某院門診口服質(zhì)子泵抑制劑用藥的合理性分析

張冬燕 樊鵬利 張 磊 張令春 曹晶晶 祁獻(xiàn)芳 陳曉萌

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)，河南 鄭州 450003)

某院門診口服質(zhì)子泵抑制劑用藥的合理性分析

張冬燕 樊鵬利 張 磊 張令春 曹晶晶 祁獻(xiàn)芳 陳曉萌

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)，河南 鄭州 450003)

目的 調(diào)查本院門診處方中口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的使用合理性，分析討論以提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。方法 抽取2013年4月至5月含口服PPI類藥物的處方3000張，參照文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析評價，并對不合理處方總結(jié)討論。結(jié)果 3000張門診處方不合格率為10.93%。不合理用藥發(fā)生頻率較高的是藥物聯(lián)用不合理、藥物用法不合理等。結(jié)論 質(zhì)子泵抑制劑在我院的臨床應(yīng)用相對規(guī)范，但臨床選用時仍需慎重。臨床醫(yī)師應(yīng)對藥品說明書有更多的了解，藥師在調(diào)配處方時應(yīng)注意藥物相互作用并及時與醫(yī)師溝通。

質(zhì)子泵抑制劑；處方點評；合理用藥

胃H+-K+-ATP酶又稱質(zhì)子泵，位于胃壁細(xì)胞的胃黏膜腔側(cè)。其功能是泵出H+（質(zhì)子）至胃黏膜腔，提高胃內(nèi)的酸度，作為交換將K+泵入胃壁細(xì)胞。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）可特異性地抑制H+-K+-ATP酶活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用[1]。PPI類藥物臨床應(yīng)用廣泛，但不合理使用質(zhì)子泵抑制劑有可能導(dǎo)致臨床誤診，也影響患者進(jìn)一步治療，如王超報道的26例經(jīng)驗性使用質(zhì)子泵抑制劑導(dǎo)致誤診誤治是比較典型的例子[2]；同時也會出現(xiàn)不必要的不良反應(yīng)，王荔等整理了1990年至2009年公開發(fā)行的期刊的相關(guān)文獻(xiàn)[3]，綜述了泮托拉唑的不良反應(yīng)，泮托拉唑強(qiáng)抑酸作用造成胃的缺酸狀態(tài)會誘發(fā)胃內(nèi)菌群過度繁殖和腸道感染，長期使用會抑制細(xì)胞色素P450微粒體酶系統(tǒng)，從而影響該系統(tǒng)進(jìn)行代謝的藥物。這都在提醒我們應(yīng)該關(guān)注該類藥物的臨床合理應(yīng)用。本文對我院門診質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期能夠給臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 處方來源：隨機(jī)抽取醫(yī)院2013年4月至5月含口服PPI類藥物的門診處方3000張。

1.2 分析方法：將開具有PPI類藥物的處方詳細(xì)信息進(jìn)行匯總，并參照藥品說明書、文獻(xiàn)資料、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等材料，對處方中該類藥物的適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用和不良反應(yīng)等方面進(jìn)行分析評價，從中挑選出不合理用藥處方歸類分析。

表1 口服質(zhì)子泵抑制劑在不同疾病中的用法

2 結(jié)果與分析

2.1 處方基本情況：本次共抽取含口服PPI類藥物的處方3000張，不合理處方328張，占10.93%?；颊咧心行?3.71%，女性46.29%。18歲以下患者26例。

2.2 科室分布：消化內(nèi)科開具處方2256張，胃腸肝膽胰腺疾病科開具處方522張，耳鼻喉科開具處方47張，呼吸內(nèi)科開具處方35張，其余處方分布在心血管內(nèi)科、兒科、普外科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、骨科、高血壓科、眼科等科室。

2.3 PPI應(yīng)用情況

2.3.1 藥物適應(yīng)證選擇

在抽取的3000張?zhí)幏街?，單純胃炎、胃潰瘍、胃食管反流病等胃部疾病收治的患者?2.36%，部分患者是用于介入手術(shù)后藥物（如阿司匹林等非甾體抗炎藥）相關(guān)潰瘍的防治。946張?zhí)幏接盟幣c診斷完全相符，2031張用藥與診斷基本相符，23張用藥與診斷完全不符。如某患者，23歲，男，腹部疼痛、腹瀉，使用奧美拉唑40mg，口服，2次/d。患者僅因為腹部不適就使用PPI，屬于超適應(yīng)癥用藥。

2.3.2 藥物用法用量

口服PPI應(yīng)根據(jù)藥品說明書及美國的臨床用藥劑量標(biāo)準(zhǔn)[4]使用（表1），針對不同適應(yīng)證，PPI的給藥方法和用藥療程均不同。抽查的處方藥物用量基本符合要求，但每日具體服藥時間未注明。

臨床應(yīng)用中，也應(yīng)注意特殊人群用藥的劑量。對特殊人群如肝功能不全患者需根據(jù)肝功能情況減少劑量，抽查的處方中有2例肝硬化患者用藥劑量未調(diào)整；兒童用藥方面，除奧美拉唑和蘭索拉唑外，其余質(zhì)子泵抑制劑尚無18歲以下兒童用藥經(jīng)驗，臨床用藥需慎重，并注意調(diào)整劑量。抽取的處方中，18歲以下患者共26例，用藥不合理的有13例。

2.3.3 聯(lián)合用藥情況

由于PPI類藥物抑制胃酸分泌，改變胃內(nèi)pH值，藥物的離子化程度隨之改變，溶解度改變，進(jìn)而可影響藥物的吸收。此外，pH的改變也使某些緩、控釋制劑在體內(nèi)的藥動學(xué)特性發(fā)生改變。抽取的處方中，聯(lián)合用藥對合用藥物的吸收產(chǎn)生影響的處方共137例，占總處方的4.57%，詳情見表2。

PPI類均通過肝臟經(jīng)肝藥酶CYP450代謝，因而能影響也是由此類肝藥酶代謝的藥物在體內(nèi)的代謝，如氯吡格雷、環(huán)孢素、地西泮、華法林和苯妥英。特別是華法林、苯妥英及地高辛等治療范圍較窄的藥物，臨床用藥需注意調(diào)整給藥劑量。由表2可見，可能發(fā)生此類藥物相互作用的處方共59例，占總處方的1.97%。

3 討 論

由以上統(tǒng)計結(jié)果可見，我院對口服質(zhì)子泵抑制劑的使用情況基本合理，具體分析討論如下。

3.1 藥物適應(yīng)證的合理性

PPI在臨床的用途廣泛，被大量的應(yīng)用于與胃酸相關(guān)的疾病，這可能與其不良反應(yīng)少且抑酸作用強(qiáng)度大于H2受體拮抗劑有關(guān)。臨床中PPI多用于消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染和應(yīng)激性潰瘍的治療，符合藥品說明書上的主要適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)特別注意，在治療潰瘍時，需要首先排除胃癌的可能后才能應(yīng)用此類藥物，以免延誤治療。同時，PPI也可用于介入手術(shù)后藥物（如阿司匹林等非甾體抗炎藥）相關(guān)潰瘍的防治，如患者長期接受阿司匹林治療，其用PPI類藥物的主要目的是緩解非甾體抗炎藥引起的胃腸道損害。

表2 聯(lián)合用藥不合理性分析

3.2 用藥方法、用量及療程的合理性

針對不同適應(yīng)證，PPI的給藥方法和用藥療程不同。PPI在治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管返流性疾病以及卓-艾綜合征等多數(shù)情況下，給藥方法為每日一次；與抗菌藥物合用根除HP時，給藥方式應(yīng)為每日兩次。用藥療程上，根除HP、十二指腸潰瘍的療程分別為1～2周、2～4周，胃潰瘍、胃食管返流性疾病通常為4～8周，卓-艾綜合征則需持續(xù)用藥，并根據(jù)病情調(diào)整劑量用藥至癥狀消失。質(zhì)子泵抑制劑在給足療程的同時也應(yīng)避免抑酸過度。

特殊人群需注意調(diào)整劑量。PPI在體內(nèi)均迅速代謝，蛋白結(jié)合率較高，主要在肝內(nèi)通過CYP2C19代謝（雷貝拉唑除外），經(jīng)腎臟清除（蘭索拉唑除外）[5]。因此對于老年人、輕中度肝功能不全患者以及CYP2C19慢代謝者，藥物消除半衰期延長，體內(nèi)藥物量增加，用藥時需調(diào)整劑量。抽取的處方中，有2例嚴(yán)重肝功能不全并發(fā)胃炎患者使用了此類藥物，且未劑量調(diào)整。對于兒童用藥，除奧美拉唑和蘭索拉唑外，其余質(zhì)子泵抑制劑尚無18歲以下兒童用藥經(jīng)驗，臨床用藥需慎重，并注意調(diào)整劑量。

3.3 聯(lián)合用藥合理性

PPI類藥物與其他藥物發(fā)生相互作用的機(jī)制主要包括：①抑制胃酸分泌而影響藥物的吸收，或使某些緩、控釋制劑在體內(nèi)的藥動學(xué)特性發(fā)生改變；②酶競爭作用而影響由肝藥酶CYP450代謝的藥物在體內(nèi)的代謝過程。

3.3.1 影響藥物的吸收

PPI+弱酸/堿性藥物：PPI抑制胃酸分泌使胃內(nèi)pH值升高，改變?nèi)跛嵝运幬锶绨⑺酒チ?、地西泮?弱堿性藥物如酮康唑、吲哚美辛等的離子化程度、吸收程度，影響藥物療效。故需與弱酸/堿性藥物合用時，服用間隔應(yīng)＞2h。

PPI+鉍劑：鉍劑保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用依賴于胃酸的作用，與PPI合用時失去酸性環(huán)境而失效；同時，鉍劑在保護(hù)黏膜時也會影響PPI的藥效[6]。二者需合用時，PPI應(yīng)在鉍劑服用前0.5h或服用后1h給予。

PPI+緩控釋制劑：PPI改變胃內(nèi)pH值使部分緩控釋制劑溶出加快，藥物失去其長效緩釋的作用，故二者合用不合理。

PPI+胃動力藥：胃動力藥加速胃腸蠕動，縮短PPI的胃內(nèi)停留時間，減少藥物的吸收。而PPI則會降低胃動力藥的生物利用度[6]。如必需合用，二者服藥間隔應(yīng)＞1h。

3.3.2 影響藥物的代謝

PPI+前體藥物：PPI與前體藥物（如氯吡格雷）在體內(nèi)都是由肝藥酶CYP450代謝，PPI對酶的競爭作用會降低氯吡格雷的抗血小板作用影響藥物療效。PPI中，除泮托拉唑和埃索美拉唑?qū)β冗粮窭鬃饔糜绊戄^小之外，其余PPI對氯吡格雷抗血小板活性影響明顯。因此對于需同時應(yīng)用氯吡格雷與PPI的患者，可選用相互作用影響較小的泮托拉唑或埃索美拉唑[7]，或停用PPI類藥物改用黏膜保護(hù)劑與H2受體拮抗劑[8]。

PPI+地西泮/華法林/苯妥英/環(huán)孢素：PPI與CYP酶有特殊的親和力，會影響該酶對藥物的代謝，延長地西泮、華法林、苯妥英、環(huán)孢素等藥物的清除而增加它們的血藥濃度。華法林和苯妥英合用時應(yīng)予血藥濃度監(jiān)測，必要時減低劑量。

通過以上對我院門診口服PPI類藥物處方的不合理性分析可見，臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)對該類藥品的適應(yīng)癥、用法用量、聯(lián)合用藥、最新進(jìn)展等有更多的學(xué)習(xí)了解和知識更新，提高合理用藥的水平；并與患者進(jìn)行良好的溝通，提高患者用藥的依從性；藥師在調(diào)配處方時應(yīng)注意藥物相互作用并及時與醫(yī)師溝通反饋，才能使PPI類藥物的應(yīng)用做到安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

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[6] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知·化學(xué)和生物制品卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:254-601.

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R969.3

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1671-8194（2013）26-0070-03