臨床路徑管理對醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的影響作用研究

焦雅輝 胡瑞榮 趙明鋼

（衛(wèi)生部醫(yī)政司 北京 100044）

臨床路徑管理對醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的影響作用研究

焦雅輝 胡瑞榮 趙明鋼

（衛(wèi)生部醫(yī)政司 北京 100044）

目的：探索臨床路徑管理在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率、有效控制不合理費(fèi)用的作用。方法：回顧性分析2010年至2011年全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作相關(guān)資料，從醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率、費(fèi)用指標(biāo)變化情況等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)論：實(shí)施臨床路徑管理后，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，規(guī)范了診療行為，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，有效地控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用，對于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展具有重要的意義。

臨床路徑；質(zhì)量管理與控制

臨床路徑是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合多學(xué)科、多專業(yè)主要臨床干預(yù)措施所形成的“疾病醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)”，是醫(yī)院管理深入到病種管理的體現(xiàn)。臨床路徑管理起源于西方發(fā)達(dá)國家，至今已有20余年的發(fā)展歷史。上世紀(jì)90年代中期，臨床路徑管理的理念引入我國，北京、江蘇、浙江、山東等地部分醫(yī)院也進(jìn)行了很多有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，衛(wèi)生部于2009年啟動臨床路徑管理試點(diǎn)工作以來，共制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑，并在23個(gè)省110家醫(yī)院開展試點(diǎn)。截至2010年底，共有30個(gè)?。▍^(qū)、市）的1383家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、8292個(gè)臨床科室開展了臨床路徑管理試點(diǎn)； 2011年底，已增至3467家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、25503個(gè)科室。

圖1 臨床路徑組與非臨床路徑組次均住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

本文以2010年至2011年全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作相關(guān)資料為研究對象，分析臨床路徑管理對醫(yī)療質(zhì)量與控制的作用，探討控制費(fèi)用的有效方法，并為支付方式改革提供支持。

1 資料和方法

1.1 資料來源

收集2010年1月-2011年12月期間 “中國臨床路徑網(wǎng)”（www. ch-cp.org.cn）數(shù)據(jù)平臺上報(bào)的臨床路徑管理病例信息，以及省級衛(wèi)生行政部門整理上報(bào)的區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理病例信息，按年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較研究。

1.2 指標(biāo)選取

按照科學(xué)、實(shí)用原則以及實(shí)際工作的需要，以反映臨床路徑實(shí)施前后單病種醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率、費(fèi)用指標(biāo)變化情況為目標(biāo)來選取分析指標(biāo)，選取《單病種非特異性指標(biāo)評估表》中的效率指標(biāo)、效果指標(biāo)、工作量指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用FOX PRO 9.0 建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用方差分析、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療安全指標(biāo)

各試點(diǎn)醫(yī)院在開展臨床路徑管理過程中，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)控制良好。入徑人數(shù)和完成人數(shù)排前十位病種的病死率、醫(yī)院感染率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率等指標(biāo)發(fā)生率均為零。隨機(jī)抽取的病種病死率下降了0.12%-1.34%。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)

2.2.1 平均住院日下降。90%的試點(diǎn)病種平均住院日呈下降趨勢，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅達(dá)19.86%；子宮平滑肌瘤的平均住院天數(shù)由10.10天降至8.77天，降幅為13.17%。

2.2.2 手術(shù)等待時(shí)間縮短。如計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和慢性鼻竇炎術(shù)前住院日下降了0.06-0.16天。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

圖2 慢性膽囊炎次均住院總費(fèi)用變化趨勢

圖3 老年性白內(nèi)障次均住院總費(fèi)用變化趨勢

實(shí)施臨床路徑管理的病例次均住院總費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用絕大部分下降或持平，個(gè)別病種診療費(fèi)用上升，但漲幅減小。路徑完成人數(shù)排前10位病種中，2007年至2011年次均住院費(fèi)用增長幅度，90%的病種臨床路徑組低于非臨床路徑組（見圖1）。按病種進(jìn)行抽樣調(diào)查，無論有無合并癥，其次均住院費(fèi)用增幅從2007年或2008年起均呈現(xiàn)加速增長勢頭，到2009年或2010年出現(xiàn)費(fèi)用增幅下降的拐點(diǎn)，并開始出現(xiàn)了負(fù)增長趨勢，至2011年次均住院總費(fèi)用增幅總體上呈現(xiàn)負(fù)增長，以伴有合并癥的病例最為明顯，如慢性膽囊炎和老年性白內(nèi)障（見圖2、圖3）。

2.4 患者滿意度指標(biāo)

開展臨床路徑管理得到了患者的肯定和好評，患者和家屬滿意度明顯提高。第三方評估數(shù)據(jù)顯示，臨床路徑管理患者滿意度為98.4%，高于未開展臨床路徑的對照醫(yī)院數(shù)值95.6%。

3 討論

3.1 實(shí)施臨床路徑管理保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。其主要原因?yàn)椋阂皇沁M(jìn)一步規(guī)范了診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量；開展臨床路徑管理工作，在充分尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，明確了診療工作的步驟與計(jì)劃，增強(qiáng)診療行為的時(shí)間計(jì)劃性，對臨床診療工作具有很強(qiáng)的技術(shù)指導(dǎo)作用。二是加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的可操作性，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理；三是促進(jìn)了醫(yī)療資源的有效利用，保證醫(yī)療、護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)完成，并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果。

3.2 實(shí)施臨床路徑管理進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)效率。90%的試點(diǎn)病種平均住院日呈下降趨勢。臨床路徑管理提供了一種多專業(yè)協(xié)作的工作模式，醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，理順醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、手術(shù)等候時(shí)間，進(jìn)一步縮短住院天數(shù)，加快病床的周轉(zhuǎn)速度；通過規(guī)范診療行為，提高疾病的診治能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，保證診療服務(wù)在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)完成。

3.3 實(shí)施臨床路徑管理控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施臨床路徑管理，患者次均總費(fèi)用、次均總藥費(fèi)均明顯下降，在費(fèi)用控制領(lǐng)域顯現(xiàn)出有效作用。其主要原因?yàn)椋阂皇情_展臨床路徑管理是進(jìn)行醫(yī)療成本核算，測定單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。醫(yī)院通過實(shí)施臨床路徑管理，可以對每一個(gè)病種進(jìn)行“解剖麻雀”式的全成本核算，明確各疾病單病種診療費(fèi)用底數(shù)。二是臨床路徑管理是開展單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，有利于引導(dǎo)醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本。三是規(guī)范了診療行為，引導(dǎo)適宜技術(shù)的臨床使用，既達(dá)到了治療疾病的目的，又降低了醫(yī)療費(fèi)用。四是醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成更趨合理，藥品構(gòu)成所占比例普遍下降，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的收費(fèi)所占比例相對上升，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

3.4 實(shí)施臨床路徑管理進(jìn)一步提高了患者滿意度。通過實(shí)施臨床路徑管理，使醫(yī)療服務(wù)更加透明，促進(jìn)了醫(yī)患溝通，使患者和家屬能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通，增進(jìn)醫(yī)患信任，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，臨床路徑既包含了循證醫(yī)學(xué)和“以病人為中心”等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念，也具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。實(shí)施臨床路徑管理，對于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義。

4 展望

繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理，還面臨諸多挑戰(zhàn)，需要著力做好以下幾點(diǎn)工作：

4.1 與醫(yī)療費(fèi)用支付制度的改革相銜接。實(shí)施單病種付費(fèi)、DRGs等付費(fèi)方式改革，將后付費(fèi)制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費(fèi)制，醫(yī)院只有通過實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提高工作效率，主動控制診療成本，才能獲得發(fā)展的空間。深入開展臨床路徑管理工作，推進(jìn)付費(fèi)方式改革，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，才能引導(dǎo)醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院積極主動開展臨床路徑工作。

4.2 修訂和完善績效考核指標(biāo)。逐步修訂和完善醫(yī)院、科室績效考核方式，建立以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)療資源的利用效率以及病人滿意度為主要指標(biāo)的綜合績效考評模式，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性的同時(shí)，調(diào)動醫(yī)院、科室實(shí)施臨床路徑管理的積極性與主動性。通過績效考核指標(biāo)的合理設(shè)置，引導(dǎo)醫(yī)院、科室主動參與臨床路徑管理工作。

4.3 加強(qiáng)臨床路徑實(shí)施的信息化管理。加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，建立臨床路徑信息化管理模塊，并與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，充分發(fā)揮臨床路徑信息化管理優(yōu)勢，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，才能有效推進(jìn)臨床路徑管理工作。

[1]Víctor Soria, Enrique Pellicer, Benito Flores, Milagros Carrasco, et al. Evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy.The American Surgeon 2005;71:40-45.

[2]Jimmy B Y So, Ziliang L Lim, Heng-An Lin, Thiow-Kong Ti. Reduction of hospital stay and cost after the implementation of a clinical pathway for radical gastrectomy for gastric cancer.Gastric Cancer.2008,11:81-86.

[3]Kodner D L. All together now: a conceptual exploration of integrated care[J].Health care Quarterly , 2009,13(S1): 6-15.

[4]武廣華.臨床路徑在單病種限價(jià)中的作用[J].中國醫(yī)院,2009,13(6):21.

[5]胡瑞榮,馬旭東.“十一五”期間我國衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢及其影響因素分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,29(2):40-42.

[6]隋賓艷,張振忠,胡瑞榮.我國三級醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)問題及對策分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011(6):41-42.

大力推行臨床路徑，開展單病種質(zhì)量控制，規(guī)范醫(yī)療行為。推廣應(yīng)用基本藥物和適宜技術(shù)，規(guī)范抗菌藥物等藥品的臨床使用。以醫(yī)院管理和電子病歷為核心，推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)。全面推行便民惠民措施，大力推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理，優(yōu)化服務(wù)模式和服務(wù)流程，開展“先診療、后結(jié)算”和志愿者服務(wù)。積極推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)一預(yù)約掛號平臺建設(shè)，普遍實(shí)行預(yù)約診療，改善就醫(yī)環(huán)境，明顯縮短病人等候時(shí)間。發(fā)展面向農(nóng)村基層及邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)。

加強(qiáng)衛(wèi)生部門對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制，將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制并作為績效考核的重要指標(biāo)，及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為。加強(qiáng)對費(fèi)用增長速度較快疾病診療行為的重點(diǎn)監(jiān)控，控制公立醫(yī)院提供非基本醫(yī)療服務(wù)。價(jià)格主管部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格監(jiān)督檢查。

——摘自《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）

Research on the Function of Clinical Pathway Management in Medical Quality Management and Control

Yahui Jiao, Ruirong Hu, Minggang Zhao ( Division of Medical Service Management Department of Medical Administration Ministry of Health People's Republic of China, Beijing,100044)

Objective This paper explores the function of Clinical Pathway Management in several aspects, such as medical quality and safety guarantee, medical behavior standardization, medical service efficiency improvement, and effective control on unreasonable expenses. Method On reviewing the relevant materials in national pilot projects for clinical pathway management from 2010 to 2011, statistic analysis on variations of each index such as medical quality, safety, efficiency, expense has been conducted thoroughly in this paper. Conclusion Clinical pathway management is of great importance to the development of medical service management. On the basis of safeguarding medical quality and safety, it helps to further standardize medical behavior, achieve the improvement in medical service efficiency, and reach the goal of effective controlling on unreasonable medical expenses. Clinical pathway management weights a lot in promoting the medical service management towards the direction of scientific, standardized, professionalized, refined and informationalized development.

clinical pathway, quality management and control

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.8

2012-11-23

焦雅輝，博士，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療管理處處長，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作。