益氣化瘀方治療糖尿病足療效觀察

鄭永鈿

廣東省中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，糖尿病患者由于長期對血糖控制不良等原因，導(dǎo)致足部感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、植物神經(jīng)損傷，或微血管及大、中、小血管狹窄、閉塞、血流障礙，使的糖尿病足業(yè)已成為糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為肢端疼痛、感染、潰瘍、壞疽，其不僅是糖尿病患者致殘、致死的主要因素，而且造成患者住院費用的急劇增長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)將糖尿病足歸為“消渴”、“脫疽”范疇，氣陰兩虛，痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)是糖尿足發(fā)生的病機(jī)，為探討益氣化瘀方治療糖尿病足臨床療效，該研究以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法為功效的益氣化瘀方治療2011年6月—2013年1月收治糖尿病足 例，將臨床癥狀、踩肱指數(shù)dex，ABI)、實驗室指標(biāo)評價指標(biāo)相結(jié)合，探討其臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共收集80例來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病足患者，所有患者均符合1985年WHO的2型糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組和對照組兩組。其中治療組42例，男25例，女17例；年齡 39~77歲，平均(61.23±10.88)歲；糖尿病病程 1~19年，平均(8.22±4.16)年；糖尿病足病程 0.3~1.6 年，平均(0.51±0.20)年；對照組 38例，男20例，女 18例；年齡40~78歲，平均(62.04±9.64)歲；糖尿病病程2~19年，平均(8.48±4.31)年；糖尿病足病程0.2~1.5 年，平均(0.46±0.18)年。

1.2 治療方法

對照組給予糖尿病足基礎(chǔ)治療，包括：加強(qiáng)糖尿病知識宣傳教育，心理調(diào)整，控制飲食，適量運動，胰島素控制血糖，使空腹血糖控制在8.0 mmol/L，選用廣譜抗生素，擴(kuò)張血管抗凝，換藥理療，合并高血壓、高脂血癥者予降壓調(diào)脂處理，囑患者注意糖尿病飲食，控制食物總熱量；以2周為1個療程，連續(xù)治療3個療程；治療組在對照組糖尿病足基礎(chǔ)治療上，加服自擬益氣化瘀方，基本組成：當(dāng)歸 10 g，白芍 15 g，桂枝 12 g，細(xì)辛 3 g，通草 10 g，丹參 20 g，雞血藤 15 g，黨參 15 g，白術(shù) 15 g，金銀花 15 g，野菊花 10 g，花粉 10 g，山茱萸 15 g，龜板 30 g，甘草 3 g；1 劑/d，水煎服，分早晚2次服用。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

①觀察治療前后患者wagner分級情況以及潰瘍面積、肉芽占有率等創(chuàng)面評估指標(biāo)；②檢測治療前后踝肱指數(shù)（踝動脈血壓/肱動脈血壓）；③治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（P2hBG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)、纖維蛋白原（Fib）的檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，方差齊的正態(tài)分布計量資料用(±s)表達(dá)，采用t檢驗；描述性計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后wagner分級情況

治療組治療后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級例數(shù)減少，0級例數(shù)增多，與治療前及對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級例數(shù)也減少，但與該組治療前相比，Ⅰ、Ⅱ級改善明顯（P＜0.05），Ⅲ、Ⅳ級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 0 級例數(shù)增多，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前后潰瘍面積、肉芽占有率改善情況，見表2。兩組治療后潰瘍面積、肉芽占有率均較治療前有明顯改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且兩組治療后組間相比，治療組較對照組改善更加明顯（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后wagner分級情況

表2 治療前后潰瘍面積（cm2）、肉芽占有率改善情況（%）

2.2 兩組治療前后踝肱指數(shù)改善情況

兩組治療后踝肱指數(shù)較治療前均有明顯改善（P＜0.05）；兩組治療后組間的踝肱指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 治療前后踝肱指數(shù)改善情況

2.3 兩組治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2小時血糖（P2hBG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)、纖維蛋白原（Fib）水平改善情況，見表4。兩組治療后 FBG、P2hBG、Fib較治療前均有明顯改善 （P＜0.05），HbA1c水平無明顯改變；并且兩組治療后組間的Fib相比，治療組較對照組改善更加明顯（P＜0.05）。

表4 治療前后FBG、C肽、HbA1c、Fib水平改善情況

3 討論

西醫(yī)治療糖尿病足主要措施在于控制血糖、抗血小板聚集、抗感染等，但其局限性在于缺乏中醫(yī)的整體觀念，抗生素以及抗血小板聚集藥物不良反應(yīng)較大，如果能將中醫(yī)的整體觀念和安全性好與西醫(yī)治療措施結(jié)合起來，既提高了臨床療效，并減輕了不良作用，這對于降低糖尿病患者致殘、致死率，控制患者住院費用，提高患者的生活質(zhì)量有著很大的幫助[1]。中醫(yī)很早就糖尿病足的病因病機(jī)進(jìn)行論述，明·陳實功《外科正宗》對脫疽病因病機(jī)、癥狀及治療均有詳細(xì)記載，如：夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也；此因平素厚味膏梁，熏蒸臟腑，丹石補藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷，其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡。隋·巢元方《諸病源侯論》認(rèn)為消渴病變多發(fā)癰疽，以其內(nèi)熱，小便則利也，小便利則津液枯竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則營衛(wèi)不行，營衛(wèi)不行則熱氣留滯，故成癰疽；由此可見糖尿病足的中醫(yī)病因病機(jī)在于氣陰兩虛，痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)[2]。因此該研究運用具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)功效的益氣化瘀方治療糖尿病足，取得了不錯的臨床效果，也從另一個角度證明了前人對糖尿病足病因病機(jī)的闡述。

糖尿病患者不但糖代謝障礙，而且細(xì)胞免疫和白細(xì)胞功能受損低下，研究證實在糖尿病患者中，85%的低位截肢源于嚴(yán)重的足部感染，相比非糖尿病患者，患同樣的足部感染，糖尿病患者的治療時間將大幅度延長[3]。該研究結(jié)果顯示中益氣化瘀方聯(lián)合西醫(yī)治療組在改善糖尿病足分級、糖尿病足潰瘍率等方面較單純西醫(yī)治療治療組上臨床效果更加優(yōu)越，這表明在治療組在減少炎性滲出和縮小炎性浸潤方面是較快和效果較好的。這可能與益氣化瘀方中具有清熱解毒、化瘀通絡(luò)功效的中藥有關(guān)。這提示我們抗感染可能是中藥改善糖尿病足臨床癥狀的機(jī)制之一；糖尿病瘡周微循環(huán)的改善對于瘡面的良好生長狀態(tài)起著很重要的作用[4]，從該研究結(jié)果顯示，治療組在肉芽占有率較對照組有明顯的優(yōu)勢，而瘡面的肉芽主要為纖維組織和毛細(xì)血管構(gòu)成，只有局部循環(huán)良好才能得到新鮮的肉芽。這也提示我們益氣化瘀方可以改善糖尿病足局部病變的血液循環(huán)，從而達(dá)到促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合的目的。大量的研究也表明糖尿病足患者均存在高凝狀態(tài)，容易形成血栓并發(fā)心腦血管問題。Fib水平增高，一方面使血液粘稠度增加，血液處于高凝狀態(tài)；另一方面作為炎癥因子，F(xiàn)ib及其降解產(chǎn)物不僅能刺激WBC遷移和增殖，刺激膠原合成，而且可直接激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)粘附分子表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)[5-6]。而中醫(yī)本身也認(rèn)為久病入絡(luò)、久病留瘀，瘀血貫穿糖尿病足整個病程。而研究表明治療組較對照組在改善纖維蛋白原水平及踝肱指數(shù)等糖尿病血液循環(huán)相關(guān)指標(biāo)方面更加優(yōu)勢。該研究的觀察表明，益氣化瘀方治療組聯(lián)合西醫(yī)治療組更能改善血糖水平，這可能是中藥發(fā)揮治療作用的有效機(jī)制之一。但該研究以臨床研究為主，益氣化瘀方究竟以何種機(jī)制發(fā)揮血糖調(diào)節(jié)作用還有待進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)外大量文獻(xiàn)結(jié)果多數(shù)還是停留在臨床觀察階段，而現(xiàn)在的研究方向應(yīng)集中在中藥抗感染、改善循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等內(nèi)在機(jī)制研究，該研究以后的重點也將集中在益氣化瘀方改善局部循環(huán)和調(diào)節(jié)生長因子等方面，以期揭示益氣化瘀方改善糖尿病足的多種內(nèi)在機(jī)制。

綜上所述，益氣化瘀方聯(lián)合西醫(yī)治療在改善臨床癥狀、改善血液循環(huán)狀態(tài)和調(diào)節(jié)血糖方面都有獨特優(yōu)勢，下一步如加強(qiáng)研究益氣化瘀方作用機(jī)制，則臨床應(yīng)用前景更為廣泛。

[1]王剛柱,李大鈞,范克,等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足[J].河北中醫(yī),2001,23(10):77.

[2]岳新.糖尿病足的分期辨證論治[J].中外醫(yī)療,2010,26(3):122-123.

[3]梁偉.清熱解毒為主治療糖尿病足的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(4):428-429.

[4]胡光勇,李鑫,石巖.糖尿病足辯證論治中西醫(yī)結(jié)合療法[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,12(10):149-150.

[5]劉梅顏,胡大一.高水平纖維蛋白原對糖尿病患者冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的影響[J].中國綜合臨床,2007,23(12):1068-1069.

[6]汪玉芳,項磊,胡四平.糖尿病足從瘀論治的探討[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(10):9-10.