常規(guī)B超檢查胎兒畸形的價(jià)值及檢查注意事項(xiàng)探討

張永輝

（貴州省福泉市婦幼保健院B超室，貴州 福泉 550500）

常規(guī)B超檢查胎兒畸形的價(jià)值及檢查注意事項(xiàng)探討

張永輝

（貴州省福泉市婦幼保健院B超室，貴州 福泉 550500）

目的 探討常規(guī)B超檢查診斷胎兒畸形的臨床價(jià)值及檢查注意事項(xiàng)，提高胎兒畸形檢出率，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。方法 對(duì)我院 2009 年1月至 2012 年 8 月收治的經(jīng)引產(chǎn)和分娩證實(shí)的胎兒先天性畸形 20 例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 20 例先天畸形胎兒我院常規(guī)B超診斷符合 18 例，漏診 2 例，產(chǎn)前畸形診斷率為 90.00%，漏診率為 10.00%，其中單發(fā)畸形 17 例，復(fù)合畸形 3 例。結(jié)論 常規(guī)超聲檢查胎兒畸形準(zhǔn)確率高，檢查方便、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察胎兒各部結(jié)構(gòu)，是診斷先天性胎兒畸形的首先方法。同時(shí)筆者認(rèn)為一方面通過(guò)不斷提高檢查者操作水平，積累經(jīng)驗(yàn)，選擇最佳孕齡進(jìn)行胎兒畸形超聲檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、及時(shí)中止妊娠、降低新生兒缺陷的發(fā)生率有重要臨床價(jià)值，另一方面通過(guò)加強(qiáng)產(chǎn)科超聲知識(shí)宣傳，簽署產(chǎn)前檢查知情同意書(shū)，加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通，能極大的減少此類(lèi)醫(yī)療糾紛。

常規(guī)B超；胎兒畸形；價(jià)值；事項(xiàng)

產(chǎn)科B超是超聲診斷中應(yīng)用較廣，研究較深的領(lǐng)域。由于其具有安全無(wú)損、檢查費(fèi)用低廉、檢查操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，而且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，B超可顯示胎兒各部位、各器官的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)發(fā)育情況及多維結(jié)構(gòu)，現(xiàn)已被公認(rèn)為診斷胎兒畸形的首選的、可信的、必不可少的一種診斷方法，但在廣范的基層醫(yī)院，受人員技術(shù)和設(shè)備條件的限制，廣泛開(kāi)展系統(tǒng)超聲以上級(jí)別的胎兒畸形篩查尚不現(xiàn)實(shí)。最多只能做到常規(guī)超聲檢查，而孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)常規(guī)B超產(chǎn)前診斷的期望值受其知識(shí)量影響，往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)胎兒超聲檢查的范圍，為此雙方經(jīng)常發(fā)生糾紛，甚至演變?yōu)閻盒葬t(yī)療事件。本文旨在探討常規(guī)胎兒超聲在檢查胎兒畸形的臨床實(shí)用價(jià)值及檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)，提高胎兒畸形檢出率，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月至2012年8月收治的經(jīng)引產(chǎn)和分娩證實(shí)的胎兒先天性畸形20例。孕婦年齡17～39歲，平均年齡27歲。孕周12～39周，平均25.7周。通過(guò)做B超檢查共發(fā)現(xiàn)18例畸形胎兒，漏診2例，其中孕12～13周時(shí)發(fā)現(xiàn)2例，孕17～18周時(shí)發(fā)現(xiàn)3例，孕20～24周時(shí)發(fā)現(xiàn)7例，孕28～29周時(shí)發(fā)現(xiàn)4例，孕37～38周時(shí)發(fā)現(xiàn)2例，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)2例。產(chǎn)前畸形診斷率為90.00%，漏診率為10.00%。所有畸形胎兒引產(chǎn)或足月分娩時(shí)均有追蹤隨訪，由專(zhuān)業(yè)人員作檢查。

1.2 使用儀器

采用Apogee-3800彩超診斷儀，探頭頻率3.5～6MHz變頻聚焦探頭。

1.3 檢查方法

孕婦仰臥，充分暴露腹部，經(jīng)腹進(jìn)行多切面依次連續(xù)掃查胎兒，觀察胎頭、脊柱、胸部、腹部、四肢、胎盤(pán)及羊水等，凍結(jié)圖像進(jìn)行常規(guī)測(cè)量，采集圖片及數(shù)據(jù)。檢查過(guò)程中由于胎位無(wú)法觀察的部位，讓孕婦起床活動(dòng)15～30min后再進(jìn)行復(fù)查，對(duì)懷疑異常部位反復(fù)仔細(xì)觀察，但每次檢查時(shí)間不超過(guò)10min，每臟器檢查的時(shí)間不超過(guò)1min，檢查的時(shí)間越短越好，尤其是敏感的器官，更應(yīng)縮短檢查時(shí)間。并采用分段連續(xù)追蹤掃查明確診斷，必要時(shí)隔天復(fù)查或建議孕婦到有胎兒畸篩質(zhì)職的醫(yī)院復(fù)查。筆者一般建議孕婦從孕早期開(kāi)始至孕足月常規(guī)做4次B超檢查，其中孕10～13周左右為第1次，第2次在孕20～24周左右，第3次在孕28～30周左右，第4次在孕37周左右。

2 結(jié) 果

20例先天畸形胎兒我院常規(guī)B超診斷符合18例，漏診2例，產(chǎn)前畸形診斷率為90.00%，漏診率為10.00%。其中單發(fā)畸形17例，復(fù)合畸形3例。單發(fā)畸形中腦膜腦膨出2例，無(wú)腦兒3例，腦積水1例，脊柱裂2例，頸部囊性淋巴瘤1例，唇（腭）裂3例，肢體畸形2例，先天性心臟病2例，腹裂并內(nèi)臟外翻1例；復(fù)合畸形中無(wú)腦兒伴唇（腭）裂1例，脊柱裂伴胸裂內(nèi)臟外翻1例，腦積水伴胸腹內(nèi)臟外翻1例。見(jiàn)圖1～圖3。

圖2

圖3

3 討 論

3.1 常規(guī) B超檢查胎兒畸形的優(yōu)勢(shì)

胎兒先天畸形又稱(chēng)胎兒出生缺陷，是指胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。發(fā)生的原因主要與遺傳、環(huán)境、食物、藥物、病毒感染、母兒血型不合等有關(guān)[1]，臨床上很少有特殊表現(xiàn)，除20%～30%合并羊水過(guò)多或過(guò)少外，余無(wú)更多的自覺(jué)癥狀[2]。因此臨床產(chǎn)前診斷較困難。提倡優(yōu)生優(yōu)育的今天，降低缺陷兒的出生顯得尤其重要。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)胎兒出生缺陷的產(chǎn)前診斷日益增多。但是一些產(chǎn)前診斷的方法如取絨毛活檢、羊膜腔穿刺檢查等均屬有創(chuàng)傷檢查，不能作為出生缺陷的常規(guī)檢查方法，而B(niǎo)超檢查可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察胎兒的各部位、各器官的發(fā)育情況，可檢出胎兒大部分結(jié)構(gòu)畸形，所以對(duì)胎兒發(fā)育畸形的診斷有其獨(dú)到之處，又因其無(wú)創(chuàng)傷、直觀、廉價(jià)、可重復(fù)性，孕婦易于接受，對(duì)及時(shí)診斷胎兒畸形、指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行宮內(nèi)治療或終止妊娠起著重要的作用。

3.2 科學(xué)合理的選擇超聲檢查時(shí)間和次數(shù)對(duì)早日檢出胎兒畸形非常重要

根據(jù)胎兒各階段的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，筆者建議每一位孕婦從孕早期開(kāi)始至孕足月一般常規(guī)做4次B超檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。①孕12周以前，主要應(yīng)用陰道探頭檢查，可避開(kāi)腸道氣體、及一些腹壁脂肪過(guò)厚的影響，還可避免憋尿帶來(lái)的不便，當(dāng)然有流產(chǎn)癥狀的還是避免應(yīng)用為好。第一次檢查主要確定是否宮內(nèi)妊娠，胚胎數(shù)目、是否存活，妊周大小，有無(wú)先兆流產(chǎn)，有條件還可測(cè)量頸項(xiàng)透明層（NT）大小，孕12周后胎兒顱骨光環(huán)已形成，明顯畸形可診斷，如無(wú)腦兒。本資料中的1例無(wú)腦兒及1例胎兒頸部囊性淋巴瘤在孕12周時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)。②第二次檢查在20～24周左右，大部分胎兒畸形可在此階段檢查出來(lái)，尤其對(duì)有畸胎家族史的孕婦，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)此次產(chǎn)前常規(guī)檢查的意義。在此階段因羊水充足，胎動(dòng)活躍，胎體發(fā)育及大小適合超聲觀察。胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)改變?cè)矫黠@，超聲檢出率越高，確診率也越高; 反之，形態(tài)改變?cè)叫t易漏診。另外雙胎或胎兒偏大時(shí)，胎兒活動(dòng)的空間少，增大檢出難度， 尤其在羊水偏少時(shí)，緊貼宮壁的胎兒部分易漏診，被胎頭或身體遮擋的肢體常顯示不滿(mǎn)意。胎兒偏小時(shí)，因胎兒的結(jié)構(gòu)小而不能分清。因此，這段時(shí)間超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形意義重大，在此階段本資料中發(fā)現(xiàn)的畸形有腦膜腦膨出2例、脊柱裂1例、腹裂并內(nèi)臟外翻1例、短肢畸形1例、脊柱裂伴胸裂內(nèi)臟外翻1例、腦積水伴胸腹內(nèi)臟外翻1例。③第三次在孕28～30周左右，檢查胎兒發(fā)育、胎位、胎盤(pán)位置、羊水及臍帶等情況，并進(jìn)一步排除各種胎兒畸形，重點(diǎn)是胎兒唇（腭）裂、先心病、消化道畸形和泌尿系統(tǒng)畸形等。在此階段本資料中發(fā)現(xiàn)的畸形有唇（腭）裂2例、胎兒短肢畸形1例、先心病1例。④第四次在孕37周左右，檢查胎兒成熟度及大小，確定胎位及有無(wú)臍帶纏繞，做臍血流檢查，進(jìn)一步排除前3次B超檢查中因各種原因漏診和以前從未做過(guò)B超的孕婦的胎兒畸形，在此階段本資料中發(fā)現(xiàn)的畸形有唇裂1例，脊柱裂1例。⑤漏診2例，其中先心病1例，無(wú)腦兒伴唇、腭裂1例，只檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)腦兒未近一步觀察是否有其他畸形。因此檢查時(shí)胎兒的每一部位、每一臟器都要爭(zhēng)取查清，發(fā)現(xiàn)一處畸形后還要注意有無(wú)其他部位畸形，否則容易造成漏診和誤診。

當(dāng)然胎兒畸形檢出時(shí)間越早意義越大。此階段本科所發(fā)現(xiàn)的20例胎兒畸形中，12周發(fā)現(xiàn)2例，12～24周發(fā)現(xiàn)10例，28～30周發(fā)現(xiàn)4例，37周發(fā)現(xiàn)2例。80.00%的畸形是在孕30周之前發(fā)現(xiàn)，10.00%的畸形是在孕37周左右發(fā)現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)可根據(jù)臨床醫(yī)生的意見(jiàn)及孕婦的情況，早期進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)治療或終止妊娠，避免對(duì)孕婦及其家屬造成更大的精神、肉體傷害及經(jīng)濟(jì)損失。

3.3 影響常規(guī)B超檢出胎兒畸形的原因主要有以下幾個(gè)方面

①超聲醫(yī)師的技術(shù)水平和工作責(zé)任心；②醫(yī)院B超設(shè)備的分辨力；③孕婦是否接受醫(yī)生的建議定期做B超檢查；④孕婦和胎兒本身原因，如羊水過(guò)少、胎位影響等。因此超聲醫(yī)師首先要本著對(duì)每一名孕婦就如自己的親人，在檢查前及檢查中可詢(xún)問(wèn)其病史及家族史，與孕婦建立一定的病史信息及感情信任度，在檢查時(shí)一定要仔細(xì)認(rèn)真觀察每一部位，每一臟器，檢查要連續(xù)多方位、必要時(shí)改變?cè)袐D體位、下床活動(dòng)后再查或請(qǐng)其他醫(yī)師再查，熟練掌握畸形胎兒的B超聲像圖特征，工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，定期隨訪，注意超聲儀器的定期質(zhì)檢，同時(shí)不僅要重視高危人群，也不能忽視低危人群，都將有助于畸形胎兒的檢出。

3.4 正確處理好常規(guī)B超檢查醫(yī)患關(guān)系

雖然常規(guī)B超能檢查出大部分胎兒畸形，但B超診斷受孕齡、胎位、胎兒姿勢(shì)、羊水量、檢查者的技術(shù)水平、超聲儀器的性能等諸多因素的影響，加上超聲檢查是一種間接性檢查方法，有一定的局限性，目前產(chǎn)前超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形，這與部分孕婦及家屬認(rèn)為彩超是萬(wàn)能的，胎兒的每一個(gè)缺陷都能看得清清楚楚明顯矛盾，因此在候檢廳制做一些有關(guān)B超檢查胎兒畸形知識(shí)宣傳貼畫(huà)，檢查前向孕婦及其家屬做必要的孕婦B超檢查知情同意書(shū)說(shuō)明并讓其簽明意見(jiàn)，檢查時(shí)可以讓其一位親屬陪同，對(duì)于在檢查中，不管是在早孕還是在晚孕，很多孕婦都會(huì)問(wèn)的，我的孩子正常嗎？我的孩子健康嗎？有沒(méi)有殘疾？等問(wèn)題，我們一時(shí)不好回答，但只要我們能耐心地給予解釋?zhuān)壳暗腂超還不能把胎兒所有的畸形都檢查出來(lái)，我們醫(yī)院現(xiàn)在能做的胎兒超聲檢查級(jí)別及檢查內(nèi)容，在什么孕月檢查什么項(xiàng)目，都是有針對(duì)性的，給予說(shuō)清楚，孕婦及家屬總是會(huì)理解的，即使有什么毛病，也不會(huì)怪我們，總不能我看不到的你也讓我看吧，同時(shí)

告述她們有些胎兒畸形還必須與唐氏篩查、血清AFP和HCG篩查[3]、羊水或臍帶等檢查相結(jié)合，必要時(shí)建議孕婦到有胎兒畸篩質(zhì)職的醫(yī)院復(fù)查，從而提高胎兒畸形檢出率，檢查完后書(shū)寫(xiě)超聲報(bào)告要準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，標(biāo)注必要的說(shuō)明，職責(zé)分明，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:157.

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