126例老年腹腔鏡膽囊切除的臨床觀察

黃建波

（臨武縣人民醫(yī)院，湖南 郴州 424300）

126例老年腹腔鏡膽囊切除的臨床觀察

黃建波

（臨武縣人民醫(yī)院，湖南 郴州 424300）

目的 對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析，探討預(yù)防并減少并發(fā)癥的有效措施。方法 對(duì) 2011 年 3 月至 2012 年 3月在我院治療的 126 例老年進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧并分析。結(jié)果 126 例患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)順利完成 120 例，占了 95.24%，有 6 例患者的 Calot三角區(qū)由于致密粘連導(dǎo)致無(wú)法把膽囊動(dòng)脈分離而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。所有患者均未發(fā)生膽漏、膿腫、膽管損傷等并發(fā)癥，沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，得到廣大老年患者的接受、認(rèn)可，手術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，手術(shù)中密切的觀察，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及時(shí)，手術(shù)后的認(rèn)真護(hù)理，能夠有效預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

老年；膽囊切除；腹腔鏡；臨床

良性膽囊是老年人的高發(fā)病，由于老年人的機(jī)體各功能已經(jīng)發(fā)生衰退，應(yīng)激能力、代償能力和耐受性都不是很好，通常還合并系統(tǒng)各種疾病。所以，手術(shù)方式的選擇要非常的慎重，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間短，是現(xiàn)代手術(shù)治療老年人膽囊結(jié)石的最佳方法[1]。手術(shù)前要把握老年患者的適應(yīng)證、手術(shù)中熟練的操作、及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹都是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。2011年3月至2012年3月在我院治療的126例老年進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧并分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組126例老年腹腔鏡切除患者中，男性患者65例，女性患者51例，患者年齡58～76歲，平均年齡67歲，病程1～10周。其中有46例膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，占36.51%，32例膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎，占25.39%，20例膽囊息肉，占15.87%，12例急性單純性膽囊炎，占9.52%，8例膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，占6.34%，8例慢性萎縮性膽囊炎，占6.34%。所有患者在手術(shù)前都進(jìn)行B超、胸片、血糖、心電圖、電解質(zhì)、腎功能、肝功能等檢查。其中有75例伴有高血壓病，42例伴有糖尿病，9例心電圖異常。見(jiàn)表1。

1.2 方法

手術(shù)前對(duì)這126例老年患者進(jìn)行肝腎功能、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺通氣、血?dú)夥治?、等一系列檢查。手術(shù)前對(duì)患者的原發(fā)病進(jìn)行積極的治療，能夠提高手術(shù)成功率。所有患者都采取全麻處理，手術(shù)前把胃管、尿管置入。采用三孔法對(duì)膽囊進(jìn)行切除。采取抬高患者頭部，降低患者足部，大約為18°～25°，身體往左傾斜18°左右位置。在患者的臍部下切一個(gè)約為1.3cm的長(zhǎng)弧型切口，采用Veress針穿刺臍部，制造出人工氣腹，使用二氧化碳進(jìn)行全腹壓8～11mmHg，分別在劍突下的5cm處，右鎖骨的中線肋下部的2cm分別放置6mm、9mm trocar，分離出膽囊三角，游離出膽囊管及動(dòng)脈，切斷上鈦夾。采取順行或者順逆結(jié)合對(duì)膽囊進(jìn)行切除。裝到膽囊袋中并移走，把血跡擦拭干凈。觀察膽囊炎癥狀和腹腔出血的情況，合理的在肝下的間隙放置腹腔引流管，經(jīng)過(guò)20～65h后才能視情況拔除。

表1 老年膽囊結(jié)石合并疾病統(tǒng)計(jì)表

2 結(jié) 果

126例患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)順利完成120例，占了95.24%，有6例患者的Calot三角區(qū)由于致密粘連導(dǎo)致無(wú)法把膽囊動(dòng)脈分離而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。所有患者均未發(fā)生膽漏、膿腫、膽管損傷等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的患者為2個(gè)小時(shí)，最短的半個(gè)小時(shí)，住院時(shí)間10～15d，平均為12.5d。所有患者都治愈并出院，治愈率100%，腹腔鏡膽囊切除的治療效果非常顯著。如表2所示。

3 討 論

老年患者由于心功能、肺功能逐漸衰退，手術(shù)耐受性不強(qiáng)，通常采用保守治療，大部分的患者和家屬因?yàn)楹ε率中g(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)往往也選用保守的治療[2]。本組126例老年膽囊結(jié)石患者，醫(yī)護(hù)人員積極向患者和家屬耐心詳細(xì)的說(shuō)明了膽囊結(jié)石的病理，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間以及手術(shù)對(duì)疾病的治療效果等知識(shí)，患者和家屬欣然接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，并且取得顯著的治療效果，提高了患者的生活質(zhì)量，降低了患者的病死率。

表2 126例老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果統(tǒng)計(jì)

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證還沒(méi)有確定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。所以手術(shù)前要積極作好準(zhǔn)備工作，把血壓、血糖控制在正常范圍，提高心功能、肺功能，對(duì)老年人的耐受性、麻醉程度進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估，盡量減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，提高腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功率。不能進(jìn)行腹腔鏡切除膽囊手術(shù)的老年患者有以下幾種：①患有彌漫性腹膜炎，腹腔大范圍粘連的患者。②肝、心、肺等人體主要臟器嚴(yán)重功能障礙的患者。③急性膽囊炎合并嚴(yán)重的膽管炎患者。④有出血性疾病、凝血功能障礙的患者。 ⑤同時(shí)患有肝內(nèi)或外膽管結(jié)石的患者。⑥肝硬化并且出現(xiàn)腹水的患者。⑦同時(shí)患有膽腸瘺患者。⑧急性膽囊炎，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸癥狀，B超表現(xiàn)膽囊腫大、膽囊管（≤5mm）、壁厚（≥5mm），白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞顯著增多的患者。以上這些患者經(jīng)過(guò)治療后有些仍然可以采用腹腔鏡切除膽囊手術(shù)[3]。

手術(shù)技術(shù)操作的熟練程度直接影響著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利進(jìn)行，準(zhǔn)確的麻醉和密切的監(jiān)護(hù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，準(zhǔn)確的麻醉使手術(shù)操作具有良好的空間，手術(shù)后氣管和插管要看患者情況及時(shí)的拔除。建立氣腹時(shí)進(jìn)氣的速度不能太快，在不對(duì)手術(shù)操作造成影響的前提下，盡量減少氣腹壓力，通常控制在8mmHg范圍，降低氣腹影響膈肌和呼吸功能。老年膽囊結(jié)石患者通?；疾r(shí)間較長(zhǎng)，還反復(fù)的發(fā)作，膽囊和附近組織的粘連范圍廣，局部解剖的層次模糊，有些老年患者膽囊還發(fā)生萎縮等，給手術(shù)切除帶來(lái)更大的難度[4]。所以，手術(shù)中應(yīng)該把膽囊結(jié)構(gòu)最大程度的顯露出來(lái)。膽囊腫大并積液的患者應(yīng)該先對(duì)膽囊進(jìn)行減壓；膽囊萎縮且有結(jié)石的患者，視情況而定先剖開(kāi)膽囊，把結(jié)石取出來(lái)。如果無(wú)法完整的把膽囊切除，就應(yīng)該先把部分膽囊壁切除，剩下的膽囊黏膜就采用電凝鉤燒灼進(jìn)行消除，不能強(qiáng)行進(jìn)行切除，防止膽囊床出血。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，但是老年患者在手術(shù)操作中也應(yīng)該謹(jǐn)慎。

手術(shù)后通常都要使用抗生素預(yù)防患者受到感染，由于老年患者特殊的身體機(jī)能手術(shù)后容易引起肺部感染，因此要盡量給患者使用抗生素，控制感染。輸入液體量和輸液的速度也要嚴(yán)格把握，由于老年患者個(gè)主要器官功能衰退，液體輸入過(guò)量和過(guò)快的輸液速度都有可能導(dǎo)致發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥，手術(shù)后的第2天的輸液總量應(yīng)該在2 500mL以內(nèi)，速度緩慢。還要給予患者霧化吸入的治療，教會(huì)患者正確咳嗽方法進(jìn)行排痰，降低發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者手術(shù)后及時(shí)進(jìn)食，及時(shí)適量活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)。

[1]王雨,戴睿武,閻勇,等.老年急性膽囊炎開(kāi)腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇策略[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(7):563-565.

[2]梁建靜,吳 新宇,鐘進(jìn) 營(yíng),等.腹 腔鏡 膽 囊切除術(shù)15例并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(10):2496-2497.

[3]耿式鵬,王振東,沈冰.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)76例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(12):852-853.

[4]王榮土,藍(lán) 宏錦.抗 生素預(yù)防腹腔鏡膽 囊切除術(shù)后感 染的價(jià)值[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,22(5):39-40.

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