兩種腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的對比：TEP與PHS修補(bǔ)術(shù)

郭姝婧 施承民 曾玉劍 羅華友*

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科，云南 昆明 650031)

兩種腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的對比：TEP與PHS修補(bǔ)術(shù)

郭姝婧 施承民 曾玉劍 羅華友*

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科，云南 昆明 650031)

目的 探討腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）的臨床療效及應(yīng)用價值。方法 將我院同期同組內(nèi)施行的成人腹股溝無張力修補(bǔ)術(shù)患者 116 例分為兩組：TEP 組 76 例、PHS 修補(bǔ)術(shù)組 40 例。術(shù)后全部隨訪 6 ～ 12 個月。觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛、主觀舒適度、術(shù)后并發(fā)癥等。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果 手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用兩組間無差異（P＞ 0.05）。術(shù)后疼痛、主觀舒適度 TEP 組優(yōu)于 PHS 組（P＜ 0.05），隨訪期間并發(fā)癥兩組無差異（P ＞ 0.05）。結(jié)論 TEP 臨床療效不劣于開放式無張力修補(bǔ)術(shù)，甚至在術(shù)后疼痛、主觀舒適度方面有一定優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用開展。

腹股溝疝；腹腔鏡；開放式；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；臨床療效；應(yīng)用價值

成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科手術(shù)中常見并相對成熟的手術(shù)方式之一，目前主要手術(shù)方式兩類：開放式無張力修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)因患者具體情況和植入補(bǔ)片的不同，而呈現(xiàn)多樣化。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）目前以TEP和TAPP為代表[1]，并被譽(yù)為腹腔鏡疝修補(bǔ)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。而TEP更因其不進(jìn)入腹腔只在腹膜前間隙操作受到更多外科醫(yī)師的青睞。目前有關(guān)LIHR的研究報道甚多，但卻有爭議[3-4]。本研究旨在通過TEP與PHS修補(bǔ)術(shù)的比較，討論TEP的臨床療效及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究資料

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同期同組內(nèi)施行的成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)116例。排除以下情況：影響腹股溝疝復(fù)發(fā)的因素（慢性肺部疾患致咳嗽、慢性便秘、前列腺增生等），不能耐受全麻，雙側(cè)疝，復(fù)發(fā)疝，嵌頓及絞榨疝，巨大疝（長徑＞10cm）、下腹部手術(shù)者。并同時告知上述兩種手術(shù)方式的知情同意書內(nèi)容后，由患者自愿選擇手術(shù)方式而分為兩組：TEP組76例，PHS組40例。患者臨床資料各項差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表1。

表1 兩組患者臨床資料（χ—±s）

1.2 方法

手術(shù)醫(yī)師均為同組內(nèi)3名同級別醫(yī)師，均熟練掌握TEP和PHS兩種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，按患者就診時間的先后次序輪流分配患者到3名手術(shù)醫(yī)師。腹腔鏡操作器械均可重復(fù)使用。麻醉均為全身麻醉。

1.2.1 TEP

腹腔鏡Trocar（10mm）選擇臍下0.5～1.0cm，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15mmHg，采用直接推鏡法建立恥骨后腹膜外間隙。腹腔鏡直視下，第2、3Trocar（5mm）分別選擇在臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上、下各1/3處，術(shù)中完成“精索成分的腹壁化”操作。植入補(bǔ)片為10×15cm泰科聚酯解剖補(bǔ)片，采用PROTACK 5mm連發(fā)式內(nèi)鏡螺旋釘固定，根據(jù)補(bǔ)片展平程度固定0-4點。3-0絲線分層縫合穿刺點。

1.2.2 PHS修補(bǔ)術(shù)

切口取腹股溝韌帶中點上方2cm至恥骨結(jié)節(jié)長約4cm斜切口，術(shù)前行標(biāo)記，術(shù)中充分游離精索成分，小紗牽拉，補(bǔ)片均為愛惜康（Prolene Hernia System）PHS補(bǔ)片。上層補(bǔ)片創(chuàng)造豁口套入精索，2-0絲線固定。3-0 vicry線皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后臥床并予手術(shù)區(qū)域500g重物加壓6～8h，止痛處理給予撲熱息痛1g/次/人。

1.4 術(shù)后隨訪觀察

全部隨訪（門診或電話）6～12個月。觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛、主觀舒適度佳(無異物不適感及慢性疼痛）、術(shù)后并發(fā)癥（血清腫、切口感染、疝復(fù)發(fā)）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理，計量資料用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，各項指標(biāo)如表2，術(shù)后止痛、主觀舒適度TEP由于PSH（P＜0.05）。

表2 TEP組和PHS組術(shù)后比較 （χ—±s）

3 討 論

本次研究中我們選擇TEP和PHS修補(bǔ)術(shù)，原因是，我院開展各種腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已有一段時期，技術(shù)上已經(jīng)基本成熟。而PHS則為傳統(tǒng)術(shù)式，技術(shù)已經(jīng)成熟。研究中的3位手術(shù)醫(yī)師在腹股溝疝修補(bǔ)方面均有一定經(jīng)驗。故針對本次研究我們做出以下幾點分析：

首先，對入選患者我們已做限定，排除影響腹股溝疝復(fù)發(fā)的因素、均為單側(cè)初發(fā)性無并發(fā)癥的腹股溝疝，使研究對象相對單一，便于術(shù)后更準(zhǔn)確的觀察。在隨訪期間兩組內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，與同類研究[5-6]LIHR復(fù)發(fā)率更低的結(jié)論有差異，可能與隨訪時間略短有關(guān)，故需繼續(xù)長期隨訪，但至少在一定程度上也佐證：TEP并未增加疝復(fù)發(fā)。并發(fā)癥反面，血清腫本研究中共4例，其中3例自行吸收消散，1例給予穿吸處理后緩解，兩組間并無差異。同國內(nèi)外一些研究類似[5-6]，本研究中TEP在術(shù)后疼痛方面有優(yōu)勢（P＜0.05）。因此，我們認(rèn)為TEP在并發(fā)癥方面不劣于以PHS。

其次，本次研究中手術(shù)時間上兩組無差異（P＞0.05），因此我們認(rèn)為：在熟練掌握腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的前提下，傳統(tǒng)開放式無張力修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)時間上并無優(yōu)勢。

同時，我們認(rèn)為住院時間在一定程度上可反映患者術(shù)后短期內(nèi)的恢復(fù)，即住院時間短、恢復(fù)快。本研究中，兩組患者在住院時間上無差別，表示術(shù)后短期恢復(fù)速度相似。而“主觀舒適度”我們限定為“慢性疼痛和異物不適感”，在一定程度上可代表患者遠(yuǎn)期的恢復(fù)速度，二者有差異（P＜0.05），結(jié)合兩項指標(biāo)，我們認(rèn)為TEP在術(shù)后恢復(fù)上可能有優(yōu)勢。

綜上所述，TEP是安全、有效且臨床療效不劣于開放式無張力修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式，甚至在術(shù)后疼痛上有優(yōu)勢，在術(shù)后恢復(fù)上可能還更優(yōu)。

而對于臨床應(yīng)用價值，腹腔鏡本身的器械、費(fèi)用、技術(shù)、學(xué)習(xí)曲線的要求可能限制了LIHR的發(fā)展。但本研究中兩組間比較住院費(fèi)用無差異（P＞0.05），可能與腹腔鏡器械重復(fù)利用有關(guān)。而隨著疝補(bǔ)片納入醫(yī)療保險后，此差異便微乎其微。且任何新技術(shù)的開始都是一個艱難的過程，硬性條件將不是限制發(fā)展的因素。

因此，TEP是值得也必將廣泛開展，原因如下幾點：①腹股溝疝是一種可治愈的良性多發(fā)常見病，成人患者唯一的治愈途徑是外科手術(shù)。TEP則是可供患者選擇的、療效相對肯定的、可替代開放式無張力修補(bǔ)術(shù)的首選手術(shù)方式之一[7]。②TEP具有微創(chuàng)化的特點，患者心理承受度更好。③TEP是傳統(tǒng)甚至經(jīng)典的疝修補(bǔ)術(shù)上與時俱進(jìn)的恰當(dāng)突破。④硬性條件并不能從根本上限制TEP的快速發(fā)展。

[1]羅肇林,吳志宇.腹腔鏡與無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(z):117-l18.

[2]Leibl BJ,Jajer C,Kraft B,et a1.Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP?[J].Langenbecks Arch Surg,2005,390(2):77.

[3]Edwards CC 2nd,Bailey RW.Laparoscopic hernia repair: the learning curve[J].Surg Laparosc Endosc Percut Techn,2000,10(1):149-153.

[4]Wright D,O’Dwyer PJ. The learning curve for laparoscopic hernia repair[J].Semin Laparosc Surg,1998,5(4):227-232.

[5]路夷平,張能維,李凱,等.腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用與術(shù)式選擇[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):41-43.

[6]Feliu X,Jaurrieta E,Vinas X,et a1.Rwcurrent inguinal hernia:a tenyear review[J].J Laparoendosc Adv Surg Techn(Part A),2004,14(6): 362.

[7]李健文,鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇[J].中國實用外科雜志,2006,26(11):824-826.

Comparison Between Two Kinds of Tension-Free Inguinal Hernia Repair: TEP Versus PHS

GUO Shu-jing, SHI Cheng-min, ZENG Yu-jian, LUO Hua-you
(Department of Gastrointestinal and Hernia Surgery, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect and practical value of totally extraperitoneal hernia repair.Methods116 cases with adult inguinal hernia at the same period and same group ,which was divided into two groups: The TEP group 76 cases and The PHS group 40 cases .All cases were followed-up 6～12 months after operation. observation indexes:operation time, hospital stay, hospital charges, postoperative pain, subjective comfortable degree, postoperative complications, The two sets of data were processed and analyzed statistically.ResultThere was no difference in two group in operation time, hospital stay, hospital charges(P＞0.05), postoperative pain and subjective comfortable degree was better in the TEP group then those in the PHS group(P＜0.05).And there was no difference in postoperative complications between two groups(P＞0.05) during follow-up.ConclusionThe clinical effect of TEP was not inferior to open Tension-Free Inguinal Hernia Repair, even better in postoperative pain and subjective comfortable degree, and worth in clinical application.

Inguinal hernia; Laparoscopic; Open; Tension-Free Inguinal Hernia Repair; Clinical effect; Practical value

R656.2+1

：B

：1671-8194（2013）03-0017-02