醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與改善民生
——以幾種典型低收入群體為例

陳成文 廖 文

(湖南師范大學 公共管理學院，湖南 長沙 410081)

一、研究背景

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心問題是價值取向或價值標準問題。對此，國外學者有過諸多探討。有學者認為，效率、回應性和公平是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價值取向，而公平一直以來是其中的核心標準①喬治·伯恩等:《公共管理改革評價:理論與實踐》，清華大學出版社2008年版。。英國“國民保健服務之父”貝凡也指出:“病人因沒錢而拒絕治療，這是與任何文明社會都不相容的?！雹隈R杰:《醫(yī)療保險——上海鋌而走險》，《新世紀》2001年第4期。從總體上來看，追求公平是西方學界對醫(yī)療衛(wèi)生體制價值取向的共識。將其應用到當前中國社會，一個必然的結果就是醫(yī)療衛(wèi)生體制必須關注社會弱者，并改善社會弱者的生存與發(fā)展問題。

國內學術界也一度存在著關于醫(yī)療衛(wèi)生服務是事業(yè)還是產業(yè)、是政府主導還是市場經營之爭。這種爭論的焦點就是醫(yī)療衛(wèi)生服務價值取向的社會公平與經濟效益的問題。有學者指出，醫(yī)療應屬于滿足社會大多數人的需要所經營的各類事業(yè)之一，應視為社會福利事業(yè)，要堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。③王曉杰:《和諧社會與醫(yī)療保險》，黑龍江科學技術出版社2008年版。另有學者指出，衛(wèi)生事業(yè)的提法是計劃經濟體制的產物，在社會主義市場經濟體制下應當提倡衛(wèi)生產業(yè)化與市場化。④鐘東波:《關于產業(yè)、衛(wèi)生產業(yè)和產業(yè)化》，《中國衛(wèi)生經濟》1999年第12期。盡管目前醫(yī)療衛(wèi)生的公益性已取得共識，然而，關于醫(yī)療體制改革的具體思路，學術界仍然存在著不同的看法，其焦點在于:一是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革該不該市場化;二是政府角色如何定位。有學者認為，政府不可能控制醫(yī)療衛(wèi)生市場，因而醫(yī)療衛(wèi)生市場化的方向是錯誤的⑤上海財政大學公共政策研究中心:《2005 中國財政發(fā)展報告——公共財政的信息、決策與職責》，上海財政大學出版社2005年版。。也有學者認為，市場化改革的方向是正確的，改革中出現的問題是過渡性的，其原因在于政府失靈，隨著體制不斷完善，問題可以逐漸得到解決⑥馮占春:《論衛(wèi)生服務的產業(yè)化》，《中國衛(wèi)生經濟》2000年第10期。。其實，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應該回歸到公共服務產品的本質，回到政府主導的“全民醫(yī)?！钡拿裆鷮??？上驳氖牵?009年，國家公布了新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體方案，正式確立了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公益性原則。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對于改善民生的效果如何呢?這是一個理論界與實際部門共同關注的問題。

二、研究思路與方法

本研究采用實證研究的方法，從改善民生的角度，重點探討基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的問題，并進行相關性討論，提出具有建設性的政策建議。具體研究圍繞新農村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、公共衛(wèi)生服務制度三個方面展開。其中對新農村合作醫(yī)療制度的農民參合率、參合意愿、補償獲得率以及對新農合的滿意度進行系統(tǒng)考察，并從新農村合作醫(yī)療制度的大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機構收費的合理性等幾個方面分析制度存在的問題;從低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度信息的認知程度(反映政策宣傳和執(zhí)行等程度)、對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度各項規(guī)定滿意度評價(反映賠償起付線、最高支付限額、報銷比例及范圍等)、對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構滿意度評價(反映醫(yī)療機構服務質量和服務價格等)、對社保機構的服務滿意度評價(反映社保機構服務質量，主要是“理賠難”問題)等幾個方面探討城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的問題;從社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度項目(包括社區(qū)健康教育、社區(qū)診斷、預防接種、康復服務、健康檔案管理、老年保健、兒童保健、婦女保健、傳染病控制、慢性病預防控制、計劃生育、衛(wèi)生信息管理等12 個項目)、當前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度體制面臨的問題(包括疾病預防與控制面窄、醫(yī)療救治服務水平低、婦幼保健服務范圍窄、健康教育不到位、其他等)、阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的原因(包括公共衛(wèi)生服務市場化取向、政府公共衛(wèi)生服務投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡、政府監(jiān)督管理機制不健全、政府服務管理不到位、公共衛(wèi)生服務效率低、其他等)，通過社區(qū)類型(包括城市、集鎮(zhèn)社區(qū)、郊區(qū)、農村、其他)進行交互比較，以探討城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度存在的問題及原因。

本研究的資料收集方法以問卷調查法為主，輔以文獻資料法、結構訪談法、觀察法等。本次調查的對象是失業(yè)人員、農民工、農業(yè)勞動者和老年人共四類典型低收入群體。調查于2011年7、8 兩月分別在東部地區(qū)的浙江省、中部地區(qū)的湖南省、西部地區(qū)的貴州省進行。共發(fā)放社會調查問卷2000 份，問卷回收率為100%，其中有效問卷為1916 份，問卷有效率為95.8%。

調查樣本的基本特征如下:性別分布為男性1268 人，占66.2%;女性648 人，占33.8%。調查樣本的年齡分布較分散，文化程度較低，主要集中在9年義務教育及以下，累計占總調查對象的73.3%。調查樣本的身體狀況為:非常健康的580 人，占30.3%;比較健康的708 人，占37.0%;一般的480 人，占25.1%;不健康的128 人，占6.7%;非常不健康的20 人，占0.9%。調查樣本的地域分布為:浙江省溫州、金華、衢州三個地區(qū)和貴州省貴陽、畢節(jié)、六盤水三個地區(qū)各占10.0%左右，湖南省長沙、婁底和湘西土家族苗族自治州三個地區(qū)各占13.5%左右，浙江省作為東部發(fā)達地區(qū)的樣本占27.7%，湖南省作為中部較發(fā)達地區(qū)的樣本占40.3%，貴州省作為西部欠發(fā)達地區(qū)的樣本占30.0%。

三、新農村合作醫(yī)療制度的實施效果評價

新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱為“新農合”)是黨中央、國務院的一項惠民政策。新型農村合作醫(yī)療制度承擔著農村醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)最關鍵的籌資及資源分配的功能，是構建農村醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)的重要載體，同時也是改善作為社會低收入群體的農村居民的民生問題的重要手段。

由于新型農村合作醫(yī)療制度的對象主要是具有農村戶籍人口以戶為單位參合、未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和未以農民家庭為單位參加新型農村合作醫(yī)療制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工;外出打工、經商、上學的農村居民、因小城鎮(zhèn)建設占用土地的農轉非人員。在調查中了解到，參加新型農村合作醫(yī)療制度的對象主要是具有農村戶籍人口，所以本研究將戶口性質為農業(yè)戶口的調查樣本作為研究新型農村合作醫(yī)療制度的研究樣本。調查樣本中戶口性質為農業(yè)戶口的1372 人，占總體的71.6%。這些樣本中，失業(yè)人員24 人，占研究樣本總體的1.8%;農民工468 人，占研究樣本總體的34.1%;農業(yè)勞動者552 人，占研究樣本總體的40.2%;老年人328人，占研究樣本總體的23.9%;其中失業(yè)人員可能是農民工群體中的失業(yè)者，也有可能是失地農民中的失業(yè)者;老年人是具有農村戶籍的不再參與勞動的年齡較大的人員。

(一)新型農村合作醫(yī)療制度的實施效果

本研究調查了新型農村合作醫(yī)療制度的基本狀況，以下從農業(yè)戶口的參合情況、參合意愿、補償獲得狀況和對新農合的滿意程度四個方面對新農合的基本狀況進行描述。

1.參合率較高，但沒有完全覆蓋。從農業(yè)戶口的樣本的參合情況來看，93.2%的人參加新型農村合作醫(yī)療制度，具有相對較高的水平，但是還沒有完全覆蓋所有農村居民。

2.參合積極性不高。65.5%的人“非常愿意”參加新農合，28.9%認為“無所謂”，5.6%的人“不愿意”參加。調查中了解到，即使參加了新農合的人，也有一部分并不是主動積極的，而可能只是隨大流被動參合。因此，我們認為農村居民的參合積極性并不高。

3.獲得補償率低。在參加了新農合的研究樣本中，49.8%獲得過補償;有50.2%的人沒有獲得過補償。參加了新農合的研究樣本中沒有獲得補償的超過了一半，由此可以看出新農合的獲得補償率較低。

4.對新農合的滿意度不高。調查數據顯示，64.5%的人對新農合表示“滿意”，有18.4%的人“不滿意”，還有17.1%的沒有表明態(tài)度，表示要“再看看”進一步發(fā)展。這些“不滿意”率過高，“再看看”的態(tài)度從一定程度上來說就是對當前的實施效果還不夠滿意，期望隨著新農合不斷改革和發(fā)展，能夠給農村和農村居民帶來更多的收益。由此可以看出農村居民對新型農村合作醫(yī)療制度的滿意度不高。

(二)新型農村合作醫(yī)療制度實施效果的影響因素分析

新型農村醫(yī)療制度的實施效果影響因素有哪些?其影響的機制又是怎樣的呢?這是我們以下要探討的重點問題。我們擬從大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機構收費的合理性以及研究樣本性別、年齡、受教育年限、家庭規(guī)模、年人均收入、醫(yī)療總費用等方面，來分析如何影響農村居民的參合率、參合意愿、補償獲得狀況和對新農合的滿意度。

我們以大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機構收費的合理性以及研究樣本性別、年齡、受教育年限、家庭規(guī)模、年人均收入、醫(yī)療總費用等為自變量，以農村居民的參合率、參合意愿、補償獲得狀況和對新農合的滿意度為因變量建立線性回歸模型進行分析(詳見表1)。

從表1 中數據來看，自變量大病統(tǒng)籌報銷比例對四個因變量均呈現顯著相關性，而且與參合率、參合意愿、對新農合的滿意度呈現正相關關系，與補償獲得呈負相關關系。自變量門診統(tǒng)籌覆蓋情況對參合率、參合意愿、補償獲得、新農合的評價均有顯著影響。自變量鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設備和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術在很大程度上反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給狀況，這兩個變量均對四個因變量有顯著的影響，這說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給的水平越高，新型農村合作醫(yī)療制度的實施效果就越好。自變量醫(yī)院收費合理性反映了醫(yī)院的價值取向是公益性還是功利性，同時也反映了醫(yī)療機構運作的規(guī)范化程度和農村居民對醫(yī)療機構的信任程度。從數據來看，農村居民越是認為醫(yī)院收費合理，越傾向于參加新農合、對其評價也相對較高?？偟膩砜矗宰兞恐嗅t(yī)療供給狀況、新型農村合作醫(yī)療制度設置、農村居民的基本情況對因變量參合率、參合意愿、補償獲得及對新農合的滿意度影響顯著。

表1 以大病統(tǒng)籌報銷比例等為自變量、新農合四現狀為因變量建立線性回歸模型

具體來說，新型農村合作醫(yī)療制度實施過程中存在以下四種沖突影響其實施效果:

1.醫(yī)療機構的功利性與新農村合作醫(yī)療制度的惠民性之間的沖突

新型農村合作醫(yī)療制度是我國農村地區(qū)農民互助共濟性的醫(yī)藥保險制度，是中國醫(yī)療體制改革二元化結構中的重要分支。新型農村合作醫(yī)療制度設計的初衷就是要切實解決農村居民“看病難、看病貴”的問題，降低農村居民的疾病經濟風險，防范農村居民“因病致貧、因病返貧”。應該說，新型農村合作醫(yī)療制度設計的價值取向就是它的惠民性原則。但是要使農村居民真正享受實惠，財政投入的資金流向應該是農村居民，這樣才能實現新型農村合作醫(yī)療制度設計的目標。然而在現實當中，新型農村合作醫(yī)療制度的社會主體并不僅僅是政府和農村居民兩方主體，另一個最重要的主體就是醫(yī)療機構。我們對農村居民對醫(yī)療機構的收費合理性的評價進行了調查，具體數據見表2。

表2 農村居民對醫(yī)院收費合理性的評價(%)

從表2 的數據來看，確實存在醫(yī)院收費太高的事實，這也是醫(yī)療體制改革帶來的問題。從中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷程來看，1979年衛(wèi)生部發(fā)布的《關于加強醫(yī)院經濟管理試點工作的通知》，就提出了要“運用經濟管理手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的思路;1985年全國衛(wèi)生體制改革正式展開，就在政府“給政策不給錢”的指導思想下，推動醫(yī)療機構的市場化運作模式。隨后這么多年來，醫(yī)療機構市場化運作雖然受到不斷的質疑，但仍然一直堅持這種模式實施效果。醫(yī)療機構做為市場主體，逐利成為當然的職能。尤其在當前各項管理制度還不夠完善的情況下，對醫(yī)療機構的市場行為缺乏有力的監(jiān)管，使得醫(yī)療機構利用其提供商品的特殊性，在市場信息不對稱的條件下，成為醫(yī)療服務過程中利益博弈雙方的強勢方，從而存在醫(yī)療機構的機會主義傾向和道德風險。醫(yī)療機構通過提供醫(yī)療商品和服務，采取不合理收費的方式在新型農村合作醫(yī)療制度中截取了應屬于農村居民的利益，從而使新型農村合作醫(yī)療制度在現實運作中違背了其普惠性原則。因此，我們認為，醫(yī)療機構的功利性與新型農村合作醫(yī)療制度的惠民性之間存在著現實沖突。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給不足與新農合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向之間的沖突

新型農村合作醫(yī)療制度在各縣市根據具體條件設置不同的補償方式，主要包括起付線、補償比例兩個方面。下面我們以本次調查的某地域的補償辦法為例進行分析。某縣的具體制度如下:“住院費用實行按比例補償，并設立起付線。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構起付線50 元，50 ～3000 元報銷比例65%，3000 元以上報銷比例70%?？h級定點醫(yī)療機構起付線200 元，200 ～5000 元報銷比例45%，5000 元以上報銷比例50%。市級醫(yī)療機構起付線300 元，300 ～5000 元報銷比例30%，5000 ～10000 元報銷比例35%，10000 元以上報銷比例40%。市外醫(yī)療機構起付線500 元，500 ～5000 元報銷比例25%，5000 ～10000 元報銷比例30%，10000 元以上報銷比例35%。對參合農民在一年內患病住院報銷費用，封頂線為30000 元，以當年內實際獲得補償金額累計計算?！睆倪@個制度可以看出，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構起付線低，報銷比例高，相比之下，縣級及以上醫(yī)療機構的起付線高，報銷比例低，并且是級別越高，起付線越高，報銷比例越低。這說明新型農村合作醫(yī)療制度在制度設計上就為了避免小病大治的情況，引導農村居民盡可能在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構就醫(yī)，也就是說，在農村居民醫(yī)療地點選擇上，新型農村合作醫(yī)療制度存在明顯的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向。既然新型農村合作醫(yī)療制度有意引導農村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，就必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別提供足夠的醫(yī)療供給。我們對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療供給狀況進行了調查，具體數據見表3。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平評價

從以上數據來看，農村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平的評價較低，普遍認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在醫(yī)療設備和醫(yī)療技術上的醫(yī)療供給不足。農村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，往往導致了如果病情較輕就選擇在村衛(wèi)生室治療，病情嚴重就選擇到縣級以上醫(yī)院治療，這也顯示了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在農村居民疾病風險應對策略中的尷尬定位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的這種現實定位狀況和新型農村合作醫(yī)療制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向明顯不符。因此，我們認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內醫(yī)療供給不足與新農合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向之間存在著現實沖突。

3.大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報銷比例不足之間的沖突

本研究對農村居民近三年家庭成員生大病(這里指需要住院的病)的次數進行分析，通過農村的大病發(fā)生率來了解農村居民的大病醫(yī)療需求。同時我們調查了農村居民因大病致貧的可能性以及對當前新型農村合作醫(yī)療制度的大病統(tǒng)籌報銷比例的評價，具體調查數據見表4。

表4 大病發(fā)生次數、因大病致貧可能性、對大病統(tǒng)籌報銷比例評價(%)

新型農村合作醫(yī)療制度的目標是讓大多數的農村居民獲得醫(yī)療保障，通過再分配的制度設計來實現社會公平公正。新型農村合作醫(yī)療制度是一種基于大數概率的大病保險形式，其政策導向是以保大病為主，以降低農村居民“因病致貧、因病返貧”的可能性。但是從調查的數據來看，農村居民雖然大病發(fā)生率低，但是一旦生了大病，面臨高額的醫(yī)療費用，仍然很有可能甚至肯定會導致家庭貧困，其原因在于當前的大病統(tǒng)籌報銷比例大低，難以真正有效地緩解農村居民因疾病帶來的經濟壓力。一般來說，農村居民在患大病的時侯，選擇醫(yī)療機構往往是縣級以上的醫(yī)療機構，而新型農村合作醫(yī)療制度設計中在縣級以上醫(yī)院治療的報銷比例卻最低，縣級以上醫(yī)院高質量的醫(yī)療服務也同樣帶來高負擔的醫(yī)療費，在這種情況下，農村居民的疾病經濟風險相應增加，導致“因病致貧、因病返貧”現象。因此，從這個角度來分析，我們認為農村居民的大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報銷比例不足之間存在現實沖突，新型農村合作醫(yī)療制度的實施效果尚未實現制度設計的目標。

4.門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率低之間的沖突

本研究對家庭的門診醫(yī)療需求進行了調查，在問卷中采用了家庭成員一年中共發(fā)生過僅需看門診不需要住院的小病的次數來體現家庭的門診需求，同時對調查樣本所在地區(qū)實行門診統(tǒng)籌報銷的情況進行了調查，具體數據見表5、表6。

表5 一年中家庭成員小病發(fā)生情況(%)

表6 所在地區(qū)實行門診統(tǒng)籌報銷情況(%)

從以上數據我們發(fā)現，農村居民的小病發(fā)生率較高，從而產生農村居民較大的門診醫(yī)療需求。實際上在我國農村地區(qū)，影響農民整體健康水平的主要是常見病和多發(fā)病，而重大疾病和住院醫(yī)療的發(fā)生比率很小。在調查中，我們了解到很多地區(qū)沒有采用門診統(tǒng)籌的模式，對于門診醫(yī)療只有門診家庭賬戶的模式，這種形式下賬戶中的金額是按月定額補充的，具有補償的剛性。如果在門診統(tǒng)籌中沒有得到補償，農村居民參加新型農村合作醫(yī)療制度的預期收益就會下降，而對新型農村合作醫(yī)療制度產生不信任感和無效用感。這種不信任感可能導致“選擇性退出”，從而無法保證新型農村合作醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展?？偟膩碚f，目前新型農村合作醫(yī)療制度體制存在農村居民的較大門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率較低之間的沖突。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施效果評價

在我國城鎮(zhèn)居民中，實際存在著很多的非從業(yè)居民，僅僅依靠城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度很難實現全民醫(yī)保的目標。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度就是在這樣的條件下作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有益補充而形成的制度設計。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要是解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、老年人、殘疾人、失業(yè)人員、進城務工人員等群體“看病難、看病貴”問題的一種社會保險制度，從“全民醫(yī)?！钡哪繕顺霭l(fā)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度盡可能地將城鎮(zhèn)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人員全部納入到保障范圍。因此，我們在分析城鎮(zhèn)低收入群體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度時，主要指失業(yè)人員、農民工、具有城鎮(zhèn)戶口的老年人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的狀況。因此本節(jié)研究的樣本應只包括失業(yè)人員、農民工和具有城鎮(zhèn)戶口的老年人，在總樣本中把農業(yè)勞動者和具有農村戶口的老年人樣本排除，具體分布是失業(yè)人員368 人，農民工496 人，具有城鎮(zhèn)戶口的老年人160 人，分別占研究樣本總體的35.9%、48.4%和15.6%。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施效果

本研究調查了城鎮(zhèn)典型低收入群體失業(yè)人員、農民工、老年人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的狀況，以及對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度進行描述。

1.在當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率總體水平較高的表面現象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現實

樣本中城鎮(zhèn)失業(yè)人員59.0%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，農民工參保的比例僅有4.2%，具有城鎮(zhèn)戶口的老年人50.0%參保。然而在一些官方公布的數據中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋率都達到90%以上，有的地區(qū)甚至公布達到99%。這表明在當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率總體水平高的表面現象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現實。

2.從總體上看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度不高

失業(yè)人員對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度“較不滿意”和“很不滿意”的總和達到58.1%，農民工則對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度相對較高，“很滿意”和“較滿意”的比率和達到71.8%，而具有城鎮(zhèn)戶口的老年人對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度在“滿意”和“不滿意”之間基本持平。因此，從總體來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度并不高。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施效果的影響因素分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度如何在現實運作當中發(fā)揮其保障功能，其實施效果機制主要包括對政策的宣傳和學習，使得參保主體對政策及政策各項信息有深入的了解，從而認可政策制度;其次就是政策的各項規(guī)定是否符合參保主體的利益訴求;再次就是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在運作過程中的正確執(zhí)行，在這里就包括了定點醫(yī)療機構和社保機構的執(zhí)行行為的有效性。因此，以下從失業(yè)人員、農民工、具有城鎮(zhèn)戶口的老年人等城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度信息的認知程度，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度各項規(guī)定滿意度評價，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構滿意度評價，對社保機構的服務滿意度評價等四個方面來分析影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的因素。

1.城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度較低，導致了參加醫(yī)保的被動局面

從表7 數據來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度比較低。這也說明了居民對政策制度的了解渠道不通暢，社會醫(yī)療保險機構的宣傳力度還不夠。參保對象對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度不了解，就會影響居民的參保意識，導致參保對象陷入被動局面。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)低收入群體來說，由于住院起付線過高、最高支付限額過低、報銷比例及范圍過小，因而尚未達到保障的目的

表7 失業(yè)人員、農民工和老年人對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療信息的認知程度

表8 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度各項規(guī)定滿意度評價

從表8 數據統(tǒng)計結果來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度不高。在調查中我們了解到，很多人認為當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的住院起付線太高，根本不能解決低收入群體“因病致貧、因病返貧”的問題。對于三個目錄等規(guī)定，很多城鎮(zhèn)低收入群體對其了解不夠，所以在對其評價時也往往抱著無所謂的態(tài)度。有些地區(qū)規(guī)定在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的住院報銷比例為65%，在一級醫(yī)院住院報銷比例為60%，在二級和三級醫(yī)院住院報銷比例分別為55%和50%，級別越高，報銷比例越低。城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的住院起付線、最高支付限額、報銷比例及范圍的滿意度最低，相對來說對繳費標準的滿意度稍高。這也說明了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)低收入群體來說住院起付線過高，最高支付限額過低，報銷比例及范圍過小的現實。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療費用報銷額度與基本醫(yī)療保險繳費率也有著很大關系，也可以說基本醫(yī)療保險繳費率在一定程度上決定了可用于報銷的基本醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民在繳費時會根據自身的收入水平選擇繳費檔次，而城鎮(zhèn)低收入群體由于經濟收入水平較低，繳費水平會相對較低?；踞t(yī)療保險制度所規(guī)定的起付標準高、最高支付額偏低，就加大了城鎮(zhèn)低收入群體自費醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮其風險分散和損失補償的作用，尚未達到保障的目的。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構的服務價格過高，仍然是低收入群體醫(yī)療保障中的難題

表9 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構滿意度評價

從數據統(tǒng)計結果來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構的服務質量、服務態(tài)度、就醫(yī)自由選擇度的滿意度評價相對較高，但對期服務價格滿意度評價很低。我們認為，對定點醫(yī)療機構服務質量、服務態(tài)度、就醫(yī)自由選擇度的滿意度評價較高的原因主要是城市醫(yī)療供給水平較高。醫(yī)療機構在激烈的市場競爭下，必須通過提高服務質量和服務態(tài)度才能在市場中爭得一席之地，而且城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度也在每個階段對定點醫(yī)療機構進行評估，評估合格和評估水平高的醫(yī)療機構才被授予定點醫(yī)療的權力。因此在這樣的機制之下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構的滿意度評價相對較高。但是在整體醫(yī)藥醫(yī)療服務市場價格高漲的情況之下，本來就難以維持生計的低收入群體面臨任何一筆醫(yī)療支出，都可能達到難以承受的地步，因此城鎮(zhèn)低收入群體對定點醫(yī)療機構的服務價格評價最低也符合理性規(guī)則。

4.城鎮(zhèn)低收入群體對社保機構的評價總體上滿意，“理賠難”的問題正逐步得到解決

表10 對社保機構的服務滿意度評價

從表10 中數據可以看出，城鎮(zhèn)低收入群體對社保機構的評價總體上滿意，尤其是對理賠難易及便利程度的滿意度評價最高。這也與制度的設計有關，目前很多地區(qū)正在推行醫(yī)院結賬即時賠付的方法，能夠減少患者墊付醫(yī)療費用的壓力。

五、城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的實施效果評價

城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務是政府公共服務的重要組成部分。目前我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度是由財政全額補助的，而且是按照不同的地域執(zhí)行不同的財政補助標準，服務對象涵蓋了該地域范圍內所有的居民。分析我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的差異性主要是指地域性的差異，也就是指居民所居住社區(qū)提供的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的差異性。為了了解城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的實施效果，我們從調查樣本居住的社區(qū)類型角度來進行分析。

從調查樣本居住的社區(qū)類型來看，有812 人住在城市，占研究樣本總體的43.4%;有104 人住在集鎮(zhèn)社區(qū)和郊區(qū)，占研究樣本總體的5.6%;有840 人住在農村，占研究樣本總體的44.9%;還有12 人住在其它類型的社區(qū)，占研究樣本總體的0.6%;另有系統(tǒng)缺失值44，占調查總體的2.3%，占比率很小，在研究中我們不做其他處理。

(一)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的實施效果

根據《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》(國發(fā)〔2006〕10 號)和衛(wèi)生部規(guī)財司《城市社區(qū)和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度項目》(試行)的有關規(guī)定，結合社區(qū)衛(wèi)生服務實際情況，各地區(qū)都制訂了社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度項目目錄表。大體上，一般社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度項目目錄包括11 個項目，分別是健康教育、重大傳染病防治、預防接種、疾病控制、婦女及生殖保健、兒童保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生監(jiān)督、老年保健、殘疾康復、健康生命信息收集。其中在這些項目大類中還有更細化的二級三級分類。有些地方超出項目目錄范圍，開展其他有特色的社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目，并在試點過程中不斷完善和調整項目目錄，為社區(qū)衛(wèi)生服務的健康發(fā)展提供依據。我們根據社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度項目目錄表，選擇了社區(qū)健康教育、社區(qū)診斷、預防接種、康復服務、健康檔案管理、老年保健、兒童保健、婦女保健、傳染病控制、慢性病預防控制、計劃生育、衛(wèi)生信息管理等12 個項目對城鄉(xiāng)低收入群體進行調查，以了解城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度狀況(見表11)。

表11 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度開展情況

從以上數據可以看出，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度開展得較好的項目是計劃生育、社區(qū)診斷、傳染病控制和預防接種四個項目，部分開展的項目是衛(wèi)生信息管理、健康教育、婦女保健、兒童保健、健康檔案管理、老年保健、慢性病預防控制和康復服務，其中康復服務、健康檔案管理、老年保健和慢性病預防控制四個項目開展情況較差。

在調查中我們就“當前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度體制面臨的問題”進行了調查，通過做調查樣本社區(qū)類型與問題認知的交互表，來考察城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度體制的問題的狀況。具體見表12。

表12 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度體制面臨的問題認知情況

從表12 中數據來看，目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度體制面臨的最主要的問題是疾病預防與控制面窄的問題，其次是醫(yī)療救治服務水平低，婦幼保健服務范圍窄和健康教育不到位的問題分列其后。從城市來看，居民最關注的問題是疾病預防與控制面窄的問題;城鎮(zhèn)社區(qū)和農村居民最關注醫(yī)療救治服務水平低的問題，這可能與農村和小城鎮(zhèn)的醫(yī)療供給水平較低有關;而在郊區(qū)，居民對各個方面的問題都比較關注，醫(yī)療救治服務水平低和健康教育不到位的問題稍稍突出，住在郊區(qū)的居民比小城鎮(zhèn)和農村的居民更容易獲得城市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度資源，但又更明顯地感受到與城市居民的差距。

(二)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度實施效果的影響因素分析

以上我們分析了城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的狀況以及所存在的問題，下面我們將從城鄉(xiāng)低收入群體的視角分析阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的原因(詳見表13)。

表13 阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的原因

從以上數據分析來看，阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的最主要的原因就是政府公共衛(wèi)生服務投入不足，其次是公共衛(wèi)生服務市場化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。從居住區(qū)域的角度來看，城市居民更多地把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務投入不足和公共衛(wèi)生服務市場化取向，而城鎮(zhèn)社區(qū)和農村居民更多地歸咎于政府公共衛(wèi)生服務投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡以及公共衛(wèi)生服務效率低，這也說明了城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生資源不均衡供給的事實。

六、結論與建議

(一)基本結論

通過對新型農村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度三個方面的調查與研究分析，我們得出了以下基本結論:

第一，在新型農村合作醫(yī)療制度方面:一是新型農村合作醫(yī)療制度基本現狀不容樂觀。主要表現在四個方面:參合率較高但尚沒有完全覆蓋、參合積極性不高、獲得補償率低、農村居民對新農合的滿意度不高。二是大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給狀況和醫(yī)療機構收費的合理性對新型農村合作醫(yī)療制度實施效果、效率和狀況具有顯著影響，而且大病統(tǒng)籌報銷比例越高，門診統(tǒng)籌覆蓋率越廣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給水平越高，醫(yī)療機構收費越合理，新型農村合作醫(yī)療制度實施效果效率越高，越能降低農村居民的疾病經濟風險。其次農村居民的年齡、受教育年限、年人均收入、醫(yī)療總費用等基本情況方面的變量對新型農村合作醫(yī)療制度的實施效果也有較為顯著的影響。三是新農合運作過程中存在著四個方面的沖突，是造成其實施效果效率不高的根源。主要包括醫(yī)療機構功利性與新農村合作醫(yī)療制度惠民性的沖突、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給不足與新農合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向的沖突、大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報銷比例不足的沖突、門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率低的沖突。

第二，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度方面:一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本現狀。在當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率總體水平較高的表面現象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現實。從總體上看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度不高。二是城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度較低，導致了參保的被動局面。城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度較低，這也說明了居民對政策制度的了解渠道不通暢，社會醫(yī)療保險機構的宣傳力度還不夠。參保對象對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度不了解，影響居民的參保意識，導致了這種被動局面。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)低收入群體來說，住院起付線過高、最高支付限額過低、報銷比例及范圍過小，尚未達到保障的目的?；踞t(yī)療保險所規(guī)定的起付標準高，而最高支付額又偏低，這就加大了城鎮(zhèn)低收入個人和家庭自費醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮保險的風險分散和損失補償的作用。居民醫(yī)保的報銷額度低，目前各城市大病統(tǒng)籌項目的最高支付限額低，對患大病的低收入群體來說，尚未達到保障的目的。四是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構的服務價格過高，仍然是低收入群體醫(yī)療保障中的難題。五是城鎮(zhèn)低收入群體對社保機構的評價總體上滿意，“理賠難”的問題正逐步得到解決。

第三，在城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度方面:一是目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度開展得較好的項目是計劃生育、社區(qū)診斷、傳染病控制和預防接種四個項目，部分開展的項目是衛(wèi)生信息管理、健康教育、婦女保健、兒童保健、健康檔案管理、老年保健、慢性病預防控制和康復服務，其中康復服務、健康檔案管理、老年保健和慢性病預防控制四個項目開展情況較差。二是目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度體制面臨的最主要的問題是疾病預防與控制面窄的問題，其次是醫(yī)療救治服務水平低，婦幼保健服務范圍窄和健康教育不到位的問題分列其后。從城市來看，居民最關注的問題是疾病預防與控制面窄的問題;城鎮(zhèn)社區(qū)和農村居民最關注醫(yī)療救治服務水平低的問題;而在郊區(qū)，居民對各個方面的問題都比較關注，醫(yī)療救治服務水平低和健康教育不到位的問題稍稍突出，住在郊區(qū)的居民比小城鎮(zhèn)和農村的居民更容易獲得城市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度資源，但又更明顯地感受到與城市居民的差距。三是阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的最主要的原因就是政府公共衛(wèi)生服務投入不足，其次是公共衛(wèi)生服務市場化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。從居住區(qū)域的角度來看，城市居民更多把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務投入不足和公共衛(wèi)生服務市場化取向，而城鎮(zhèn)社區(qū)和農村居民更多把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡以及公共衛(wèi)生服務效率低，這也說明了城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生資源不均衡供給的事實。

(二)政策建議

1.建立基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的統(tǒng)一框架

2009年4月中共中央國務院發(fā)布《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。①《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009年4月?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度主要由覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系共同構成，四大體系四位一體，相輔相成，配套建設，協(xié)調發(fā)展。同時，建立和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、實施效果、投入、價格、監(jiān)管、科技與人才、信息、法制等八項體制機制及條件，八個方面的體制機制和條件保障四大體系有效規(guī)范運轉，實現為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。因此，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本框架也可形象地概括為“四梁八柱”?！兑庖姟访鞔_提出了建設、完善“四梁八柱”的具體內容及主要政策措施。從改善民生的視角，基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點是基本醫(yī)療保險制度改革?；踞t(yī)療保險改革經歷了從計劃經濟體制的單位保障到社會化保障、從單一制度到多元制度、從殘缺窄覆蓋到逐步覆蓋全民的軌跡，形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度為主體的多元基本醫(yī)療保險體制。關于基本醫(yī)療保險體制改革的探討仍在進行并在具體路徑問題上存在分歧，基本有以下幾種觀點:一是以鄭功成為代表的觀點。鄭功成等認為我國醫(yī)療保險改革的方向是從多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走戰(zhàn)略:第一步(2008 ～2012年):建設覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度的并軌;第二步(2013 ～2020年):建立區(qū)域性統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險;第三步(2021 ～2049年):建立公平、普惠的國民健康保險制度①鄭功成:《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標與行動方案》，人民出版社2008年版。。二是以顧昕為代表的觀點。顧昕認為在“十一五”期間，三大公立醫(yī)療保險的實施效果模式和行政管理體制大體上可以維持現狀，即以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作。但“十二五”期間，三大公立醫(yī)療保險可以打破身份限制，向全體國民開放，構成保險繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。隨著戶籍制度的改革，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化水到渠成②顧昕:《全民醫(yī)保的路徑思考》，《中國勞動保障》2008年第8期。。三是以王東進為代表的觀點。王東進也提出實施“三步走”戰(zhàn)略。第一步，到2010年，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項保障制度的框架建立起來;第二步，探索各項保障制度之間銜接的有效途徑;第三步，2020年基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系③王東進:《構建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的“三步走”戰(zhàn)略》，http://www.zgylbx.com/xinwenzhongxin/jiaodianxinwen/new7713.html.。四是以胡大洋為代表的觀點。胡大洋提出的三步走實現全民醫(yī)療保險則為:第一步，打破職業(yè)界限，建立涵蓋所有從業(yè)人口的醫(yī)療保險制度;第二步，打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非從業(yè)居民醫(yī)療保險制度;第三步，打破身份界限，建立以家庭為參保繳費單位的全民醫(yī)療保險制度④胡大洋:《全民醫(yī)保目標下的制度選擇》，《中國衛(wèi)生資源》2008年第4期。。我們認為這幾種觀點各有可取之處，但又各有缺陷。可以采用以下三步戰(zhàn)略:第一步是實現對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的社會化統(tǒng)一。這與鄭功成的觀點有些類似，但在方向上有些不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同時在城鎮(zhèn)區(qū)域內實施，這種同地域不同待遇的保險制度設計框架應最先打破，有利于盡快消解“同城不同命”的不公平性。把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一為強制性的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。第二步是實現城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一，建立省級統(tǒng)籌的全民強制性基本醫(yī)療保險，從而打破長期存在的城鄉(xiāng)二元格局。第三步要實行全民強制性基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度無縫對接，構筑以全民強制性醫(yī)療保險為基礎，以醫(yī)療救助制度托底的居民醫(yī)療保障體制。

2.建立基本醫(yī)療保險的籌資機制

目前基本醫(yī)療保險的籌資方式按不同保險類型各有不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資可以分為三個部分，個人繳費部分按照個人工資的一定比例上繳，單位繳費部分按照職工工資的一定比例代繳，第三部分是政府給予一定比例的財政補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度籌資也可以分為三個部分，地方政府按照當地實際情況確定個人繳費標準，地方財政給予一定比例的補助，中央財政給予一定比例的補助。新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度大體相似，也是分為個人繳費、地方財政補助和中央財政補助三個部分。我們認為要統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度，首先必須強調基本醫(yī)療保險的強制性?；踞t(yī)療保障是政府應當提供給每個公民的公共性或準公共性產品和服務，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度的參保自愿性原則就是違背基本醫(yī)療保險公共性或公益性原則的，難以保證不參保居民尤其是社會低收入群體的醫(yī)療公平性，就這一點來說應該給予否定?；踞t(yī)療保險的強制性的前提就是要提出合理的可行的資金籌措方案。我們認為，首先要確定一個前提，就是基本醫(yī)療保險的完全免費，由政府全額補助，從而可以保證全民參保的強制性原則。但是這肯定會給政府財政帶來巨大的壓力，要解決這個問題，我們認為可以結合稅收體制改革來解決。對于從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險要打破單位制的局限，實現社會化保險。就是說原來由單位代繳的部分可以相應轉化為工資，再通過個人所得稅的方式上繳到財政，再由財政來補助基本醫(yī)療保險。但是對低收入的職工和城鎮(zhèn)無業(yè)人員來說，他們的收入沒能達到上繳個人所得稅的標準，需要改革稅收制度，增加高收入者納稅的比例，從而達到財政收入增加的效果。對于參加新型農村合作醫(yī)療制度的農村居民，從職業(yè)上來說，他們的收入是與土地相關的。當前政府對新農村建設進行了以土地為依據的新農村補助。把農村居民的基本醫(yī)療保險與新農村補助制度銜接，可以緩解農村居民基本醫(yī)療保險由政府全額補助的財政壓力。總的來說，我們認為，基本醫(yī)療保險的籌資方式應當是政府財政全額補助，同時所帶來的財政壓力問題應結合稅收體制改革得到解決。

3.建立合理的基本醫(yī)療保險補償機制

從以上研究結論來看，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度最重要的問題就是各類保險的補償回饋率過低，主要表現在起付線過高、報銷比例過低、最高支付限額過低，政府雖然在政策、財政上投入很大，但是出現參保率不高、居民滿意度低的“保險不?！本置鎱s不夠理想。對于城鎮(zhèn)低收入群體而言，基本醫(yī)療保險的主要難題在于無力應對災難性醫(yī)療費用的風險，而災難性醫(yī)療費用是導致城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”的重要原因之一。對于社會低收入群體，災難性醫(yī)療費用更是一個嚴重的民生問題。在應對災難性醫(yī)療費用風險方面，其他一些國家與地區(qū)提供了很好的經驗與啟示。比如新加坡的Medishield。新加坡的強制性醫(yī)療儲蓄制度實施一段時間之后，出現了對費用高昂、治療時間長的疾病提供保障不足的情況，在這種背景下，新加坡1990年引入了Medishield 作為一種低成本的應對災難性病患的補充性措施，旨在幫助個人解決因重大或長期疾病所引發(fā)的災難性醫(yī)療費用，防止巨額醫(yī)療費用使家庭在財務上進入困境①Barr M.D:Medical Savings Accounts in Singapore:A Critical Inquiry.2001.26.。我國臺灣地區(qū)在其全民健康保障計劃中也設置了止損條款，即當病人的共付費用達到了規(guī)定的上限后，之上的費用將全部由保險金支付，個人不用負擔止損線以上的共付費用，從而可以避免病人及其家庭陷入財務困境②Cheng T:Taiwan 7s New National Health Insurance Pro—gram:Genesis and Experience So Far.Health Affairs，2003.22.。墨西哥也通過政府稅收籌資，建立了巨災醫(yī)療基金(FPGC)，由聯(lián)邦政府管理，用以提供引起災難性醫(yī)療費用的?？漆t(yī)療服務③朱俊生:《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較制度分析》，《人口與發(fā)展》2009年第3期。。因此，我們認為，在基本醫(yī)療保險制度中，建立相應的止損機制是基本醫(yī)療保險制度的重要突破?？偟膩碚f，應在降低基本醫(yī)療保險起付線、提高報銷比例、提高最高支付限額的基礎上，結合醫(yī)療救助機制，超出最高支付限額部分由醫(yī)療救助托底辦法，確保社會低收入群體不會“因病致貧、因病返貧”，從而達到改善民生的目的。

4.建立均等化的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度

從以上數據分析結論來看，目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度項目中康復服務、健康檔案管理、老年保健和慢性病預防控制是四個最需加強的項目，突出問題是疾病預防與控制面窄、醫(yī)療救治服務水平低、婦幼保健服務范圍窄和健康教育不到位，最主要的原因是政府公共衛(wèi)生服務投入不足、公共衛(wèi)生服務市場化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。其中各個項目需要在增加政府公共衛(wèi)生服務投入的前提下，廣泛開展各個城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度項目，擴大疾病預防與控制面，大力開展健康教育和宣傳，這些都是量化層面上的擴展。我們注意到城鎮(zhèn)居民和農村居民在對城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的評價中最大的差別就是公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡。城鎮(zhèn)居民擁有較為豐富的公共衛(wèi)生資源，而農村公共衛(wèi)生資源相對貧乏。這是長期以來城鄉(xiāng)二元體制所帶來的城鄉(xiāng)差距，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡供給是城鄉(xiāng)二元體制的結構性問題，是在質的層面上的問題。公共衛(wèi)生服務具有明顯的外部正效應④王春枝等:《中國公共衛(wèi)生服務水平區(qū)域差異分析》，《未來與發(fā)展》2010年第8期。，它不僅對預防社會人群疾病流行，保護社會脆弱人群，提高社會人口素質有十分重要的意義，而且對社會公平、人類發(fā)展也發(fā)揮著越來越重要的作用。2009年國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009 ～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，提出了“促進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度逐步均等化”的改革目標。這一目標的實現，在很大程度上依賴于對目前我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度現狀的深刻認識和把握，這是制定政策、采取對策的基礎。因此，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡性是城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度中最重要的問題，是最需要解決的難題。我們認為，要實現公共衛(wèi)生服務的城鄉(xiāng)均衡，要從硬件建設、標準建設和考核機制三個方面進行。首先要加強硬件建設，搭建一個基礎平臺。政府要從政策上、財政支持上向農村傾斜，對農村的公共衛(wèi)生服務機構進行硬件上的改造，配備先進的醫(yī)療設備和較高水平的醫(yī)療工作人員，提高農村公共衛(wèi)生服務能力和水平。同時提高農村公共衛(wèi)生服務補助標準。第二要建設與城市相均衡的公共衛(wèi)生服務標準。提高農村公共衛(wèi)生服務的能力和水平，縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務的差距，不僅僅是一句口號，也不僅僅是有了硬件的建設和經費保障就能達到城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度均等化。要根據農村的具體需要，制定農村公共衛(wèi)生服務項目目錄、農村公共衛(wèi)生服務各項目的具體要求和相應的服務標準，把工作具體化、細致化、可操作化。第三要建立相應的考核機制，提高公共衛(wèi)生服務效率。硬件建設為農村公共衛(wèi)生服務搭建了基礎平臺，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度標準規(guī)范了農村公共衛(wèi)生服務項目，使農村公共衛(wèi)生服務上了一個新的臺階。要使農村公共衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展，必須建立一套城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度績效考核機制，即實施效果模式和反饋機制，具體包括評價的主體、目標、原則、方法、激勵機制等內容，作為考核開展城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的主要手段，也是各級政府購買城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的重要參考依據。通過實施績效考核，進一步推動了農村城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務制度的發(fā)展，為城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌和公共衛(wèi)生服務均等化創(chuàng)造條件。