復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石再手術(shù)的療效分析

何 鋒

（永興縣人民醫(yī)院，湖南 郴州 423300）

復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石再手術(shù)的療效分析

何 鋒

（永興縣人民醫(yī)院，湖南 郴州 423300）

目的 研究分析肝膽管結(jié)石再手術(shù)的原因、手術(shù)方法、臨床療效。方法 選取 2008 至 2012 年在我院進行復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者 72 例，進行研究分析。結(jié)果 肝膽管結(jié)石行再次手術(shù)以結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)并膽道感染為主，有 55 例，占 76.39%；膽腸吻合術(shù)后狹窄 6 例，占 8.33%；膽道狹窄 7 例，占 9.72%；腫瘤 2 例，占 2.78%；膽漏 2 例，占 2.78%。本組患者再次手術(shù)后，死亡 1 例、切口感染 3 例、胸腔積液 4 例、殘石未凈并有膽道炎癥 4 例，其他 60 例患者在手術(shù)后隨訪中復(fù)發(fā) 7 例。結(jié)論 復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石進行再次手術(shù)之前，應(yīng)該仔細分析再次手術(shù)原因，并且做好充分的手術(shù)準備，仔細進行檢查，選擇合適的手術(shù)方式，盡量降低再次復(fù)發(fā)率，手術(shù)中應(yīng)該嚴謹仔細，避免多種并發(fā)癥的產(chǎn)生。

復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石；再手術(shù)；療效

肝膽管結(jié)石是常見的肝膽疾病，一般需要進行手術(shù)治療，由于肝膽在人體位置較特殊，與腸胃、胰腺關(guān)系密切，所以進行手術(shù)較復(fù)雜，常會產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。肝膽管結(jié)石進行手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，或結(jié)石未凈留下殘石，需要再次進行手術(shù)。而再手術(shù)難度增加的同時也使并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)風(fēng)險增加，是目前膽道外科的難題之一[1]。筆者對2008年至2012年本院復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者進行臨床研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇72例本院復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，男40例，女32例，年齡28～69歲，平均年齡42歲。72例患者中既往手術(shù)史一次的為41例，2～3次為20例，3次以上為11例。初次手術(shù)多以膽囊切除+膽總管切開探查取石+ T管引流術(shù)為主。

1.2 再次手術(shù)原因

本組患者需要再次進行手術(shù)原因為：肝膽管結(jié)石未凈有殘石、肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)并膽道感染、膽腸吻合術(shù)后狹窄、膽道狹窄、腫瘤、膽漏。詳見表1。

表1 再次進行手術(shù)原因比較

1.3 方法

所有患者全麻，多選取右上腹反L型切口，膽總管切開取石+T管引流37例，肝段、肝葉切除取石25例，膽管空腸Roux- en-Y吻合術(shù)6例，膽總管囊腫切除+空腸Roux- en-Y吻合術(shù)4例。詳見表2。

術(shù)前需進行彩超、CT、MRI 檢查，術(shù)中經(jīng)膽道鏡取石，術(shù)后經(jīng)T管造影、膽道鏡、彩超、病理等檢查證實診斷。

2 結(jié) 果

表2 手術(shù)方法的比較

所有患者再次手術(shù)后因術(shù)后休克死亡1例，病死率0。98%；切口感染3例，占3.92%；胸腔積液4例，占4.92%；結(jié)石殘留并膽道感染4例，占2.94%；71例患者痊愈出院，在出院后隨訪中有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.84%；64例痊愈，治愈率占79.4%。詳見表3。

表3 術(shù)后比較

3 討 論

肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，多數(shù)復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石需要再手術(shù)。再手術(shù)為難度很大的手術(shù)，危險性較高，所以為減輕復(fù)發(fā)率和并發(fā)率，手術(shù)前應(yīng)該做好充分的準備。

3.1 再次手術(shù)原因

再次手術(shù)多以結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留、膽道感染為主。由于首次手術(shù)并沒有完全清楚結(jié)石存在部位，或并未進行膽道鏡檢查而取石，或有結(jié)石部位較特殊，并不能完全取凈，而致結(jié)石殘留，需要再次手術(shù)取出殘石。肝膽管結(jié)石若為單純性結(jié)石，可首次手術(shù)完全取出，并且治愈。但是對于病變于復(fù)雜部位狹窄位置的結(jié)石，因首次手術(shù)后膽管引流不暢，導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)[2]。肝膽管結(jié)石易合并膽管狹窄，而首次手術(shù)中并未糾正膽管狹窄，如在狹窄以下進行膽腸吻合術(shù)，就只能形成膽道引流通道，而未能解除狹窄。初次手術(shù)的種種問題則需要再次進行手術(shù)，應(yīng)該弄清問題實質(zhì)而進行針對性手術(shù)，避免盲目進行手術(shù)。根據(jù)解除梗阻，糾正狹窄，祛除病灶，取凈結(jié)石，通暢引流，防止復(fù)發(fā)[3]的原則進行手術(shù)。

3.2 膽總管切開取石+T管引流

是治療肝膽管結(jié)石的基礎(chǔ)手術(shù)，此手術(shù)適用于結(jié)石數(shù)量較少的患者，術(shù)中應(yīng)結(jié)合膽道造影、B超、膽道鏡來更加全面的了解結(jié)石部位和數(shù)量。還要關(guān)注膽道狹窄及膽管下端是否通暢以及術(shù)后經(jīng)T管瘺道膽道鏡取石等。

3.3 肝段、肝葉切除取石

是治療結(jié)石部位較為復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)包括：右半肝切除術(shù)、肝方葉切除術(shù)、左肝外葉、左半肝切除術(shù)及右后葉切除術(shù)。此手術(shù)適應(yīng)于：①局限于某段肝內(nèi)膽管結(jié)石，并及該段膽管狹窄或囊狀擴張，而取出結(jié)石困難，糾正狹窄較難。②局限于某區(qū)段內(nèi)的膽管末端內(nèi)結(jié)石，而無法完全取出。③肝區(qū)肝段有纖維化、萎縮者。④肝內(nèi)膽管癌或疑似癌變者。膽管空腸Roux- en-Y吻合術(shù)：此手術(shù)適應(yīng)用膽總管擴張并膽總管下端狹窄或返流者[4]。該手術(shù)適合于吻合處無梗阻患者，否則不會達到有效的效果，膽管空腸Roux- en-Y吻合術(shù)還可以降低返流性膽管炎的發(fā)生率。

3.4 膽總管囊腫切除

膽總管囊腫切除術(shù)不僅可以防止腸液、胰液的返流，還能夠防止膽總管囊腫癌變，所以治療囊腫的手術(shù)應(yīng)該選擇膽總管囊腫切除術(shù)，此手術(shù)包括：①囊腫外引流，此方法適合急性發(fā)病的急性病癥。②囊腫內(nèi)引流術(shù)，在很難獲得通常引流及腸液、胰液返流等問題不能很好解決的情況下，會使殘留在囊壁而導(dǎo)致癌變。③膽總管囊腫切除術(shù)合并肝管腸道Roux-en-Y吻合術(shù)，是I型有臨床癥狀的患者作擇期手術(shù)時最常用且最佳的手術(shù)方式。

筆者認為應(yīng)該高度重視肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的再手術(shù)，要明確具體原因，詳細了解患者疾病史，再進行手術(shù)前需對患者狀態(tài)進行了解評估，總結(jié)患者首次手術(shù)效果不顯著的原因。再次進行手術(shù)前做好充分的檢查，防止再次手術(shù)失敗。注意殘留結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)位置、膽道感染、狹窄及腫瘤等。再次手術(shù)應(yīng)選擇適合的手術(shù)時機，不要錯過了最佳手術(shù)時機。術(shù)中應(yīng)準備好B超、膽道鏡及造影等設(shè)備，要針對不同情況制定好不同手術(shù)計劃，防止復(fù)發(fā)以及其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。

[1]張世偉,李芳花.64例膽道疾病再手術(shù)臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(5):163.

[2]鄧柏濤.膽道再次手術(shù)73例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(22): 13-15.

[3]陳亞進.肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)原因及決策[J].中國實用外科雜志,2012,32(1):57-59.

[4]辛大平,鄭佳佳.膽道結(jié)石術(shù)后再手術(shù)原因及再手術(shù)方式探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(3):385-386.

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：1671-8194（2013）03-0228-02