女性生殖器結(jié)核36例臨床分析

張 科

（焦作市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 焦作 454000）

女性生殖器結(jié)核36例臨床分析

張 科

（焦作市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 焦作 454000）

目的 通過(guò)對(duì) 36 例女性生殖器結(jié)核患者的臨床分析，探討總結(jié)其臨床特點(diǎn)，診斷方法，治療經(jīng)驗(yàn)，減少誤診率。方法 回顧性分析36 例手術(shù)及非手術(shù)確診的女性生殖器結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果 ①臨床表現(xiàn)多樣：本組不孕患者 21 例，占 58.3%；月經(jīng)紊亂 10 例，占27.8%；15 例出現(xiàn)下腹墜痛，占 41.7%；9 例有全身癥狀，占 25.0%。②輔助檢查：胸部 X 線檢查陽(yáng)性率 56.7%；B 超檢查陽(yáng)性率 86.1%；CA125 檢查陽(yáng)性率為 69.4%。③術(shù)前誤診率高，以誤診為卵巢腫瘤為主。結(jié)論 女性生殖器結(jié)核缺乏典型癥狀，及敏感性、特異性高的輔助檢查，誤診率高，應(yīng)綜合分析，必要時(shí)剖腹探查或試驗(yàn)性治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

結(jié)核；女性生殖器；診斷；治療

本文對(duì)我院近12年收治的36例女性生殖器結(jié)核進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1999年1月至2011年12月，我院共收治生殖器結(jié)核患者36例，患者年齡19～53歲，平均（32.44±6.23）歲，發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)7年，最短1個(gè)月。既往有結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史6例，占16.7%，其中有肺結(jié)核史3例，結(jié)核性胸膜炎2例，1例母親曾患肺結(jié)核，有密切接觸史，余均否認(rèn)有肺結(jié)核密切接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者最常見的臨床表現(xiàn)為腹脹，腹部墜痛，不孕，附件包塊，月經(jīng)紊亂等，部分出現(xiàn)發(fā)熱，乏力，盜汗等全身癥狀，具體見表1。

表1 患者常見臨床表現(xiàn)的比較

表2 36例患者輔助檢查結(jié)果

1.3 輔助檢查

所以患者均行盆腔超聲檢查，部分行胸部X線檢查，盆腔CT及CA125檢測(cè)，PPD試驗(yàn)等。具體見表2。

1.4 診斷與治療

1.4.1 診斷

36例患者門診均以盆腔包塊或腹水查因?yàn)橹饕\斷收住院。其中4例首診于消化內(nèi)科，2例首診于普通外科，其余首診于婦科。4例以非手術(shù)方式確診，依據(jù)為臨床表現(xiàn)，查體輔助檢查及實(shí)驗(yàn)性治療。其余32例因與卵巢癌難于鑒別，均是在剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)中根據(jù)肉眼所見及術(shù)中取病灶經(jīng)快速冰凍病理檢查確診。本組入院至最終確診天數(shù)為3～22d，中位數(shù)為5d。病理類型滲出型11例，粘連型8例，干酪型4例，混合型13例。

1.4.2 治療

29例手術(shù)患者中，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)5例，患側(cè)輸卵管切除術(shù)2例，一側(cè)附件切除術(shù)4例，全子宮加雙附件切除術(shù)3例，膿腫引流術(shù)5例，其余19例均因盆腹腔廣泛粘連或僅見廣泛粟粒樣病灶而無(wú)法手術(shù)清除病灶，僅行病灶活檢術(shù)。術(shù)中盡可能行粘連松解術(shù)。所有病例均行異煙肼、利福平和鏈霉素抗結(jié)核治療。入院或術(shù)前開始者6例（其中4例為非手術(shù)診斷病例，2例為入院后診斷結(jié)核但因不能排除卵巢癌，給予抗結(jié)核治療后行手術(shù)的病例），術(shù)后治療者30例。

2 討 論

2.1 FGT的流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)

生殖器結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥。20世紀(jì)90年代以來(lái)，全球結(jié)核發(fā)病率有所升高。WHO統(tǒng)計(jì)全球約有1/3的人感染結(jié)核菌，患病人數(shù)達(dá)2000萬(wàn)，在女性生殖器結(jié)核中，輸卵管結(jié)核發(fā)病率100%，子宮內(nèi)膜結(jié)核占60～80%，卵巢結(jié)核占20～30%，宮頸結(jié)核占5%～15%，陰道、外陰結(jié)核占1%～2%[1]。本組經(jīng)手術(shù)探查32例患者均發(fā)現(xiàn)有輸卵管結(jié)核。輸卵管結(jié)核造成管腔阻塞，對(duì)生育危害最大，是引起不孕的主要原因。其次子宮內(nèi)膜結(jié)核對(duì)子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重且不可逆，亦是造成不孕的重要原因。不孕是很多患者就診時(shí)的唯一癥狀。本組不孕患者21例，占58.3%。本組月經(jīng)紊亂10例，占27.8%，其中6例月經(jīng)減少，2例閉經(jīng)，2例月經(jīng)過(guò)多。另外由于盆腔粘連或結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫，本組患者有15例出現(xiàn)下腹墜痛，占41.7%。多數(shù)患者無(wú)明顯全身癥狀，本組患者9例有全身癥狀，占25.0%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力，盜汗，咳嗽，咯痰，多數(shù)較輕微，僅有1例癥狀嚴(yán)重，有高熱，重度營(yíng)養(yǎng)不良等全身中毒癥狀。

2.2 診斷

由于女性生殖器結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，無(wú)特異性診斷依據(jù)，容易誤診。許多患者首診并不在婦科，而在內(nèi)科或外科，尤其合并腹水的患者，經(jīng)常首診于消化內(nèi)科。各科室醫(yī)師在診治盆腹腔疾患時(shí)要警惕女性生殖器結(jié)核的可能性，加強(qiáng)科室間會(huì)診，提高診斷率。主要輔助檢查方法如下。

2.2.1 組織病理學(xué)檢查

對(duì)懷疑有生殖器結(jié)核的患者均應(yīng)行診斷性刮宮術(shù)。刮宮應(yīng)選擇在月經(jīng)前一周或來(lái)潮后12h內(nèi)，注意刮取兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜，因陽(yáng)性率最高，病理切片找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)即可確診。但如未能刮出內(nèi)膜組織，亦不能排除結(jié)核可能，應(yīng)結(jié)合病史和臨床癥狀進(jìn)一步檢查。

2.2.2 影像學(xué)檢查

女性生殖器結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或腹膜結(jié)核，胸腹部及盆腔X線檢查可能會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。本組有30例行胸部X線檢查，陽(yáng)性患者22例，占56.7%，其中陳舊性病灶17例，雙肺結(jié)節(jié)伴縱膈淋巴結(jié)增大2例，空洞性1例，結(jié)核性胸膜炎2例。3例行盆腔X線檢查，1例發(fā)現(xiàn)盆腔鈣化灶。盆腔超聲檢查表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要有以下3種：①盆腔積液：主要表現(xiàn)為包裹下積液，常可見纖細(xì)分隔，有時(shí)為片狀無(wú)回聲區(qū)，甚至大量腹水，類似晚期卵巢癌。②盆腔包塊：可表現(xiàn)為盆腔囊性包塊，混合性包塊，實(shí)質(zhì)性包塊等，邊界清晰或模糊。③有時(shí)無(wú)盆腔包塊，僅表現(xiàn)為卵巢增大，回聲增強(qiáng)。本組36例全部行B超檢查，31例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，占86.1%。其中混合性包塊14例，附件囊腫3例，大量腹水8例，盆腔包裹性積液6例。由于盆腔積液和盆腔包塊的存在，臨床上易將生殖器結(jié)核誤診為卵巢腫瘤或炎性包塊。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

CA125是卵巢癌的相對(duì)特異性診斷指標(biāo)，但在女性生殖器結(jié)核患者中均有不同程度的升高。對(duì)于其升高的機(jī)制目前仍是推測(cè)?；冀Y(jié)核性腹膜炎時(shí)，腹膜的間皮細(xì)胞受到刺激，CA125基因被激活，從而表達(dá)、產(chǎn)生大量CA125釋放到腹水中，然后通過(guò)腹膜屏障，以一定比例吸收進(jìn)入血液循環(huán)，從而導(dǎo)致腹水及血清中CA125水平明顯升高[2]。其均值可能高于其他良性疾病，但明顯低于惡性腫瘤，平均值755kU/L。本組中CA125檢查陽(yáng)性率為69.4%，其中最高896.1kU/L，最低40.6 kU/L，平均值為278.3 kU/L，很多臨床醫(yī)生容易將盆腔結(jié)核誤診為卵巢癌，是因?yàn)槲凑J(rèn)識(shí)到CA125對(duì)盆腔結(jié)核與惡性 腫瘤鑒別診斷的非特異性。盆腔結(jié)核腹水的結(jié)核菌素檢查，多使用涂片或培養(yǎng)的方法，但陽(yáng)性率極低，診斷價(jià)值不高。本組腹水僅有3例查到結(jié)核桿菌。所以即使腹水無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，也不能排除盆腔結(jié)核可能。

2.2.4 手術(shù)診斷

大部分患者進(jìn)行手術(shù)是診斷所需。本組病例中29例行腹腔手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)13例，剖腹手術(shù)16例，術(shù)后均取得明確病理結(jié)果。29例手術(shù)病例中，均表現(xiàn)為盆腔粘連，術(shù)中盡量行粘連松解術(shù)、病灶清除術(shù)，但6例患者廣泛致密粘連，類似腹繭癥，無(wú)法分離粘連，僅取部分組織行病理檢查。14例可見腹膜廣泛粟粒樣病灶，并分布于各臟器表面，其中9例可見典型干酪樣壞死。

2.3 治療

結(jié)核病應(yīng)以藥物治療為主?？菇Y(jié)核藥的治療原則是：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦使用標(biāo)準(zhǔn)短療程化療方案為：異煙肼、利福平6個(gè)月，前2個(gè)月加用比嗪酰胺(2HRZ/4HR)。本組4例非手術(shù)方式確診患者均于確診后轉(zhuǎn)入結(jié)核病防治所進(jìn)行治療。29例手術(shù)患者，1例術(shù)前即進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月，另外28例于術(shù)后傷口愈合順利出院后轉(zhuǎn)入結(jié)防所治療。輸卵管容易早期受累，常規(guī)人工受精不能提高FGT患者的妊娠率，現(xiàn)代體外受精-胚胎移植（IVFET）技術(shù)的飛速發(fā)展為這些患者的妊娠與生育帶來(lái)了希望，也改變了臨床醫(yī)生束手無(wú)策的局面，所以應(yīng)對(duì)有條件的患者盡早施行以促進(jìn)受孕。但我們應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到生殖器結(jié)核治療后受孕率仍明顯低于非結(jié)核性不孕患者的事實(shí)，高昂的醫(yī)療費(fèi)用與較低的成功率，使該方法不能適用于所有患者，我們要充分評(píng)估患者輸卵管和子宮內(nèi)膜受損的程度，患者的經(jīng)濟(jì)條件，患者的心理期望值及接受能力，幫助她們根據(jù)自身情況作出合理選擇。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1889.

[2]張國(guó)楠,王世閬.女性結(jié)核性腹膜炎[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22 (11):651.

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：1671-8194（2013）03-0184-03