜護(hù)理相關(guān)措施，能有效的緩解醫(yī)患關(guān)系。

[1] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:507-508.

[2] 徐向英,曲雅勤.腫瘤放射治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:122.

[3] 邢沫.放射性口腔粘膜反應(yīng)的防護(hù)進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007, 13(4):367-368.

[4] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1350-1351.

[5] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].2版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:583.

[6] 徐曉霞,張秀蘭,張莉.鼻咽癌放療致放射性口腔粘膜反應(yīng)的處理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(7):111-112.

[7] 陳強(qiáng),程巖.放射性皮膚損傷病變規(guī)律初探[J].中國實(shí)驗(yàn)診學(xué),2008,12(5):676.

[8] 雷新,楊曉霞,王東,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療和常規(guī)放療早期反應(yīng)的對照觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2005,30(11):965-966.

[9] 袁志勇,高黎,徐國鎮(zhèn),等.初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的初步結(jié)果[J].中華放射腫瘤雜志,2006,7(4):237.

R473.73

B

1671-8194（2013）29-0256-03