微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

于海國(guó)

（山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255035）

微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

于海國(guó)

（山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255035）

目的 探討微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法，總結(jié)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 結(jié)合我科臨床開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例，總結(jié)、歸納股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)證的選擇依據(jù)。結(jié)果 PF組的手術(shù)操作時(shí)間短（P＜0.01）、手術(shù)中失血量少、切口長(zhǎng)度較短（P＜0.01），因而手術(shù)創(chuàng)傷要小于PFN組。手術(shù)中需要C型臂透視次數(shù)、時(shí)間PF組要明顯少于PFN組（P＜0.01），術(shù)后下地負(fù)重行走時(shí)間兩組大致相等（P＞0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了各種并發(fā)癥（如心腦血管疾病、肺栓塞、褥瘡等）的發(fā)生，患者預(yù)后普遍良好。

轉(zhuǎn)子間骨折；微創(chuàng)；PFN；膨脹髓內(nèi)釘（Fixion PF）；內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人群，老年人基礎(chǔ)病較多，發(fā)生骨折后，往往并發(fā)癥較多，有很高的病死率，早期手術(shù)治療，可以降低病死率，減少并發(fā)癥。手術(shù)內(nèi)固定方法很多，如：DHS、股骨近端外側(cè)鎖定板等，AO股骨近端髓內(nèi)釘PFN，因抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強(qiáng)以及遠(yuǎn)端具有動(dòng)、靜兩種鎖釘孔設(shè)計(jì)而得到廣泛應(yīng)用。我院于2009年5月至2012年5月，先后采用PFN及膨脹髓內(nèi)釘（Fixation PF）兩種不同內(nèi)固定方式，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折共96例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床病例共96例，其中男37例，女59例，年齡59～86歲，平均71.64歲。致傷原因：跌傷78例，交通傷13例，高處墜落傷5例。合并內(nèi)科疾病67例，其中糖尿病33例，心臟病23例，腦血管疾病l7例，高血壓42例。根據(jù)AO/ASIF分型：A1型17例，A2型57例，A3型22例。

1.2 治療分組

根據(jù)就診次序和隨機(jī)排列表，將96例患者隨機(jī)分組。PFN組74例，PF組22例。兩組患者在年齡、性別、骨折分型方面予以統(tǒng)計(jì)列表。所有病例手術(shù)均由相同醫(yī)師完成。PFN組和PF組患者術(shù)前一般資料對(duì)比見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法

PFN組：麻醉滿意后，患者仰臥于牽引手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾，粘貼無(wú)菌護(hù)膚膜，患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收內(nèi)旋，C型臂透視下?tīng)恳龔?fù)位，滿意后，于大轉(zhuǎn)子近端做縱行切口，約7cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，小心止血，充分顯露臀中肌并鈍性分開(kāi)，充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖，于股骨大轉(zhuǎn)子尖頂點(diǎn)處用開(kāi)口器開(kāi)口，將導(dǎo)針插入髓腔，C型臂透視滿意后，用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，于大轉(zhuǎn)子尖頂點(diǎn)處用開(kāi)口器開(kāi)口，將導(dǎo)針插入髓腔，C型臂透視滿意后，用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，髓腔擴(kuò)大合適滿意后，拔出擴(kuò)髓器和導(dǎo)針，插入連接瞄準(zhǔn)器的PFN，PFN安放位置滿意后，遠(yuǎn)近端分別用鎖定螺釘和拉力螺釘固定。

表1 PFN組和PF組患者術(shù)前一般資料對(duì)比

PF組：麻醉滿意后，患者仰臥于牽引手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾，粘貼無(wú)菌護(hù)膚膜。牽引床機(jī)械牽引內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，C型臂透視見(jiàn)骨折位置滿意后，自大轉(zhuǎn)子尖向近端做約5cm長(zhǎng)縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離臀中肌，充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖，自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)約0.5cm處用開(kāi)口器開(kāi)口，C型臂透視見(jiàn)開(kāi)口器進(jìn)入點(diǎn)和方向合適后插入導(dǎo)針，依次用不同型號(hào)直徑的彈性空心鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將PF主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，C型臂透視深度合適后調(diào)整前傾角，先通過(guò)瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖孔向股骨頸內(nèi)打入一枚導(dǎo)針，術(shù)中C型臂透視見(jiàn)導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，見(jiàn)導(dǎo)針位置滿意后，用8mm空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，C型臂透視鉆頭尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面接近0.5cm，測(cè)量深度合適后，選合適的股骨頭栓釘，擰入股骨頸中，向栓釘內(nèi)注入生理鹽水直至壓力穩(wěn)定在120Bar（1Bar=105Pa），術(shù)中C型臂透視見(jiàn)股骨頭栓釘頭部膨脹成橄欖形為止。再向主釘內(nèi)注入生理鹽水，逐漸加壓至70Bar，術(shù)中C型臂透視見(jiàn)主釘明顯膨脹，其經(jīng)向輻條緊密貼附在髓腔內(nèi)壁上，骨折移位復(fù)位良好。于是鎖定股骨頭栓釘滑動(dòng)限制器，以防止其旋轉(zhuǎn)和退出。若再加強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，還可通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)再擰入一枚加強(qiáng)釘。最后C型臂透視，見(jiàn)骨折復(fù)位好，主釘及股骨頭栓釘膨脹好，內(nèi)固定可靠適宜，遂將主釘尾端密封帽擰緊，沖洗并依次縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者均于術(shù)后3d內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后第1天開(kāi)始，康復(fù)師指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，患肢外展鍛煉。術(shù)后第2天開(kāi)始，低分子肝素鈣皮下注射，抗凝藥物應(yīng)用，預(yù)防血栓形成。術(shù)后第3天開(kāi)始，指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)屈膝、屈髖活動(dòng)，被動(dòng)抬高患肢，按摩軟組織，防止褥瘡及血栓形成。術(shù)后12d切口拆線。術(shù)后1個(gè)半月拍片復(fù)查，若骨折愈合好，有骨痂形成，視情況可允許患者部分負(fù)重行走；術(shù)后3個(gè)月再次拍片復(fù)查，若骨折愈合好，位置好，則根據(jù)情況允許患者完全負(fù)重行走。對(duì)于逆轉(zhuǎn)子間型小轉(zhuǎn)子游離、轉(zhuǎn)子下骨折不穩(wěn)定型患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)開(kāi)始負(fù)重行走時(shí)間。拍片復(fù)查根據(jù)骨折愈合情況，囑咐患者何時(shí)下地開(kāi)始負(fù)重。

1.5 隨訪指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、C型臂透視時(shí)間、總的住院時(shí)間以及骨折臨床愈合。采用SPSS11.0軟件，根據(jù)兩組樣本數(shù)據(jù)分布情況分別采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PF組的手術(shù)操作時(shí)間短（P＜0.01）、手術(shù)中失血量少、切口長(zhǎng)度較短（P＜0.01），因而手術(shù)創(chuàng)傷要小于PFN組。手術(shù)中需要C型臂透視次數(shù)、時(shí)間PF組要明顯少于PFN組（P＜0.01），術(shù)后下地負(fù)重行走時(shí)間兩組大致相等（P＞0.05）。術(shù)后近期的并發(fā)癥未出現(xiàn)深部血腫、下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、切口不愈合，由于創(chuàng)傷小，下地時(shí)間早，均未出現(xiàn)肺栓塞發(fā)生。所有患者均予以隨訪，隨訪時(shí)間半年至兩年，平均14個(gè)月。PF組和PFN組骨折愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組手術(shù)治療方法與以往大切口剝離肌肉和骨膜DHS鋼板內(nèi)固定相比，微創(chuàng)治療效果大大明顯，術(shù)后功能恢復(fù)快、效果好。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折要比股骨頸骨折平均年齡高10歲左右，多數(shù)患者是高齡患者，其基礎(chǔ)病較多，如冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病，即使查體結(jié)果行，其重要臟器代償能力差，治療風(fēng)險(xiǎn)大。保守治療又難以解決長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，如：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染等。手術(shù)是降低病死率的有效方法，因而減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，使用微創(chuàng)的方法治療這類骨折，是廣大骨科同仁追求的目標(biāo)[1]?，F(xiàn)在PFN固定由于有較高的維持股骨近端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，同時(shí)又不需要擴(kuò)大股骨干部髓腔，加之其半閉合的微創(chuàng)操作技術(shù)，因而被認(rèn)為是一種微創(chuàng)固定股骨近端骨折的內(nèi)固定方法。在臨床應(yīng)用上，其療效值得肯定。但是PFN內(nèi)固定也有其不完善的地方：首先，PFN內(nèi)固定需要在股骨頸中打入2枚螺釘，直徑較粗，占據(jù)股骨頸空間較大，破壞骨質(zhì)較多，且要求準(zhǔn)確在頸中，浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間較多一點(diǎn)。有時(shí)需要在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子螺釘?shù)奈恢?，在?shí)施調(diào)整的過(guò)程中，骨折位置有可能再次移位。第二，股骨頸中骨松質(zhì)的把持力較小，螺釘易松動(dòng)，DHS也存在同樣問(wèn)題[2]。第三，主釘遠(yuǎn)端交鎖螺釘孔定位困難，鎖定釘安裝不順利，增加了手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中使用C形臂透視的時(shí)間。

PF是在Garmma釘基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出來(lái)的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘是由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成，其具有髓內(nèi)中心位固定的優(yōu)勢(shì)，在未加壓膨脹前呈壓縮折疊狀，而其膨脹后，則在髓內(nèi)順應(yīng)髓腔的形狀而膨脹，其徑向輻條與髓腔內(nèi)壁緊密貼附，達(dá)到髓腔內(nèi)自鎖的效果，應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干，形成所謂的“沙漏樣固定”，與所不同之處，普通交鎖髓內(nèi)固定為三點(diǎn)固定，其應(yīng)力集中之處易發(fā)生骨折[3]。其主釘直徑為10或12mm，最大膨脹直徑可達(dá)160%，因此主釘-髓腔內(nèi)壁的最大固定面積較大；主釘膨脹后與髓腔內(nèi)壁的壓力可達(dá)600mmHg，從而形成有效抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。膨脹釘?shù)倪@種設(shè)計(jì)，滿足軸向穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的同時(shí)，能夠減少插釘時(shí)導(dǎo)致的髓內(nèi)壓，避免髓內(nèi)血供的破壞，有助于加速術(shù)后髓內(nèi)血供的重建。股骨頭栓釘膨脹后，它的三根徑向輻條有助于增加股骨頭栓釘在股骨頭內(nèi)的抗扭轉(zhuǎn)力，栓釘可在栓釘滑槽內(nèi)限定范圍內(nèi)相對(duì)主釘滑動(dòng)，加壓骨折斷端。PF膨脹髓內(nèi)釘?shù)纳鲜龉潭ㄔ硎蛊涓m用于老年骨質(zhì)疏松骨折的治療，而且避免了擴(kuò)髓和交鎖帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷和髓腔內(nèi)出血[4]。輻條與髓腔內(nèi)壁能緊密貼附，使應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干，固定后抗扭力、抗折彎力明顯強(qiáng)于普通交鎖髓內(nèi)釘[5]。其股骨頭栓釘在股骨頭頸內(nèi)膨脹，由原始直徑8mm膨脹至12mm，釘頭的膨脹使頭內(nèi)松質(zhì)骨骨質(zhì)被推擠而致密，膨脹的直徑大大增加了釘骨界面，有效提高其抗拔出強(qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)能力。髓內(nèi)釘固定后在軸向?yàn)閺椥怨潭?，微?dòng)特性有助于生理性應(yīng)力作用于骨折端產(chǎn)生軸向加壓，從而促進(jìn)骨痂的快速形成[6]。尤其是骨質(zhì)疏松患者，擴(kuò)髓會(huì)損傷局部血運(yùn)，影響骨折愈合。

總之，PF組手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，尤其相對(duì)于傳統(tǒng)的DHS手術(shù)，也減少了C型透視次數(shù)和時(shí)間，并且也減少了切口暴露時(shí)間，降低出血量。

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