腰椎內(nèi)固定翻修術的臨床研究

顧洪生，周文鈺，王大平，顏 濱，田長慶

腰椎內(nèi)固定術是治療各種腰椎退行性疾病、創(chuàng)傷、側(cè)凸，不穩(wěn)，結(jié)核與腫瘤的有效手段之一。近年來隨著該項技術在臨床上廣泛應用，各種手術并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，有文獻報道脊柱融合術后有6%～36%的患者需要翻修［1］，因此腰椎翻修手術日益受到臨床醫(yī)師的關注。2006 年6 月～2013 年4 月間本院治療且資料完整的腰椎翻修92 例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者92 例，其中男42 例，女50 例;年齡為28～77 歲，平均50.3 歲。首次手術在本院進行75例，翻修率為3.1%(75/2419);外院患者17 例。所用的內(nèi)固定材料分別是AF、RF、B-Twin、GSS、TSRH、USS 等各種國產(chǎn)或進口椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。首次手術術前診斷包括腰椎骨折、腰椎椎管狹窄、腰椎退變性滑脫、腰椎椎間盤突出、脊柱側(cè)凸、腰椎結(jié)核與腫瘤等。主要臨床癥狀位術后腰痛復發(fā)41 例/次，下肢放射性疼痛37 例/次，術后早期有發(fā)熱16例/次，切口愈合困難14 例/次，跟腱反射減弱或消失5 例/次，下肢麻木及踇趾背伸乏力各4 例/次，膝腱反射減弱3 例/次，括約肌功能障礙與大小便失禁2 例/次。

1.2 翻修原因

脊柱內(nèi)固定感染30 例，椎弓根釘松動19 例，弓根釘位置欠佳17 例，椎弓根釘斷裂8 例，內(nèi)固定相鄰節(jié)段不穩(wěn)7 例，Cage 移位5 例，其他6 例。

1.3 術前準備

所有病例術前均行嚴格的體格檢查，常規(guī)攝胸腰椎正側(cè)位X 線片、動力位X 線片，全部病例均行腰椎CT、SCT 三維重建、MRI 及肌電圖檢查，對感染病例檢查血沉、C 反應蛋白及血漿凝固時間。

1.4 翻修術式選擇

內(nèi)固定術后感染:本組急性感染24 例，行內(nèi)固定拔出3 例，反復清創(chuàng)與持續(xù)沖洗5 例，負壓封閉引流16 例。慢性低毒感染6 例，行內(nèi)固定拔出并自體髂骨移植2 例，行內(nèi)固定拔出消毒回置并自體髂骨移植4 例。

椎弓根釘松動:治療方式視脊柱融合情況而定。13 例固定節(jié)斷未達到骨性融合，術中更換大1 號直徑和長度的椎弓根螺釘或骨水泥加固，并行橫突間植骨;5 例已達骨性融合標準取出內(nèi)固定物;1 例因骨質(zhì)疏松行加長節(jié)段固定及植骨(見圖1)。

椎弓根釘位置欠佳:椎弓根位置欠佳常導致神經(jīng)根損害，應及時調(diào)整椎弓根釘位置，同時再次行神經(jīng)根管探查。本組16 例術后5 d 內(nèi)及時調(diào)整，外院1 例術后11 年調(diào)整(見圖2)。

圖1 椎弓根釘松動病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a patient with pedicle screw loosening

圖2 椎弓根釘位置不佳病例影像學資料Fig.2 Radiologic data of a patient with bad position of pedicle screw

椎弓根釘斷裂:病變節(jié)斷已達骨性融合時取出內(nèi)固定，否則更換內(nèi)固定。本組內(nèi)固定物取出5 例，內(nèi)固定更換3 例。需要指出的是:斷裂椎弓根釘位置較深，取出困難。可用細小峨嵋鑿顯露斷釘尾部，再用尖嘴咬骨鉗夾持退出。

內(nèi)固定相鄰節(jié)段退變:本組5 例出現(xiàn)內(nèi)固定相鄰節(jié)段退變伴椎管狹窄，采取擴大減壓、延長椎弓根螺釘固定、椎間融合。2 例采取非融合技術處理。

Cage 移位:本組5 例在原椎弓根螺釘內(nèi)固定基礎上撐開，將Cage 打入到合適位置抱緊并植骨。

其他:內(nèi)固定選擇錯誤4 例更換內(nèi)固定，2 例前路行可膨脹脊柱融合器系統(tǒng)B-Twin 拔出，前路內(nèi)固定(見圖3)。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪與療效判定

所有患者隨訪7～125 個月，平均24.6 個月。記錄翻修手術前和術后隨訪時的Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［2］、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［3］，選取翻修手術前與末次隨訪情況進行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 隨訪結(jié)果

翻修手術距離首次手術的時間為2 d～10.5年，平均4.8 個月。再次手術時間1.0～5.2 h，平均2.4 h。術中出血量150～2 100 mL，平均485 mL。翻修手術并發(fā)硬脊膜損傷4 例，神經(jīng)根損傷導致踝背伸肌力下降2 例、踇及趾背伸肌力下降2 例、切口感染1 例。Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)術前(70.15 ±6.23)%，術后(24.17 ±2.03)%;疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分術前7.04 ± 1.95，術后3.42 ±1.18。腰椎翻修手術前后ODI 及VAS 評分相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

腰椎翻修手術的主要目的是解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫、改善功能;緩解或解除患者痛苦;矯正畸形、恢復椎節(jié)段生理曲度及高度;加強椎節(jié)穩(wěn)定或恢復生理活動。腰椎翻修手術創(chuàng)傷大、手術難度高、出血量多，往往給患者帶來巨大痛苦與經(jīng)濟負擔。因此嚴格手術適應證、術前詳細制定手術方案、提高手術水平致關重要［4-5］。

圖3 B-Twin 致椎間感染病例影像學資料Fig.3 Radiologic data of a patient with intervertebral space infection caused by B-Twin

3.1 腰椎內(nèi)固定翻修術的發(fā)生率

近年來隨著脊柱外科手術普及與內(nèi)固定技術的廣泛應用，翻修手術逐年增加。Deyo 等［6］認為接受脊柱融合術的患者常見的并發(fā)癥包括融合器械失敗7%，未形成牢固的融合或發(fā)生假關節(jié)15%，神經(jīng)根損傷3%，手術感染3%。本院腰椎內(nèi)固定術后翻修率為3.1%。翻修的原因依次為脊柱內(nèi)固定感染、椎弓根釘位置不當、椎弓根釘松動、椎弓根釘斷裂、內(nèi)固定松動、術后感染、鄰近節(jié)段退變、椎間隙感染等。

3.2 腰椎翻修手術適應證

目前腰椎翻修手術缺乏明確的手術適應證，作者認為下述情況可以考慮再次手術:①術后疼痛不緩解，脊髓和神經(jīng)根壓迫物依舊存在，且經(jīng)非手術治療無效者;②內(nèi)固定使用/選擇不當導致新的臨床癥狀;③術后假關節(jié)形成導致脊柱不穩(wěn)定;④遠期鄰近節(jié)段退變等。

3.3 常見原因及其處理

3.3.1 術后感染

腰椎內(nèi)固定術后發(fā)生切口感染后內(nèi)固定物是否取出目前尚存爭議。作者認為急性感染時除及時清創(chuàng)、病灶清除外，盡早應用負壓封閉引流可以在保留內(nèi)固定同時取得良好的臨床治療效果。這不僅避免再次手術，另一方面大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔。脊柱內(nèi)固定術患者經(jīng)過一段正常的恢復期之后出現(xiàn)疼痛或疼痛加劇，血沉、C 反應蛋白及血漿凝固時間異常升高，應警惕遲發(fā)性感染。對于遲發(fā)性感染，有效引流與術后2 個月抗生素應用亦可取得較好療效［7］。

3.3.2 椎弓根釘棒系統(tǒng)相關并發(fā)癥

Esses 等［8］報告椎弓根釘棒系統(tǒng)相關并發(fā)癥發(fā)生率:弓根釘位置不當5.2%、術中椎弓根斷裂4.2%、神經(jīng)根的短暫性損傷2.3%，椎弓根釘斷裂2.3%。造成上述情況原因主要有:內(nèi)固定選擇錯誤、術中反復調(diào)整椎弓根釘、合并骨質(zhì)疏松、術后過早或過度活動、植骨不當、金屬腐蝕性等。

Polly 等［9］認為椎弓根釘直徑增加2 mm，椎體內(nèi)的拔出力增加8.4%。因此臨床上出現(xiàn)椎弓根釘松動時，重新置入大號椎弓根釘、原置入通道放置松質(zhì)骨條、加長固定以及充分植骨等措施，均可獲得較強的支撐力，老年骨質(zhì)疏松時使用前路骨水泥加強可有效預防［10］。

椎弓根位置不良常造成神經(jīng)根與脊髓損傷，是需要積極處理的并發(fā)癥。作者認為腰椎內(nèi)固定術后出現(xiàn)腰腿疼加劇、下肢感覺與運動異常時應立即行SCT 掃描，通過調(diào)節(jié)CT 窗寬與窗位仔細評判椎弓根螺絲釘位置，一旦發(fā)現(xiàn)位置不良應立即翻修。

載荷過度集中常導致某些椎弓根釘部位應力加大，致使椎弓根釘斷裂，翻修時應依據(jù)脊柱融合情況而定，對于未達到脊柱融合標準的病例宜重新更換內(nèi)固定。

3.3.3 椎間融合器移位

椎間融合器的應用極大提高了脊柱融合率，但一旦發(fā)生移位后果嚴重，宜及早翻修。Smith 等［11］研究發(fā)現(xiàn)生物可吸收型椎間融合器明顯增加移位率(18.2%)及骨不連(18.2%)，因盡量避免使用。本組出現(xiàn)6 例，其中5 例發(fā)生在L5/S1。作者認為除手術操作技術失誤以外，可能與L5/S1 椎間隙呈楔形，椎間盤表面呈梨形相關。因此，術中選擇合適的Cage，仔細處理椎間盤，抱和嵌緊，術中透視確認尤為重要。

3.3.4 前路翻修

目前筆者尚未查到前路脊柱翻修手術的病例報告。國外有報道使用Axlf 前路微創(chuàng)等進行腰椎翻修，前路手術的優(yōu)點是避免后路過多騷擾、減少術后粘連、脊柱融合更加可靠［12-13］。本文2 例因前路放置B-Twin 導致椎間盤炎，血沉、C 反應蛋白及血漿凝固時間異常升高，患者腰背部劇疼，經(jīng)前路取出內(nèi)置物、鈦籠椎間融合并釘棒系統(tǒng)固定即刻緩解疼痛。

3.4 手術原則與時機

總結(jié)資料，腰椎翻修應遵循以下4 項原則:①簡單有效。以減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率;②微創(chuàng)實用。③良好固定。④牢固融合。至于手術時機，應該是一旦確診果斷處理、及早翻修、盡早解除患者的痛苦。臨床實踐表明只要處理及時、得當，翻修術仍可獲得滿意的臨床療效［14-16］。

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