中-重度感音神經(jīng)性耳聾患兒言語(yǔ)異常矯治方法的研究

王 繼

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 650034）

中-重度感音神經(jīng)性耳聾患兒言語(yǔ)異常矯治方法的研究

王 繼

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 650034）

探討中-重度感音神經(jīng)性耳聾兒童言語(yǔ)障礙的矯治方法。本課題通過(guò)病史追蹤，一般體檢和專(zhuān)科檢查，對(duì)經(jīng)聽(tīng)力檢測(cè)（以ABR為主進(jìn)行客觀聽(tīng)力測(cè)試），確診為中重度感音神經(jīng)性耳聾（排除智障、先天性畸形及孤獨(dú)癥等），年齡在2～6歲之間的有言語(yǔ)障礙患兒15例，評(píng)價(jià)患兒言語(yǔ)障礙的程度，然后通過(guò)合理科學(xué)選配助聽(tīng)器，使患兒得到有效的聽(tīng)力補(bǔ)償，根據(jù)言語(yǔ)障礙程度，分期分組一對(duì)一進(jìn)行有效的言語(yǔ)矯治訓(xùn)練，從感音、辨音、功能訓(xùn)練、音位、字、詞、句循序漸進(jìn)，訓(xùn)練3個(gè)月，每天1次，每次30min，每3周評(píng)估一次，訓(xùn)練期滿(mǎn)后再次進(jìn)行言語(yǔ)評(píng)估，整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程遵循評(píng)估→訓(xùn)練→評(píng)估→訓(xùn)練→評(píng)估的科學(xué)程序，利用“實(shí)時(shí)言語(yǔ)測(cè)量?jī)x”（Dr.Speech，美國(guó)泰億格電子有限公司生產(chǎn)）記錄患兒訓(xùn)練前后言語(yǔ)的響度及基頻值，得出強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差及基頻標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)訓(xùn)練方法及效果。通過(guò)對(duì)患兒言語(yǔ)強(qiáng)度及音頻的客觀測(cè)量，有針對(duì)性進(jìn)行矯治，對(duì)治療前、治療中及治療后的效果進(jìn)行比較，由此來(lái)監(jiān)測(cè)言語(yǔ)矯治的效果，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)在矯治過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而適時(shí)調(diào)整治療方案，達(dá)到最理想的治療效果。

感音神經(jīng)性耳聾；言語(yǔ)障礙；言語(yǔ)矯治

聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)障礙導(dǎo)致的嗓音言語(yǔ)濫用與誤用現(xiàn)象是一種特殊的功能性疾病，聽(tīng)力障礙者由于長(zhǎng)期聽(tīng)不到某些言語(yǔ)聲使言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋環(huán)路不健全，繼而出現(xiàn)用聲不當(dāng)或者沒(méi)有用聲的現(xiàn)象。由于聽(tīng)覺(jué)監(jiān)護(hù)機(jī)制較弱，患者無(wú)法將喉內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)（影響音調(diào)的高低和發(fā)音性質(zhì)）進(jìn)行精細(xì)的反饋調(diào)節(jié)，同時(shí)自感聲音過(guò)弱，易導(dǎo)致發(fā)音響度的增加，因此發(fā)音時(shí)易出現(xiàn)喉內(nèi)肌過(guò)于緊張，如環(huán)甲肌、甲杓肌以及環(huán)杓后肌拮抗性收縮過(guò)度，使聲帶張力增加，誘發(fā)高音調(diào)等現(xiàn)象。重度及以上感音性聾的聾兒由于聲音感受器（耳蝸）的功能缺損，使聽(tīng)覺(jué)中樞無(wú)法發(fā)揮正常音調(diào)辨別功能，反映在言語(yǔ)音調(diào)變化幅度方面表現(xiàn)為過(guò)窄的現(xiàn)象[1，2]。

感音神經(jīng)性耳聾患者常伴有言語(yǔ)理解力差，他們往往覺(jué)得別人說(shuō)話(huà)含糊不清。中度患者說(shuō)話(huà)常音量提高，因?yàn)樗麄儾荒芡ㄟ^(guò)骨導(dǎo)聽(tīng)見(jiàn)自己的聲音，只有提高音量才會(huì)覺(jué)得自己的聲音正常。傳導(dǎo)性耳聾患兒可通過(guò)骨導(dǎo)聽(tīng)見(jiàn)自己的說(shuō)話(huà)聲，即使在噪音環(huán)境里，他們也不會(huì)提高音量講話(huà)，因?yàn)楸尘霸胍魧?duì)他們而言并不大。由于聽(tīng)覺(jué)障礙直接影響言語(yǔ)獲得，由于長(zhǎng)時(shí)間不說(shuō)話(huà)，使發(fā)音器官僵化和構(gòu)音器官功能退化，同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間對(duì)言語(yǔ)詞匯缺乏有效的反饋，對(duì)其發(fā)聲過(guò)程中呼吸的掌握、嗓音言語(yǔ)聲的音調(diào)、音強(qiáng)，共鳴腔的協(xié)調(diào)作用都會(huì)產(chǎn)生影響。通過(guò)對(duì)聽(tīng)力障礙兒童發(fā)音方式的頻率檢測(cè)及音域的分析，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙兒童嗓音與正常兒童嗓音存在不同程度的區(qū)別，聽(tīng)力障礙兒童首當(dāng)其沖的是存在著呼吸的問(wèn)題，由于在說(shuō)話(huà)時(shí)不能有效地開(kāi)展腹式呼吸，不能有效提供足夠的動(dòng)力和通氣量，就明顯地影響了說(shuō)話(huà)響度等級(jí)，發(fā)聲時(shí)間和語(yǔ)調(diào)方式等[3]。

雙耳重度感音神經(jīng)性耳聾患兒對(duì)聲音沒(méi)反應(yīng)，不會(huì)說(shuō)話(huà)，雙耳中度感音神經(jīng)性耳聾者能講幾個(gè)簡(jiǎn)單的詞，如爸爸、媽媽等，但發(fā)音不清，一般都是硬起音，聲調(diào)高；就漢語(yǔ)語(yǔ)音的聽(tīng)覺(jué)辨別而言，四聲調(diào)的變化、聲音的強(qiáng)弱變化、送氣強(qiáng)弱變化、有無(wú)鼻音、聲帶是否振動(dòng)等差別是比較明顯的。但是在臨床上，聽(tīng)力障礙兒童由于發(fā)音動(dòng)作異常，在很多情況下不用這些作為語(yǔ)音的主要區(qū)分特征。如，在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)評(píng)估時(shí)，許多呼吸控制失衡的患兒送氣的輔音p、t、k與不送氣的b、d、g區(qū)分不清；聽(tīng)力障礙兒童音域過(guò)窄，往往四聲調(diào)辨別很差，特別是二、三調(diào)；而鼻音異常的患兒，往往不能區(qū)分n、l。言語(yǔ)異常是大多數(shù)聽(tīng)力障礙兒童在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)過(guò)程中遇見(jiàn)的主要問(wèn)題，言語(yǔ)矯治是聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)康復(fù)和語(yǔ)言教育的中間環(huán)節(jié)，對(duì)患兒的全面康復(fù)尤為重要，聾兒康復(fù)臨床上只把言語(yǔ)矯治簡(jiǎn)單地歸為正音的做法，使得言語(yǔ)矯治工作不能得到規(guī)范地開(kāi)展，必定會(huì)影響到聾兒康復(fù)整體水平的提升，為了使患兒“說(shuō)得清楚”，因此本文對(duì)15例中-重度感音神經(jīng)性耳聾兒童進(jìn)行言語(yǔ)矯治，以探討此類(lèi)患兒言語(yǔ)異常的矯治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過(guò)病史追蹤，一般體檢和專(zhuān)科檢查，對(duì)經(jīng)聽(tīng)力檢測(cè)（以ABR為主進(jìn)行客觀聽(tīng)力測(cè)試），確診為先天性中重度感音神經(jīng)性耳聾者（排除智障、先天性畸形及孤獨(dú)癥等，母語(yǔ)均為普通話(huà)），年齡在2～6歲之間的有言語(yǔ)障礙患兒15例，科學(xué)合理驗(yàn)配助聽(tīng)器使患兒聽(tīng)力得到補(bǔ)償。

1.2 研究方法

言語(yǔ)障礙包括響度、音調(diào)、音質(zhì)等方面的異常，響度異常主要包括響度過(guò)強(qiáng)、響度過(guò)弱和響度單一等，是呼吸氣流量、聲帶阻力、聲帶振動(dòng)形態(tài)和聲門(mén)下壓等因素共同作用的結(jié)果；音調(diào)異常主要包括音調(diào)過(guò)高、音調(diào)過(guò)低和音調(diào)單一等，主要受聲帶的長(zhǎng)度、質(zhì)量、張力和聲門(mén)下壓等因素的影響；音質(zhì)異常主要表現(xiàn)為嘶啞聲、粗糙聲和氣息聲等；感音神經(jīng)性耳聾患兒言語(yǔ)異常主要表現(xiàn)為響度和音調(diào)的異常。所以我們選擇響度和基頻這兩個(gè)客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)矯治效果，在進(jìn)行言語(yǔ)矯治之前用“實(shí)時(shí)言語(yǔ)測(cè)量?jī)x”（Dr.Speech，美國(guó)泰億格電子有限公司生產(chǎn)）來(lái)測(cè)量記錄每個(gè)患兒的言語(yǔ)響度及基頻，待矯治4周后再次記錄響度及基頻，評(píng)估矯治效果，若有效，繼續(xù)原方法矯治，待3個(gè)月矯治結(jié)束時(shí)再次測(cè)量言語(yǔ)響度和基頻，根據(jù)響度和基頻的變化判定矯治效果。

測(cè)量言語(yǔ)強(qiáng)度和基頻的方法：言語(yǔ)治療師通過(guò)讓患兒跟讀的方法（所有患兒均跟讀同樣內(nèi)容，距實(shí)時(shí)言語(yǔ)測(cè)量?jī)x的距離相同），將獲得的聲音文件輸入“實(shí)時(shí)言語(yǔ)測(cè)量?jī)x”，然后進(jìn)行強(qiáng)度和基頻分析，將分析結(jié)果記錄。

對(duì)言語(yǔ)響度進(jìn)行評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)患兒響度的異常，明確響度異常的類(lèi)型和嚴(yán)重程度，從而為響度矯治方案提供合理的依據(jù)

對(duì)響度異常的矯治可使用“發(fā)聲誘導(dǎo)儀”（Dr.Speech，美國(guó)泰億格電子有限公司生產(chǎn)）。它能將患兒的聲音信息以動(dòng)畫(huà)的形式表現(xiàn)出來(lái)，在游戲過(guò)程中完成對(duì)響度異常的矯治。

利用游戲幫患兒建立響度的概念，如：小熊吹氣球的的游戲，氣球代表響度，氣球體積的大小與聲音響度成正比，未發(fā)生時(shí)，小熊的氣球是癟的，當(dāng)患兒發(fā)聲時(shí)，聲音響度越大，氣球的體積越大，聲音響度越小，氣球的體積越小，我們反復(fù)播放同一個(gè)聲音，讓患兒邊聽(tīng)聲音邊看動(dòng)畫(huà)，感受氣球大小與聲音響度之間的關(guān)系，讓患兒意識(shí)到兩者的關(guān)系，理解響度的概念。當(dāng)患兒對(duì)響度概念有一定認(rèn)識(shí)后就可以利用“發(fā)聲誘導(dǎo)儀”進(jìn)行響度訓(xùn)練。

患兒A測(cè)得平時(shí)說(shuō)話(huà)的平均響度為57，而言語(yǔ)交談時(shí)的正常響度水平應(yīng)該在65～80dB之間，所以至少要讓患兒的響度提高到65dB，我們將訓(xùn)練目標(biāo)分三階段，第一階段目標(biāo)設(shè)置為60dB，第二階段63dB，第三階段為66dB，在訓(xùn)練的每一階段都可選用不同游戲，同一階段也可選用不同的游戲，這樣可以提高患兒訓(xùn)練的積極性。

15例患兒在訓(xùn)練前所測(cè)得平均響度分別是：60.9dB、61.1dB、57.0dB、55dB、56dB、58dB、60dB、61dB、59dB、58.1dB、59.5dB、57.8dB、58.9dB、57.9dB、59.6dB；經(jīng)過(guò)3周的訓(xùn)練后，15例患兒響度的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差都有不同程度提高，這說(shuō)明我們的矯治方案是有效的，可繼續(xù)使用該方案進(jìn)行訓(xùn)練，到第7周時(shí)，我們?cè)俅螌?duì)其響度進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例患兒響度的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差都有了較為顯著的提高，說(shuō)明整個(gè)矯治方法是有效果的。

根據(jù)康復(fù)過(guò)程中響度的變化，可以了解矯治效果。

音調(diào)異常的矯治：音調(diào)矯治的目的，就是通過(guò)訓(xùn)練使得個(gè)體的習(xí)慣音調(diào)接近于相同性別和年齡段正常人群的自然音調(diào)。一個(gè)人的音調(diào)應(yīng)該在一個(gè)正常的音調(diào)范圍內(nèi)圍繞著基頻（F0）上下波動(dòng)，這個(gè)音調(diào)的波動(dòng)范圍在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上就是言語(yǔ)基頻標(biāo)準(zhǔn)差（F0SD）。言語(yǔ)基頻標(biāo)準(zhǔn)差反應(yīng)了言語(yǔ)基頻的變化能力，過(guò)大或過(guò)小都是不正常的。

同樣利用“發(fā)聲誘導(dǎo)儀”，通過(guò)視聽(tīng)結(jié)合和實(shí)時(shí)反饋，將患兒發(fā)聲時(shí)的音調(diào)情況通過(guò)游戲中的動(dòng)畫(huà)表現(xiàn)出來(lái)，完成對(duì)基頻的實(shí)時(shí)矯治，

言語(yǔ)障礙的矯治，可根據(jù)言語(yǔ)障礙的不同方面，進(jìn)行一定的練習(xí)，使之改變。練習(xí)可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。一是讓孩子把符號(hào)與現(xiàn)實(shí)聯(lián)系起來(lái)。二是進(jìn)行言語(yǔ)規(guī)則方面的練習(xí)。三是進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)、記憶方面的練習(xí)。從以下幾方面進(jìn)行矯治：①聽(tīng)辨訓(xùn)練：聲音有無(wú)；辨音：鼓聲、鑼聲、鈴聲等；自然環(huán)境聲：動(dòng)物叫聲、交通工具聲、人體聲；聽(tīng)覺(jué)定位；聲音大??；聲音長(zhǎng)短；音調(diào)、聲調(diào)、次數(shù)、節(jié)湊、音素辯聽(tīng)。②發(fā)音訓(xùn)練：呼吸氣運(yùn)動(dòng)；舌操；鼻音、嗓音訓(xùn)練；音素訓(xùn)練：a元音、b輔音bpm，f.dtnl舌尖音，gkh舌根音，jqx舌面音；送氣音（pktq.ch.c）、不送氣音（bdgjzh.z）、清音（bpfdtgkjqx.zh.ch. sh.z）、濁音（mnlr）；拼音訓(xùn)練（bpm與元音）；四聲調(diào)訓(xùn)練，正音：（拖音、起音方式、音調(diào)）。③圖形文字記憶訓(xùn)練：邊聽(tīng)辨、邊發(fā)音、邊記憶；④詞匯學(xué)習(xí)：人體各部分的詞；親屬關(guān)系的詞，自然界的事物，生活用品量詞、感嘆詞等。⑤句子練習(xí)：詞組；簡(jiǎn)單句、陳述句訓(xùn)練；每位患兒均從以上幾方面訓(xùn)練3個(gè)月。

2 結(jié) 果

具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3個(gè)音調(diào)訓(xùn)練前、訓(xùn)練后的平均基頻和平均強(qiáng)度的比較

如表1顯示，治療前后的平均言語(yǔ)基頻有顯著性差異（P＜0.01），這說(shuō)明3個(gè)月的降調(diào)治療取得了顯著療效。

3 討 論

整個(gè)言語(yǔ)矯治過(guò)程應(yīng)遵循評(píng)估-治療-評(píng)估-治療的科學(xué)程序，必須不斷地通過(guò)言語(yǔ)評(píng)估來(lái)調(diào)整言語(yǔ)矯治的方法，盡可能短的時(shí)間內(nèi)使患兒言語(yǔ)異常得到緩解。對(duì)患兒進(jìn)行言語(yǔ)矯治前，首先應(yīng)對(duì)患兒言語(yǔ)的響度、音調(diào)分別進(jìn)行主觀和客觀的評(píng)估，根據(jù)其評(píng)估結(jié)果，就可以明確其發(fā)聲功能障礙的類(lèi)型和嚴(yán)重程度，然后有針對(duì)性進(jìn)行矯治，就可以收到事半功倍的效果。

[1] 王正敏.耳鼻喉科學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海:上海科技教育出版社,1997:151-168.

[2] 黃鶴年.現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:291-355.

[3] 王飛,魏麗娜,黃昭鳴.聽(tīng)力障礙兒童的言語(yǔ)異常與言語(yǔ)矯治[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志,2004(2):29-31.

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1671-8194（2013）26-0193-03