羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下隙麻醉用于下肢手術(shù)的臨床觀察

崔杰 王建偉 石慶豐 葛峰巖

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥。它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，具有感覺和運動阻滯分離的特性[1]。Arkoosh等[2]研究顯示，舒芬太尼與脊髓表面受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而不產(chǎn)生交感神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯。這與羅哌卡因的感覺與運動分離麻醉有相似之處。本文旨在比較蛛網(wǎng)膜下隙0.5%鹽酸羅哌卡因與0.5%羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼麻醉應(yīng)用于下肢手術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例ASAI或II級行下肢手術(shù)患者，年齡20～45歲，體重50～80kg。隨機分成3組，每組20例。I組：0.5%羅哌卡因10mg；II組：0.5%羅哌卡因7.5mg+舒芬太尼5μg；III組：0.5%羅哌卡因7.5mg+舒芬太尼2.5μg。3組患者術(shù)前Hb≥100g/L，Hct＞30%，凝血功能正常，均無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

1.2 麻醉方法 麻醉前建立外周靜脈通道，并在30min內(nèi)輸入復(fù)方乳酸鈉溶液300～500mL，兩組均取L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，成功后見腦脊液溢出，在30～60s。I組1%鹽酸羅哌卡因1mL+10%葡萄糖1mL的混合液2mL，注入2mL；Ⅱ組1%羅哌卡因0.75mL+10%葡萄糖1mL+5μg舒芬太尼的混合液1.85mL，注入1.85mL；III組1%羅哌卡因0.75mL+10%葡萄糖1mL+2.5μg舒芬太尼的混合液1.80mL，注入1.80mL。注藥后觀察阻滯效果及不良反應(yīng)。麻醉及術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中BP較基礎(chǔ)BP下降＞20%時快速補液或靜脈給予麻黃堿6～10mg/次，HR≤55次/min時

給予阿托品0.3～0.5mg。

表1 3組給藥前后SBP、DBP和HR比較(±s)

表1 3組給藥前后SBP、DBP和HR比較(±s)

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05；與基礎(chǔ)值比較，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值給藥后1min 5min 10min 15min 20min 30min 40minⅠSBP(mmHg)20 127±10 128±8 120±6 118±11b 115±8b 112±9b 120±7b 128±9Ⅱ20 125±8 124±7 122±8 120±7a 119±8a 118±9a 124±7a 126±9Ⅲ20 130±11 129±10 126±8 122±7a 120±9a 120±8a 125±7a 126±8 DBP(mmHg)20 80±7 79±8 76±9 70±10b 68±8b 69±9b 72±7b 74±9Ⅱ20 80±8 80±9 78±8 74±9a 73±8a 72±9a 75±7a 76±8Ⅲ20 78±8 79±7 78±8 75±9a 74±8a 74±9a 76±7a 76±8Ⅰ20 75±10 75±9 70±7 68±8b 64±7b 67±8b 69±7b 71±8Ⅱ20 76±7 75±8 72±9 73±8a 70±7a 71±8a 73±7a 74±8Ⅲ20 77±8 76±7 73±8 73±9a 72±8a 71±7a 74±8a 76±7ⅠHR（次/min）

表2 3組感覺運動阻滯及恢復(fù)時間比較(±s)

表2 3組感覺運動阻滯及恢復(fù)時間比較(±s)

注：與II組比較，aP＜0.05；與I組比較，bP＜0.05

運動阻滯恢復(fù)時間（min）Ⅰ組 20 58±9a 10±1.6 7.3±1.0a 14.7±1.6a 136±16a 5.6±1.0 133±16Ⅱ組 20 45±11 8±1.4 6.2±0.8 13.1±1.2 157±15 4.8±1.2 127±14bⅢ組 20 50±8a 8±1.5 6.8±0.6a 14±1.5a 145±12a 5.2±1.1 112±10b組別 例數(shù) 感覺阻滯起效時間（s）感覺阻滯平面上界（T）達(dá)T10時間（min）至最高平面的時間（min）T10鎮(zhèn)痛維持時間（min）運動阻滯起效時間（min）

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者麻醉前及給藥后1、5、10、15、20、30、40min時BP、HR、ECG、和SpO2的變化；(2)感覺神經(jīng)阻滯效果測定：體表針刺法測定感覺阻滯起效時間、阻滯平面上界及消退時間；(3)運動神經(jīng)阻滯效果測定：應(yīng)用Bromage法測定下肢運動阻滯情況（Bromage評分：0級：下肢運動自如；I級：下肢發(fā)沉，能伸舉；II級：下肢不能伸舉，膝能屈；III級：髖、膝不能屈；IV級：髖、膝、踝均不能屈曲）；（4）觀察麻醉至術(shù)后48h患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)種類及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。I組在給藥后10、15、20、30min后SBP、DBP明顯低于另外兩組，同時HR也明顯慢于另兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。II組麻醉起效時間明顯早于另兩組，鎮(zhèn)痛維持時間明顯長于另兩組，運動阻滯短于I組（見表2）。3組間SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。II組瘙癢發(fā)生率有所增加，可能與舒芬用量較大有關(guān)，但3組差異比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3組均無呼吸抑制發(fā)生。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，II組感覺阻滯起效時間快、鎮(zhèn)痛時間長，而運動恢復(fù)時間短，說明舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可增強感覺神經(jīng)麻醉效果，縮短運動神經(jīng)阻滯時間，有利于患者早期活動，防止靜脈血栓且利于術(shù)后恢復(fù)，同時不增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下隙阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用時可以協(xié)同增強感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增強交感神經(jīng)的阻滯，從而有效提高椎管內(nèi)麻醉的感覺阻滯并延長鎮(zhèn)痛時間，減少血管活性藥物的應(yīng)用。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的兩倍，易透過細(xì)胞膜和血腦屏障。舒芬太尼與μ受體的結(jié)合遠(yuǎn)較芬太尼緊密，無論全身給藥或脊髓給藥，均能產(chǎn)生強有力的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼在腦中只有微量的非特異性結(jié)合，所以易于消除，沒有持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用[3-4]。

綜上所述，7.5mg羅哌卡因復(fù)合5μg舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下隙麻醉用于下肢手術(shù)，具有起效快，鎮(zhèn)痛作用長，運動恢復(fù)快等優(yōu)點，同時循環(huán)穩(wěn)定，不增加麻醉并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1]高素清，尹世平，劉芬，等.羅比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（8）：439.

[2]Arkoosh VA,Palmer CM,Yun EM,et al.A randomized, doublemasked,multicenter comparison of the safety of continuous intra thecal labor analgesia using a 28-gauge catheter versus continuous epidural labor analgesia[J].Anesthesiology,2008,108(2)：286-298.

[3]葉鐵虎，李大魁.麻醉藥理學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：453.

[4]趙雪虹.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉臨床應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（24）：107.