門急診處方抗菌藥物的應用調(diào)查與分析

王 迎

（江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

門急診處方抗菌藥物的應用調(diào)查與分析

王 迎

（江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

目的 了解我院門急診抗菌藥物的使用情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 采用橫斷面抽樣法抽取某日全天所有的門急診處方共 3617 張進行分析。結(jié)果 從中篩選出使用抗菌藥物的處方 648 張，占處方總數(shù)的 17%；抗菌藥物使用合格率為 77.32%。結(jié)論 我院門急診抗菌藥物的使用仍存在許多不合理的現(xiàn)象，應加強行政干預提高抗菌藥物使用合理性。

抗菌藥物；調(diào)查；分析

合理使用抗菌藥物既可以減低細菌的耐藥性，又能減少患者的不良反應發(fā)生率。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，抗菌藥物在各臨床科室的應用比較廣泛?，F(xiàn)就本院門急診處方使用抗菌藥物的情況進行調(diào)查分析，為抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

選取取我院2012年5月某日全天所有的門急診處方共3617張，其中648張使用抗菌藥物的處方為本次調(diào)查對象。依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部辦公廳 “關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”(以下簡稱38號文件）、2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、藥品說明書以及相關文獻，對不合理抗菌藥物的用藥情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

抽查的處方共3617張，其中抗菌藥物處方為648張，占處方的總數(shù)的17.92%。

2.1 用藥量排前10位的抗菌藥物

表1 用藥量排前10位的抗菌藥物注射劑

表2 用藥量排前10位的抗菌藥物片劑

用藥量排前10位的抗菌藥物的注射劑和口服制劑及其使用情況見表1和表2。

2.2 科室分布

抗菌藥物使用涉及38個科室，抗菌藥物處方數(shù)量排名前10位的科室見表3。

表3 抗菌藥物處方數(shù)量排前10位的科室

2.3 抗菌藥物處方648張，其中合理處方501例，不合理處方147例，合理率為77.32%，具體見表4。

表4 門急診抗菌藥物不合理處方統(tǒng)計

3 討 論

2011年，衛(wèi)生部頒布并實施了《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》，要求三級醫(yī)院抗菌藥物品種不得超過50種。由表1可以看出，我院門診抗菌藥物主要以頭孢類為主，在注射劑用藥量排序前10位的抗菌藥物中頭孢菌素類占75.32%，青霉素類占17.54%，喹諾酮類占3.15%，長期大量使用β-內(nèi)酰胺類藥物尤其是三代頭孢易誘導產(chǎn)ESBLs細菌，我院門急診注射劑除了注射用頭孢曲松，其余三代頭孢都已停用。表1結(jié)果顯示，門診以二代頭孢菌素使用量最多，其中頭孢尼西作為限制級抗菌藥物，且由于其較長的半衰期，在門診使用只需每日一次，患者依從性較好，因此使用量較大，2012年5月江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)了關于貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的通知，明確列出了三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版），其中頭孢尼西應作為特殊使用級別的抗菌藥物管理，我院自2012年8月起實施，屆時將在門診不予使用?？诜咕幬镏蓄^孢菌素類占52.60%，大環(huán)內(nèi)酯類占34.95%，喹諾酮類占7.09%。氟喹諾酮類抗菌藥物抗菌譜廣，包括對一些通常耐藥的菌屬（如金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌）均有效，眼部組織滲透性好，由于其對人體軟骨發(fā)育的影響，故在18歲以下患者禁止使用；另外38號文件明確提出：嚴格控制喹諾酮類藥物的臨床應用，因此此類藥物在我院使用量受到限制。氨基糖苷類是廣譜殺菌劑，對革蘭陰性需氧菌和革蘭陽性菌（包括葡萄球菌屬）均有效，但對鏈球菌屬天然耐藥，而且其眼部組織滲透性不如氟喹諾酮類[1]，且由于其安全范圍較窄，耳毒性較大，兒童、老年患者需監(jiān)測血藥濃度的情況下使用[2]，因此影響了臨床的進一步應用。

從表3可以看出，兒科、眼科、急診、口腔科等幾個科室的抗生素比例都較高，均超過50%。兒科、呼吸科使用比例偏高的原因可能與近期天氣冷熱變化較大，門診病人相應增多有關。處方統(tǒng)計顯示，兒童患感染性疾病的比例較高，特別是上呼吸道感染，兒科使用抗菌藥物處方比例較大。由于幼兒上呼吸道感染90%由病毒引起，不必使用抗生素，因此臨床醫(yī)師應嚴格掌握用藥指征，必要時做藥物敏感試驗，針對性地選擇抗菌藥物，提高合理用藥水平[3]。

從表4可以看出，我院處方不合理之處，主要表現(xiàn)為：①用法和用量不適宜：在處方調(diào)查中，注射用青霉素和頭孢菌素類?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用時將一日劑量一次靜滴，這樣造成一天中有大部分時間達不到有效血藥濃度且藥物分解失效多、藥物不良反應發(fā)生率增高。?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性且抗生素后效應(PAE)較短的抗菌藥物，該類藥物的殺菌作用主要取決于同細菌接觸的時間，藥物濃度維持在病原菌最低抑菌濃度（MIC）以上的時間是清除病原菌的關鍵[4]。所以該類藥物應短時間間歇給藥，即每日劑量分2～3次，每次以適當溶媒一小時內(nèi)滴完。②藥物聯(lián)用不合理：抑制作用，抗菌藥物與雙歧桿菌四聯(lián)（或三聯(lián)）活菌膠囊（片）聯(lián)用，抗菌藥物會減弱其療效，處方中應注明分開使用；重復用藥，頭孢硫脒+頭孢克肟，屬于同類品種聯(lián)用，作用部位和靶分子相同，這些聯(lián)用有可能增加不良反應或因誘導滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，反而藥效降低，耐藥菌株產(chǎn)生，使正常菌群失調(diào)，易繼發(fā)真菌感染，所以不宜聯(lián)用；不良反應增加，克林霉素+甲硝唑，二者聯(lián)用可使偽膜性結(jié)腸炎增加，二者均對厭氧菌有效，可不必同時應用，而且藥效增加不確定[4]。③藥物選用不合理：臨床診斷與用藥不符，診斷與用藥，反應了疾病與用藥的關系。如腰痛，鹽酸左氧氟沙星片0.5g tid，無指證使用且劑量嚴重超說明書；如脾虛，頭孢克肟分散片+酒石酸美托洛爾；患兒佝僂病預防，生長遲緩，頭孢克洛分散片+小兒肺熱口服液；又如患者年齡73歲，上呼吸道感染，選擇頭孢克洛分散片+小兒豉翹顆粒。

通過本次門急診抗菌藥物的抽查分析，發(fā)現(xiàn)我院門急診抗菌藥物的使用仍存在較多不合理的現(xiàn)象。要合理使用抗菌藥物，首先要加強合理用藥意識，強化臨床醫(yī)師遵循抗菌藥物的使用原則，定期對臨床醫(yī)師進行培訓，從根本上改變臨床醫(yī)師對抗菌藥物合理使用的認識。盡管我院自2008年起就開始實施處方點評并采取了相應獎罰措施，但處方不合理現(xiàn)象仍持續(xù)存在。臨床藥師應加強對臨床用藥的監(jiān)督，定期檢查、反饋、指導合理用藥，醫(yī)院要建立健全相應管理制度，把合理使用抗菌藥物作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，使抗菌藥物使用更加合理。

[1]劉美欣,張毅.眼用抗菌劑比較[J].國外醫(yī)藥抗生素分冊,2003,24 (1):38-43.

[2]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號。

[3]謝術明.800例上呼吸道感染患兒抗生素使用情況分析[J].醫(yī)藥導報,2003,22(1):36-37.

[4]易潔梅.常用抗菌藥物的給藥時間與臨床合理用藥[J].實用藥物與臨床,2008,11(6):368-369.

[5]牟會舉,邱殿光,熱西旦.我院抗菌藥物應用情況調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2007,7(2):119-120.

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