鏡檢致食管賁門黏膜撕裂綜合征的病因分析及治療方法

張 帆 聶 靜 高燕云 羅志剛 張淵智

（昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650034）

鏡檢致食管賁門黏膜撕裂綜合征的病因分析及治療方法

張 帆 聶 靜 高燕云 羅志剛 張淵智

（昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650034）

目的 探討鏡檢所致食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss 綜合征）常見病因及治療方法。方法 對 2003 年 9 月至 2012 年 6 月昆明市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡檢查所致食管賁門黏膜撕裂 32 例病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 32 例患出現(xiàn)鏡檢所致食管賁門黏膜撕裂，新手操作占 37.50%（12/32），并反流性食道炎占 21.88%（7/32），并食道裂孔疝 25.00%（8/32）， 老年人、體形消瘦占 15.62%（5/32），32例均行鏡下治療，外科手術(shù) 1 例，死亡 1 例，病死率為 3.13%（1/32）。結(jié)論 鏡檢所致食管賁門黏膜撕裂雖發(fā)生率低，但病情輕重不一，重者致死，應(yīng)引起內(nèi)鏡醫(yī)師重視，鏡下治療是主要的治療方法。

食管賁門；黏膜撕裂綜合征；內(nèi)窺鏡

食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）1929年首先由Mallory和Weiss報道，是指腹內(nèi)壓驟然升高引起賁門-食管結(jié)合處黏膜和黏膜下縱行撕裂而引起的以上消化道出血為主的癥候群[1]，占上消化道出血原因的3%～15%[2]。部分病例為醫(yī)源性損傷，現(xiàn)將我院2003年9月至2012年6月內(nèi)鏡檢查所致食管賁門黏膜撕裂32例病因及治療方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者32例，男23例，女9例，平均年齡43.1歲。就診原因為腹痛17例，嘔吐2例，反酸、燒心12例，胸痛1例，腹部包塊0例，病程1周～2年。行普通胃鏡檢查32例，無痛胃鏡檢查0例。出血量從鏡下滲血數(shù)2～3500mL不等，出現(xiàn)失血性休克2例，手術(shù)1例，死亡1例。

1.2 鏡下表現(xiàn)

縱行裂口多位于食管下段齒狀線附近左右側(cè)壁近后壁處（23/32），少數(shù)位于左前壁(9/32)；裂口數(shù)量1～3條不等；裂口長度0.3～1.5cm；裂口深度較深者可達(dá)肌層，3例見裸露的血管頭。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

食管賁門黏膜撕裂綜合征[3]：參照1999洛杉磯反流性食管炎的分類（LA）。Forrest分級標(biāo)準(zhǔn)[4]：參照消化性潰瘍出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 鏡下治療方案

1.4.1 器械

內(nèi)鏡采用GIF-XQ-260型電子胃鏡（Olympus-公司，日本），金屬止血夾，注射針，APC。

1.4.2 治療方法

活動性滲血：局部噴灑止血。滲出性活動性出血：金屬鈦夾止血術(shù)；鏡下注射止血術(shù)；氬離子凝固治療術(shù)；外科手術(shù)。噴射狀活動性出血：金屬鈦夾止血術(shù)；鏡下注射止血術(shù)；氬離子凝固治療術(shù)；外科手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)禁食、抑酸、止血、止吐，觀察患者嘔血、便血量；有無胸腹疼痛、呼吸困難、皮下氣腫；失血性休克患者抗休克治療。1周、1月、3月后復(fù)查胃鏡，了解潰瘍愈合情況，鈦夾是否脫落，賁門有無狹窄。

表1 鏡下賁門黏膜撕裂綜合征病因、發(fā)生率、及治療方法

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

32例患者因腹痛、嘔吐、反酸、燒心、胸痛等原因就診，鏡檢時出現(xiàn)食管賁門黏膜撕裂，男性占71.88%（23/32），女性28.12%（9/32）。全部均發(fā)生在行普通胃鏡檢查時，無痛胃鏡檢查未出現(xiàn)食管賁門黏膜撕裂。發(fā)生原因及發(fā)生率，見表1。

表2 內(nèi)鏡下賁門黏膜撕裂綜合征治療臨床療效分析

2.2 治療情況

根據(jù)撕裂深度及損傷血管不同，采取不同的治療方案（表2），隨訪3個月，癥狀無復(fù)發(fā)。

2.3 臨床療效

32例患者出血量從鏡下滲血數(shù)2～3500mL不等，出現(xiàn)失血性休克2例，內(nèi)科及內(nèi)鏡治療成功率93.75%（30/32），外科手術(shù)1例，占3.13%（1/32），死亡1例，占3.13%（1/32）。復(fù)查胃鏡未見復(fù)發(fā)或治療相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 鏡下治療并發(fā)癥發(fā)生率

穿孔0例；皮下氣腫0例；鈦夾所致潰瘍形成0例，賁門狹窄0例。

3 討 論

食管賁門黏膜撕裂綜合征是1929年Mallory和Weiss[5]對4例酗酒后劇烈嘔吐繼而上消化道大出血死亡患者尸檢時發(fā)現(xiàn)的，食管與胃交界處的非穿孔性線形撕裂，故又名“Mallory-Weiss Syndrome”。正常情況下食管下段括約肌的靜息壓為1.33～3.47kPa，胃內(nèi)壓比其低0.67～1.33kPa。當(dāng)劇烈咳嗽、分娩、嘔吐、舉重等腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓驟升，使胃內(nèi)壓達(dá)13.3～20kPa時可造成食管賁門黏膜和黏膜下層縱向撕裂。此處有豐富的血管叢，其撕裂的血管多為黏膜下橫行動脈，容易造成大出血。國內(nèi)資料中本病占上消化道出血病因的2.17%～14.17%，國外報道中則占13.2%[6]。

本組45 718例普通胃鏡檢查，32例出現(xiàn)賁門黏膜撕裂出血，發(fā)生率0.07%，與文獻(xiàn)報道在一組連續(xù)12 000例非胃腸道出血患者常規(guī)胃鏡檢查過程中，有8例(0.07%)引起賁門黏膜撕裂出血[7]相仿，而無痛胃鏡組則從未發(fā)生撕裂，分析原因如下：①靜脈全麻下，控制患者的應(yīng)激反應(yīng)，直視進(jìn)鏡時咽部解剖結(jié)構(gòu)清晰，會厭很少上下擺動，刺激反應(yīng)最輕，可避免后續(xù)持續(xù)而劇烈的嘔吐反應(yīng)。②整個檢查過程胃腸蠕動減弱，腺體分泌減少，處于相對“安靜”狀態(tài)，術(shù)者能在短時間內(nèi)進(jìn)行輕柔的操作，并且保證檢查質(zhì)量。③麻醉能有效控制內(nèi)鏡進(jìn)入球后及低位及高位翻轉(zhuǎn)時的刺激反應(yīng)。本組患者多并發(fā)反流性食道炎，此時食管抗反流屏障及酸清除減弱，食管黏膜組織抵抗力低，黏膜較薄、脆，易造成裂傷；并食道裂口疝患者惡心時胃黏膜在裂口上下快速滑動，胃內(nèi)壓力傳導(dǎo)至食管下段時壓力更大；而老年人、體型消瘦者，食道各層均較薄，容易損傷。本組死亡病例為69歲男性，并食道裂孔疝、食道下段潰瘍形成，首次檢查時在潰瘍處撕裂，創(chuàng)面較深大，金屬鈦夾止血困難，患者家屬拒絕外科治療。

對于鏡下賁門黏膜撕裂，根據(jù)損傷程度及受損血管不同，在內(nèi)鏡下對活動性出血進(jìn)行藥物噴灑[8]，也可采用局部注射硬化劑、微波、射頻及電凝等方法控制出血，三腔二囊管則不宜使用。急診內(nèi)鏡下金屬夾治療食管-賁門黏膜撕裂綜合征引起的上消化道出血是一種非常有效、安全的急診治療措施[9-11]，本組71.88 %(23/32) 通過金屬夾止血，止血率92%（23/25）。

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[4]于中麟.消化性潰瘍出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]//消化內(nèi)鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)與操作手冊.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:37.

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Etiological Analysis and Therapy of Mallory- Weiss Syndrome Caused by Endoscopic Examination

ZHANG Fan, NIE Jing, GAO Yan-yun, LUO Zhi-gang, ZHANG Yuan-zhi
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Kunming, Kunming 650034, China)

ObjectiveTo explore the common causes and thrapy of Mallory-Weiss Syndrome(MWS).MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 32 cases of MWS caused by Endoscopic Examination in our department from September,2003 to June,2012.ResultsAmong the 32 cases,novice operators account for 37.50%(12/32),reflux esophagitis cases account for 21.88%(7/32),esophageal hiatal hernia cases account for 25.00%(8/32), old people’s emaciation cases account for 15.62%(5/32).All the cases underwent endoscopic therapy, with 1 case by surgery and 1 case of death,and the death rate is 3.13%(1/32).ConclusionIncidence of MWS caused by Endoscopic Examination islow,and the severity is different.Some serious cases may die, which should arouse the attention of endoscopic doctors. The main measure should be endoscopic therapy.

Mallory-Weiss Syndrome; Endoscope

R573.7

：B

：1671-8194（2013）03-0025-02