選擇性半椎板切除治療頸椎后縱韌帶骨化癥

劉 昆，史建剛，賈連順，王 元，劉 寧

手術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥(cervical ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)有多種術(shù)式選擇，需綜合考慮骨化程度、范圍、類型，脊髓受壓情況，頸椎生理曲度及患者癥狀、體征等。對于局限于1～2 個節(jié)段或伴有頸椎后凸畸形的OPLL患者，前路手術(shù)是最佳選擇，因為可以直接切除骨化組織，對脊髓進行減壓［1］。然而，如果遇到骨化范圍＞3 個節(jié)段的嚴重的OPLL，前路手術(shù)難度很大，且神經(jīng)損傷及腦脊液漏風(fēng)險較高，此時需考慮頸后路手術(shù)［2］。

頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根病是一種較常見的并發(fā)癥，多見于頸后路手術(shù)［3］。C5神經(jīng)根病發(fā)生的原因較為復(fù)雜，且存在爭議。一種觀點認為其發(fā)生是由于頸后路術(shù)后脊髓的過度后移導(dǎo)致C5神經(jīng)根受到過度牽拉而出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀［4］。頸后路椎板切除術(shù)及椎管成形術(shù)對頸椎后部結(jié)構(gòu)有較大破壞，可能導(dǎo)致脊髓向后過度移位，出現(xiàn)C5神經(jīng)根牽拉癥狀。基于這種理論，本院近年來采用選擇性半椎板切除聯(lián)合單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定來治療嚴重的多節(jié)段連續(xù)型/混合型OPLL。其原理為盡可能保留頸椎后部結(jié)構(gòu)，使脊髓控制性地向后適當(dāng)移位，從而避免對神經(jīng)根的牽拉。本文將詳細介紹此術(shù)式的技術(shù)要點及臨床療效，分析其優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

病例來源于2006 年1 月～2011 年1 月本院收治手術(shù)的169 例OPLL 患者。納入本術(shù)式治療的標準為:①有明確的頸椎脊髓受壓癥狀，且非手術(shù)治療無效;②影像學(xué)檢查證實連續(xù)型/混合型OPLL，范圍≥3 個節(jié)段;③無頸椎后凸畸形及其他手術(shù)禁忌。共納入146 例病例。其中男105 例，女41 例，平均62.5 歲(39～75 歲)，平均病程40.1 個月(1～240個月)，9 例患者合并有糖尿病。

患者術(shù)后住院3～5 d，平均3.5 d。平均隨訪3.3 年(1～4 年)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集并統(tǒng)計患者的一般情況、影像學(xué)特點、術(shù)前及術(shù)后JOA 評分、減壓部位、術(shù)中出血量及輸血情況、術(shù)后并發(fā)癥、末次隨訪JOA 評分。

1.3 手術(shù)技術(shù)

根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，選擇性半椎板切除術(shù)通常選擇在脊髓受壓較重的一側(cè)。由于術(shù)前無頸椎不穩(wěn)，于減壓的對側(cè)實施側(cè)塊螺釘內(nèi)固定。選擇對側(cè)內(nèi)固定是因為半椎板切除一側(cè)切除范圍較大，不便于椎板、關(guān)節(jié)突植骨。

全麻后患者取俯臥位。術(shù)中定位后首先采用Magerl 法［5-6］使用電鉆于單側(cè)側(cè)塊打孔，置入側(cè)塊螺釘，將鈦棒適當(dāng)預(yù)彎后固定于螺釘上(SUMMIT SI，Depuy Spine，Johnson ＆ Johnson，USA)。半椎板切除的范圍為椎板與側(cè)塊結(jié)合部至棘突基底部，保留棘突。首先在邊緣用高速磨鉆將椎板磨薄;使用帶鉤神經(jīng)剝離子探查椎板和脊髓之間存在適量空間后，用1 mm 槍鉗由尾端至頭端切除椎板;如椎管狹窄嚴重，則使用小刮匙更為安全;最后將半椎板移除。潛行切除棘突下黃韌帶等組織，使椎管自后正中線至關(guān)節(jié)突之間獲得完全減壓，且保證脊髓控制性后移。內(nèi)固定側(cè)側(cè)塊、關(guān)節(jié)突部位去皮質(zhì)處理，使用修剪的自體碎骨植骨(見圖1)。逐層縫合切口。術(shù)后3 個月內(nèi)頸托保護下下床功能鍛煉。

1.4 臨床評估

所有患者術(shù)前均行X 線、CT 及MRI 檢查。頸椎曲度測量采用C3椎體下緣切線與C7椎體上緣切線的夾角，即C3與C7的Cobb 角［7］。狹窄率為CT橫斷面上增生骨化的后縱韌帶前后徑與骨性椎管的前后徑的比值，取各節(jié)段的最高值。測量術(shù)后正中矢狀位MRI 上脊髓的中線，如果此中線位置明顯位于椎管中線后方，則認為脊髓發(fā)生了后移。使用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評 分［8］來評價患者的神經(jīng)狀況。改善率(improvement rate，IR)=(術(shù)后JOA 評分- 術(shù)前JOA 評分)/(17-術(shù)前JOA 評分)×100%。用末次隨訪的JOA 評分用于評估療效。IR≥50%認為恢復(fù)優(yōu)良，反之則認為恢復(fù)欠佳。

1.5 統(tǒng)計分析

比較恢復(fù)優(yōu)良者與恢復(fù)欠佳者之間各因素(包括年齡、性別、病程、術(shù)前JOA 評分、糖尿病、影像學(xué)表現(xiàn)、椎板切除位置、術(shù)中出血量)的統(tǒng)計學(xué)差異，分析哪些因素可能影響手術(shù)療效。統(tǒng)計分析采用非參秩和檢驗(Mann-Whitney U test)或弗希爾精確概率檢驗(Fisher’s exact probability test)。通過多元Logistic 回歸分析多因素的協(xié)同作用。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件使用SPSS 16.0。

圖1 選擇性半椎板切除術(shù)的示意圖Fig.1 Schematic diagram of selective hemilaminectomy

2 結(jié) 果

術(shù)前影像學(xué)資料顯示所有患者均表現(xiàn)有多節(jié)段(≥3 個節(jié)段)的連續(xù)型或混合型OPLL。術(shù)前頸椎前凸角平均為8.6°(5.9°～12.6°)，末次隨訪時平均為9.0°(5.4°～12.9°)，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。在CT 橫斷面上術(shù)前平均狹窄率為41.8%(37.1%～59.2%)。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

所有患者均由同一位主刀醫(yī)生實施多節(jié)段選擇性半椎板切除聯(lián)合單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。半椎板切除的部位為:C2～523 例(15.8%)，C3～6106 例(72.6%)，C4～717 例(11.6%)。由于C2及C7頸椎在維持頸椎生理曲度方面起著重要作用，因此只切除C2半椎板的下半部及C7半椎板的上半部。因此所有患者的側(cè)塊螺釘內(nèi)固定位置為C3～6。69 例患者切除了左側(cè)半椎板，77 例切除了右側(cè)。術(shù)中平均出血量194.4 mL(150～400 mL)，未輸血。

術(shù)中無醫(yī)源性神經(jīng)損傷、腦脊液漏發(fā)生。1 例患者于術(shù)后8 h 出現(xiàn)進行性四肢麻木無力，診斷為切口血腫，急診手術(shù)后患者完全恢復(fù)。隨訪期間無斷棒、螺釘拔出及其他并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時融合率為100%。

患者術(shù)前JOA 評分平均為10.4，術(shù)后出院時為13.8，末次隨訪時為14.2，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。末次隨訪時，IR 平均為58.1% (27.3%～80.0%)。所有患者中115 例(78.8% )恢 復(fù) 優(yōu) 良(IR ≥50%)，其 余31 例(21.2%)恢復(fù)欠佳(IR＜50%)。

恢復(fù)優(yōu)良者與恢復(fù)欠佳者之間各因素的統(tǒng)計學(xué)分析顯示病程和術(shù)前JOA 評分對術(shù)后恢復(fù)有顯著影響(見表1)。多元Logistic 回歸分析年齡、病程、術(shù)前JOA 評分、術(shù)中出血量、頸椎曲度、狹窄率分層水平分別為10 年、6 個月、2 分、100 mL、1°、5%。結(jié)果顯示病程、術(shù)前JOA 評分和狹窄率顯著影響術(shù)后恢復(fù)(見表2)。

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

表1 恢復(fù)優(yōu)良者與恢復(fù)欠佳者之間各因素比較Tab.1 Factors comparison for patients stratified by recovery status

表2 恢復(fù)優(yōu)良者與恢復(fù)欠佳者之間各因素的多元Logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic Regression for patients stratified by recovery status

3 討 論

3.1 選擇性半椎板切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

關(guān)于OPLL 術(shù)式的選擇目前仍存在一些爭議。對于局限于1 或2 個節(jié)段的骨化、無先天性椎管發(fā)育狹窄的患者，推薦頸前路減壓內(nèi)固定手術(shù)［1，9］。然然而對于≥3 個節(jié)段的骨化且不伴有后凸畸形的患者，多數(shù)學(xué)者更傾向于后路手術(shù)［2，10］。

多節(jié)段選擇性半椎板切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證與其他頸后路手術(shù)(全椎板切除術(shù)、椎管成形術(shù))類似，但更為嚴格。本研究選擇的為患有嚴重多節(jié)段連續(xù)型或混合型OPLL 且不伴有頸椎后凸畸形的患者。

側(cè)塊螺釘鈦棒系統(tǒng)是一種安全有效的頸椎后路手術(shù)內(nèi)固定器械［11］。由于患者術(shù)前無頸椎不穩(wěn)表現(xiàn)，因此選擇單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，經(jīng)過平均3.3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎曲度無顯著改變，融合率為100%，無假關(guān)節(jié)形成、螺釘松動拔出等并發(fā)癥。

頸椎后凸畸形是本術(shù)式的絕對禁忌證。相對禁忌證無特殊，與其他手術(shù)類似。

3.2 與其他頸后路手術(shù)相比

椎扳切除術(shù)及椎管成形術(shù)是治療OPLL 的常見后路術(shù)式，在臨床上廣泛應(yīng)用，且獲得較好療效［12-14］。

然而，椎板切除術(shù)或椎管成形術(shù)過度擴大椎管后，脊髓過度后移，致使神經(jīng)根極有可能受到牽拉，出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，尤其是C5神經(jīng)根，本組近年來對于多節(jié)段OPLL 患者幾乎不再采用此種方法。

C5神經(jīng)根病見于頸椎減壓術(shù)后。其主要臨床表現(xiàn)為C5神經(jīng)根支配的肌肉(主要為三角肌、肱二頭肌)肌力減退。癥狀通常在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天后出現(xiàn)，大多可自行好轉(zhuǎn)，但也可能持續(xù)數(shù)月，甚至不能恢復(fù)［15］。頸前路椎體次全切除術(shù)［16］、頸后路椎板切除術(shù)［17］、頸后路椎管成形術(shù)［18］均有報道術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根病。OPLL 患者頸椎后路術(shù)后C5神經(jīng)根病的發(fā)生率平均為4.7%［19］。

C5神經(jīng)根病的病因尚未完全闡明。一種理論為脊髓減壓后的過度移位導(dǎo)致神經(jīng)根受到牽拉，從而導(dǎo)致神經(jīng)根麻痹［4，20-21］。C4/C5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較其他關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)更靠前，C5神經(jīng)根較其他神經(jīng)根短，這些特殊的解剖結(jié)構(gòu)支持了這一理論。一項研究顯示術(shù)前椎間孔狹窄、術(shù)后脊髓后移和由于術(shù)后頸椎不穩(wěn)造成的醫(yī)源性椎間孔狹窄是頸后路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根病的危險因素［22］。

本研究中所有患者減壓后未發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根病的癥狀。對于OPLL 患者，脊髓受到長期的壓迫，存在一種適應(yīng)及代償機制，適當(dāng)?shù)臏p壓即可帶來神經(jīng)癥狀的改善。因此筆者推薦多節(jié)段選擇性半椎板切除術(shù)，對脊髓適當(dāng)減壓，而不是過度減壓，使脊髓控制性的向后移位，避免出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉癥狀。

由于本研究未設(shè)置對照組，根據(jù)本次146 例的病例研究，不能得出多節(jié)段選擇性半椎板切除可降低術(shù)后C5神經(jīng)根病的發(fā)生率這一確切結(jié)論。但是，由于保留了半側(cè)椎板及棘突，控制性的使脊髓后移，因此這一術(shù)式可能會有效地降低C5神經(jīng)根病的發(fā)生率。這有待于進一步的研究來驗證。

除此之外，由于椎板切除術(shù)和椎管成形術(shù)破壞了頸后部肌肉及骨性結(jié)構(gòu)，使后凸畸形的風(fēng)險增加。文獻［23］報道頸后路術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率高達21%。頸椎后凸畸形的形成受多種因素影響，包括潛在的頸椎病變、減壓范圍、患者的年齡及一般狀況，如骨質(zhì)疏松等［24］。而半椎板切除術(shù)保留了更多的后部結(jié)構(gòu)，可能會降低后凸畸形的發(fā)生率。本研究在末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)明顯頸椎后凸畸形的形成。側(cè)塊螺釘內(nèi)固定及本技術(shù)在保留后柱結(jié)構(gòu)上的優(yōu)越性在維持頸椎序列穩(wěn)定上起著重要作用［25］。

但是，理論上來說半椎板切除術(shù)提供的椎管擴大范圍相對有限，所以減壓可能不充分，患者術(shù)后可能達不到滿意的恢復(fù)。這種情況下，根據(jù)患者的意愿推薦數(shù)月之后的二期頸前路手術(shù)，此時手術(shù)難度及風(fēng)險較直接前路手術(shù)有所降低。然而本研究表明并非減壓范圍越大，患者恢復(fù)越好，關(guān)鍵部位的適當(dāng)減壓是患者術(shù)后癥狀改善的保證。本組病例中78.8%的患者恢復(fù)優(yōu)良，隨訪期間未遇到需要二期頸前路手術(shù)的患者。

統(tǒng)計學(xué)分析顯示病程短、術(shù)前JOA 評分高的患者術(shù)后恢復(fù)效果好，提示OPLL 患者應(yīng)早期治療，避免出現(xiàn)嚴重癥狀而影響術(shù)后效果。

本研究存在一些局限性，第一，隨訪時間相對較短，需要更長期的隨訪調(diào)查;第二，由于未設(shè)置對照組，不能明確半椎板切除的適當(dāng)減壓造成的神經(jīng)功能改善程度是否與椎板切除的充分減壓有明顯差異，因此需要隨機對照研究來比較本技術(shù)與椎體切除術(shù)或椎板成形術(shù)，分析不同術(shù)式在治療OPLL 上的療效差異。

總之，選擇性半椎板切除聯(lián)合單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定是一種有效的治療嚴重多節(jié)段連續(xù)型或混合型OPLL 的方法。由于最大限度保留了頸椎后部結(jié)構(gòu)以及控制性的脊髓后移，患者術(shù)后C5神經(jīng)根病及后凸畸形的發(fā)生率明顯降低。

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