膽管十二指腸間置空腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石21例臨床觀察

宗煜

吻合術(shù)自20世紀(jì)80年代為我國(guó)諸多醫(yī)院采用后，在肝膽管結(jié)石治療方面發(fā)揮著積極作用。筆者對(duì)21例肝膽管結(jié)石患者使用了間置空腸吻合術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2011年12月?lián)P州市江都區(qū)第二人民醫(yī)院使用間置空腸吻合術(shù)治療的肝膽肝結(jié)石患者21例（男8例，女13例），年齡18～67歲，平均47.8歲。21例患者均有膽道感染史，最短21d，最長(zhǎng)3年，術(shù)前黃疽17例。經(jīng)過(guò)檢查，原發(fā)性肝膽管結(jié)石15例，肝內(nèi)外膽管泥沙狀結(jié)石6例，14例存在膽總管下端明顯狹窄。所有患者的膽總管內(nèi)徑擴(kuò)張均超過(guò)2cm。為評(píng)價(jià)間置空腸吻合術(shù)療效，選擇同期在我院采取聯(lián)合T管引流術(shù)肝膽管結(jié)石患者21例為對(duì)照組。治療組與對(duì)照組在年齡、性別、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)前，對(duì)黃疸者，先進(jìn)行針對(duì)性的治療，以促進(jìn)患者肝臟功能的改善。治療方法為抗生素治療，時(shí)間7～10d。使用連續(xù)硬膜外麻醉。實(shí)驗(yàn)組采取間置空腸吻合術(shù)。取右上腹經(jīng)過(guò)腹直肌切口，采取常規(guī)手段切除膽囊，然后切開(kāi)膽總管，取膽內(nèi)結(jié)石。尋找到膽總管下端狹窄處，即橫斷總管。封閉其遠(yuǎn)端，近端向上切開(kāi)，切口口徑約2.5cm，以便與空腸吻合。然后切開(kāi)腸系膜血管弓，取帶蒂空腸25～30cm，在完成原位空腸端吻合后，將帶蒂空腸拉到趕下近端，進(jìn)行膽管端側(cè)吻合或者端端吻合。再選擇Kocher切口，讓十二指腸降段暴露。十二指腸降段暴露后，將外側(cè)與帶蒂空腸遠(yuǎn)端進(jìn)行端側(cè)吻合。吻合成功后，在吻合口的上方進(jìn)行空腸順蠕動(dòng)套疊，同時(shí)間置空腸并置引流管，引流管在10～14d后拔除。在肝下通過(guò)膠管引流，膠管在術(shù)后3～6d拔除。對(duì)照組采用T管引流法。

1.3 療效評(píng)定 以B超檢查結(jié)果或T管膽道造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)優(yōu)：未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，臨床癥狀消失；(2)良：有細(xì)小結(jié)石殘留，偶感腹痛；(3)差：有大塊結(jié)石殘留或者結(jié)石未消失，疼痛反應(yīng)劇烈。同時(shí)統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果，以了解復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各項(xiàng)病例數(shù)據(jù)都采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其余用中位數(shù)（最小值～最大值）表示。定量資料的比較采用t檢驗(yàn)；定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或似然比檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 治療組的優(yōu)、良、差分別為18、2和1例，與對(duì)照組的優(yōu)、良、差病例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組優(yōu)良率95.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的80.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比（例）

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 所有患者均進(jìn)行6個(gè)月～2年的隨訪。其中治療組有2例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有5例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

術(shù)后結(jié)石殘留是當(dāng)前肝膽管結(jié)石治療面臨的突出問(wèn)題。由于結(jié)石殘留，很多患者不得不重復(fù)接受手術(shù)，這給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膽管十二指腸間置空腸吻合術(shù)自20世紀(jì)80年代引入中國(guó)以后，因其較高的治愈率，得到了醫(yī)護(hù)人員，患者及家屬的認(rèn)可。從本研究的結(jié)果看，使用間置空腸吻合術(shù)，治療優(yōu)良率達(dá)到了95.2%，與T管引流術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。而根據(jù)隨訪的結(jié)果來(lái)看，復(fù)發(fā)率明顯降低。

目前，關(guān)于膽管十二指腸間置空腸吻合術(shù)的巨大臨床應(yīng)用價(jià)值已為學(xué)界所認(rèn)可，但在實(shí)施該手術(shù)時(shí)，依然有諸多需要注意的地方。比如要嚴(yán)格掌握手術(shù)相關(guān)指證，同時(shí)需要密切關(guān)注膽總管下端括約肌功能，以避免影響手術(shù)效果。一般而言，如果括約肌不能有效組織十二指腸的內(nèi)容物反流，就可以實(shí)施膽管吻合術(shù)。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要封閉遠(yuǎn)端膽管，并實(shí)現(xiàn)膽總管的橫斷，從而避免術(shù)后膽管炎的出現(xiàn)。就膽管十二指腸間置空腸吻合術(shù)而言，關(guān)鍵要充分糾正狹窄處，從而有效避免結(jié)石的復(fù)發(fā)。

綜上所述，膽管十二指腸間置空腸吻合術(shù)在治療肝膽管結(jié)石方面具有重要的作用和效果，有必要進(jìn)一步推廣。

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