關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定與空心螺釘固定治療脛骨髁間嵴骨折的療效比較

劉亞云，余智鋒

( 1.江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006；2.修水縣人民醫(yī)院骨科，江西 修水 332405)

脛骨髁間嵴是脛骨平臺(tái)中間不規(guī)則的隆起，為前交叉韌帶( anterior cruciate ligament，ACL) 脛骨止點(diǎn)的附著部。 脛骨髁間嵴撕脫骨折上移明顯時(shí)，頂擠髁間窩出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)撞擊，除影響關(guān)節(jié)伸直外，由于ACL 松弛會(huì)出現(xiàn)ACL 缺失癥狀，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)。 手術(shù)固定移位的脛骨髁間嵴撕脫性骨折，可重建ACL 功能和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［1-2］。 關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴骨折的方法很多，使用的內(nèi)固定物有鋼絲、克氏針、金屬螺釘、可吸收螺釘及各種縫合線等。 筆者對(duì)2006 年8 月至2010 年12 月，江西省人民醫(yī)院骨科在關(guān)節(jié)鏡下分別使用鋼絲固定與金屬空心螺釘固定治療25 例脛骨髁間嵴骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院接受關(guān)節(jié)鏡下骨折固定治療的脛骨髁間棘骨折患者25 例，男20 例，女5 例，平均年齡（37.4±7.7）歲。 Meyers-McKeever-Zaricny 損傷分型［3］：Ⅱ型6 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型7 例。 根據(jù)手術(shù)固定方法不同，將25 例患者分為關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定組（A 組，13 例）和關(guān)節(jié)鏡下金屬空心螺釘固定組（B 組，12 例）。 2組在性別、年齡、Meyers-McKeever-Zaricny損傷分型及損傷至手術(shù)的時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

2組均采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，患肢懸空床尾，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。 通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)、外側(cè)入路插入刨刀和關(guān)節(jié)鏡，充分清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血及凝血塊。 首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)的常規(guī)檢查，特別注意兩側(cè)半月板前角有無(wú)撕脫，取出游離的碎骨塊。 仔細(xì)清理骨床及撕脫骨塊，屈膝60°～80°位，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路用探鉤對(duì)ACL 脛骨附著點(diǎn)的撕脫骨塊行復(fù)位。復(fù)位首先以恢復(fù)ACL 的走行方向和正常張力為目標(biāo)，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。

1.2.1 固定方法

A 組在脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè)作1.5 cm 縱行小切口，使用前十字韌帶脛骨導(dǎo)向器精確定位，角度定在45°， 采用直徑為2 mm 的克氏針制備兩條骨隧道。如撕脫骨塊較大，可將骨隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)出口定位于骨塊前中1/3；如骨塊小或?yàn)榉鬯樾怨钦?，則將骨隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)出口定位于骨床前緣，通過(guò)套管針直接導(dǎo)入直徑0.5 mm 鋼絲。 確認(rèn)復(fù)位滿意后，于屈膝30°位拉緊鋼絲在關(guān)節(jié)外打結(jié)固定。

B 組采用1 枚克氏針進(jìn)行骨折的臨時(shí)固定，經(jīng)前內(nèi)側(cè)高位入路，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，插入金屬空心螺釘導(dǎo)針固定骨塊。 導(dǎo)針固定完成后，活動(dòng)克氏針尾部，確認(rèn)骨折塊固定穩(wěn)定，在C 臂X 線透視下，評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。 應(yīng)用適當(dāng)直徑的空心鉆頭經(jīng)導(dǎo)針進(jìn)行骨折塊鉆孔，攻絲擴(kuò)孔后擰入適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的空心螺釘。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉

術(shù)后進(jìn)行伸膝位可調(diào)節(jié)活動(dòng)支具的外固定，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高鍛煉，可扶雙拐行患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，4 d 后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)CPM 機(jī)功能鍛煉，并逐漸加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 若患者肌力恢復(fù)滿意，復(fù)查X 線片未見(jiàn)異常，可于術(shù)后4周開(kāi)始扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，6 周后可逐漸實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重，8 周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)后6 周，3、6、12、18 及24 個(gè)月對(duì)患者臨床及影像學(xué)進(jìn)行隨訪，觀察患者骨折復(fù)位及愈合情況。 在末次隨訪時(shí)，采用前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)及Lysholm 評(píng)分［4］對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

Lysholm 評(píng)分總分為100 分，優(yōu)：95～100 分，膝關(guān)節(jié)癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常；良：84～94 分，體育活動(dòng)后有不適癥狀；可：74～83 分，日?；顒?dòng)后有不適癥狀；差：≤73 分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，走路不穩(wěn)，體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者均手術(shù)順利，A 組和B 組的手術(shù)時(shí)間分別為（180.2±12.4）min 和（170.3±11.7）min，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2組患者最終獲得24 個(gè)月的隨訪，所有病例均獲骨性愈合，隨訪中復(fù)查患者膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片，均未出現(xiàn)骨折移位。末次隨訪時(shí)，2組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)均為陰性。 A 組Lysholm 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度分別為（95.2±1.9）分及（142.1±9.0）°；B 組Lysholm 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度分別為（94.8±1.6）分及（138.6±12.1）°，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

脛骨髁間嵴撕脫骨折是ACL 損傷的一種類型，如果早期得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟茌^好地恢復(fù)ACL的穩(wěn)定功能。 反之可能造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過(guò)ACL 重建或髁間窩成型、骨塊去除等手術(shù)方法予以補(bǔ)救，所以，Ⅱ-Ⅲ型骨折是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證［5］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用切開(kāi)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，所以住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后反應(yīng)重及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難，術(shù)后常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)的干擾小、視野清晰、術(shù)后康復(fù)快及并發(fā)癥少等。 另外，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡探查可以發(fā)現(xiàn)并治療創(chuàng)傷所致的軟骨、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊等合并傷［6］。

3.1 金屬空心螺釘固定

金屬空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，操作簡(jiǎn)單，螺釘中空結(jié)構(gòu)可使其套在導(dǎo)針上。 因有空心螺釘導(dǎo)針固定骨折塊，不會(huì)出現(xiàn)骨折塊再移位而導(dǎo)致骨折復(fù)位不良情況的發(fā)生。 順導(dǎo)針置入時(shí)可以避免螺釘晃動(dòng)，操作穩(wěn)定性高，且螺釘機(jī)械強(qiáng)度大，固定牢靠，不易松動(dòng)，可早期進(jìn)行功能鍛煉。 采用關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作創(chuàng)傷小，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；另外，金屬空心螺釘價(jià)格適中，能被大多數(shù)患者所接受。 金屬空心螺釘可以使骨折塊達(dá)到初始的穩(wěn)定性，符合生物力學(xué)原則。 缺點(diǎn)是容易松動(dòng), 術(shù)后可能出現(xiàn)螺釘和髁間窩撞擊，導(dǎo)致伸膝功能受限和疼痛等并發(fā)癥，對(duì)于較小的骨折塊無(wú)法固定, 二次手術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)取出螺釘時(shí)操作困難，對(duì)關(guān)節(jié)損傷相對(duì)較大［7］。

3.2 鋼絲內(nèi)固定

關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折內(nèi)固定手術(shù)能達(dá)到解剖復(fù)位。 脛骨髁間嵴撕脫性骨折注重解剖復(fù)位，鋼絲內(nèi)固定時(shí)應(yīng)注意鋼絲穿過(guò)骨折塊，脛骨牽拉后能達(dá)到解剖固定。 如果鋼絲固定在韌帶部位，可能會(huì)使骨折塊翹起，影響手術(shù)效果，使愈合韌帶強(qiáng)度下降［8］。如果骨折塊粉碎，鋼絲固定時(shí)很容易發(fā)生骨折塊翹起，雖然韌帶張力得到恢復(fù)，但翹起的骨折塊容易發(fā)生髁間窩撞擊，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直困難［9］。為了防止骨折塊發(fā)生位置變化，在骨折塊固定后，再次行關(guān)節(jié)鏡觀察，如出現(xiàn)骨折塊翹起，可以選擇第2 根鋼絲固定，固定位置在骨塊前方，這樣使翹起的骨折塊恢復(fù)到原來(lái)位置。 關(guān)節(jié)鏡下使用鋼絲內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折，避免了在骨折塊上鉆孔，消除了骨折塊碎裂的風(fēng)險(xiǎn)。 由于鋼絲橫跨骨折塊，不論骨折塊大小或是否粉碎，均可應(yīng)用鋼絲固定，較螺釘固定適應(yīng)證廣、手術(shù)方法簡(jiǎn)單，不需要額外器械，避免了ACL 脛骨止點(diǎn)的損傷，而且鋼絲內(nèi)植物不會(huì)與股骨髁間前窩頂部發(fā)生撞擊。 鋼絲在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)外固定打結(jié)，可有效地控制鋼絲固定的松緊度，以免鋼絲扭結(jié)處發(fā)生斷裂。 骨折愈合后在局部麻醉下不經(jīng)關(guān)節(jié)即可方便取出內(nèi)固定。

在本研究中，2組患者隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片，均未出現(xiàn)骨折移位。 末次隨訪時(shí)，2組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)均為陰性。 A組Lysholm 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與B 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 雖然在關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折可以達(dá)到相似的臨床效果，但螺釘內(nèi)固定容易松動(dòng)，術(shù)后可能出現(xiàn)螺釘與髁間窩撞擊，導(dǎo)致伸膝功能受限和疼痛等并發(fā)癥，對(duì)于較小的骨折塊無(wú)法固定，二次手術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)取出螺釘時(shí)操作困難，對(duì)關(guān)節(jié)損傷相對(duì)較大。 然而，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折具有創(chuàng)傷小、 手術(shù)操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣及固定穩(wěn)固等優(yōu)點(diǎn)， 利于關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉，是脛骨髁間嵴骨折治療的理想方法。

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