醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分析

吳紅艷，秦春華，余志清

（湖北省秭歸縣人民醫(yī)院藥劑科，湖北 秭歸 443600）

抗菌藥物的問世，在臨床藥物治療史上具有劃時(shí)代的意義，然而，隨著它的廣泛應(yīng)用，耐藥現(xiàn)象隨之出現(xiàn)，加上不合理濫用，對(duì)細(xì)菌敏感的藥物越來越少，使臨床上許多疾病治療越來越棘手[1]。為此，對(duì)我院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行較為詳細(xì)地統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其合理性進(jìn)行應(yīng)用評(píng)價(jià)[2-4]，尋找差距和不足，為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用提供事實(shí)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2012年1月～12月全院5 520份住院患者病歷資料。

1.2 調(diào)查方法

采用定時(shí)段抽樣方法：抽查2012年1月～12月每月11日至20日所有出院病例，回顧性調(diào)查我院住院患者抗菌藥物使用詳細(xì)情況；采用Excel 2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括科室、患者年齡及性別、診斷、是否出現(xiàn)Ⅰ類切口手術(shù)、是否應(yīng)用抗菌藥物、用藥目的（治療或預(yù)防），抗菌藥物的名稱、用法用量、療程、級(jí)別、聯(lián)合用藥情況、是否進(jìn)行病原學(xué)試驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

5 520例住院患者，年齡0～89歲，平均年齡39.7歲；住院時(shí)間1～287 d，平均住院天數(shù)11.5 d。

2.2 抗菌藥物使用率與聯(lián)合用藥

5 520份病歷中，3 458例使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為62.6%；手術(shù)科室2 484份病歷中，1 848份使用了抗菌藥物，使用率為74.4%；非手術(shù)科室3 036份病歷中，1 610份使用了抗菌藥物，使用率為53.0%；其中單一用藥1 791例，占51.8%，二聯(lián)用藥1 539例，占44.5%，三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥128例，主要為結(jié)核病用藥，占3.7%。見表1。

表1 臨床各科室抗菌藥物使用率與聯(lián)合用藥

2.3 各科室抗菌藥物使用率

抗菌藥物使用排在前5位的科室依次是五官科為88.2%，泌外、普外科為79.2%，腦外、普外科為69.9%，婦產(chǎn)科為69.4%，兒科為64.7%。見表1。

2.4 抗菌藥物使用強(qiáng)度

5 520例住院患者抗菌藥物累計(jì)消耗37009 DDD，抗菌藥物使用強(qiáng)度為58.3 DDD。

2.5 抗菌藥物使用目的

3 458例使用抗菌藥物住院患者中，預(yù)防性使用1 407例，占40.7%，治療性使用2 051例，占59.3%；其中手術(shù)科室1 848例，預(yù)防性使用1 358例、占73.5%，治療性使用490例、占26.5%；非手術(shù)科室1610例，預(yù)防性使用49例、占3.0%，治療性使用1 561例、占97.0%。見表2。

表2 抗菌藥物使用目的[例（%）]

2.6 抗菌藥物使用級(jí)別

3 458份使用抗菌藥物住院病歷中，使用非限制級(jí)抗菌藥物2 878份，占83.2%，使用限制級(jí)抗菌藥物1061份，占30.7%，使用特殊級(jí)抗菌藥物57例占1.6%；其中手術(shù)科室1848例，非限制級(jí)1 546例、占83.7%，限制級(jí)443例、占24.0%，特殊級(jí)18例、占1.0%；非手術(shù)科室 1610例，非限制級(jí)1 351例、占83.9%，限制級(jí)666例、占41.4%，特殊級(jí)39例、占2.4%。（說明：因病歷中存在聯(lián)合用藥或更換抗菌藥物的情況，從而導(dǎo)致三者和大于1）。見表3。

表3 抗菌藥物使用級(jí)別

2.7 抗菌藥物使用種類

3 458份使用抗菌藥物住院病歷所涉及抗菌藥物共計(jì)11類32個(gè)品種、4 125例次，其中以頭孢菌素為主，共2 025例次，占49.1%；其次是氟喹諾酮類426例次，占10.3%；使用最少的為抗真菌藥18例次，占0.4%。見表4。

表4 抗菌藥物使用種類

2.8 I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

5 520份住院病歷中，295份住院病歷出現(xiàn)Ⅰ類切口手術(shù)，其中預(yù)防使用抗菌藥物163例，使用率為55.3%。見表5。

表5 I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

2.9 病原學(xué)試驗(yàn)

2 051例治療性使用抗菌藥物住院患者中，進(jìn)行病原學(xué)試驗(yàn)859例，送檢率41.9%；980例治療性使用限制級(jí)抗菌藥物患者中，病原學(xué)試驗(yàn)427例，送檢率43.6%；57例使用特殊級(jí)抗菌藥物患者中，病原學(xué)試驗(yàn)45例，送檢率78.9%。見表6。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

本次調(diào)查住院患者抗菌藥物總使用率為62.6%，稍高于衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中綜合醫(yī)院抗菌藥物使用率≤60%的要求。原因主要是手術(shù)科室使用率過高所致，如五官科為88.2%，泌尿、普外科79.2%。其中手術(shù)科室預(yù)防性使用抗菌藥物高達(dá)73.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過50.0%的要求，說明我院圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象較多，存在濫用現(xiàn)象，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

3.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度

本次調(diào)查抗菌藥物使用強(qiáng)度為58.3 DDD，明顯高于衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中≤40 DDD的要求，原因主要是抗菌藥物不合理應(yīng)用，如療程過長、單劑量使用過大及不合理聯(lián)用等。

3.3 I類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用

調(diào)查顯示，I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為55.3%，明顯高于衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中≤30%的要求，如五官科為89.9%，婦產(chǎn)科為75.0%，骨科為57.5%。I類切口手術(shù)為清潔切口手術(shù)，原則上不需要預(yù)防用藥，對(duì)有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴(yán)重的才主張使用，清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長創(chuàng)傷較大，患者有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等才有必要使用[5]，外科手術(shù)過度依賴抗菌藥物預(yù)防切口感染是觀念上的一大錯(cuò)誤，而嚴(yán)格的無菌技術(shù)，細(xì)致的手術(shù)操作才是關(guān)鍵。

在本次調(diào)查的295例I類切口手術(shù)患者中，抗菌藥物的預(yù)防使用存在諸多不合理現(xiàn)象：（1）品種選擇，如選用青霉素鈉、三代頭孢菌素類頭孢他啶及抑菌劑克林霉素等；（2）用藥療程，選擇術(shù)后給藥，用藥時(shí)間3至4 d。預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的藥物，因此，原則上應(yīng)盡量使用第一、二代頭孢菌素類[6]，術(shù)前：在手術(shù)開始前0.5～2 h內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時(shí)），血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度；術(shù)中：術(shù)中追加：常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1～2 h，若手術(shù)超過3 h或失血超過1 500 mL，應(yīng)再給第2個(gè)劑量（術(shù)中追加），半衰期長的藥物（如頭孢曲松）則無需補(bǔ)充給藥（術(shù)中無需追加）；術(shù)后：抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。擇期手術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24 h[7]。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥存在問題突出，需嚴(yán)格加強(qiáng)管理。

3.4 抗菌藥物使用頻次及分級(jí)使用

按照規(guī)定[4]，32個(gè)抗菌藥物品種按使用頻次統(tǒng)計(jì)排名前10名中，6個(gè)品種為一級(jí)，4個(gè)品種為二級(jí)，無三級(jí)品種，基本符合我院制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。32個(gè)品種中頭孢他啶使用531例次，占12.9%，左氧氟沙星426例次，占10.3%，因兩者具有良好的療效、較少的不良反應(yīng)及耐藥性，深受廣大醫(yī)師的青睞。在32個(gè)品種中，只有3個(gè)口服品種：頭孢氨芐膠囊95例次，占2.3%，阿奇霉素56例次，占1.3%，羅紅霉素分散片39例次，占0.9%，說明用藥仍然以靜脈給藥為主，這與合理使用抗菌藥物管理要求相差很大。

3.5 聯(lián)合用藥

我院抗菌藥物以單一用藥為主51.8%，二聯(lián)比例較高的科室是呼吸、消化科58.8%，因老年患者特殊生理，抵抗力、免疫力相對(duì)較弱，容易并發(fā)兩種以上病原菌感染，因而聯(lián)合比例較高，128例三聯(lián)以上用藥中，98例是結(jié)核病用藥，例：肺部感染合并肺結(jié)核，屬經(jīng)典結(jié)核多聯(lián)用藥；在3 458份使用抗菌藥物病歷中，有96份屬無指針用藥暨病歷雖然使用了抗菌藥物，病歷中卻只字未提，263份圍手術(shù)期預(yù)防用藥選用喹諾酮類藥物，反映了抗菌藥物管理控制宣講不到位及個(gè)別醫(yī)師對(duì)抗菌藥物不合理應(yīng)用危害性認(rèn)識(shí)上的淡漠，需進(jìn)一步加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣教和加大濫用抗菌藥物的處罰力度。

3.6 治療性使用抗菌藥物病原學(xué)試驗(yàn)

病原學(xué)診斷與臨床診斷是科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)，特別是病原學(xué)診斷是選用抗菌藥物的直接依據(jù)，我院病原學(xué)送檢率41.9%，與衛(wèi)生部要求的標(biāo)準(zhǔn)（70.0%）相差甚遠(yuǎn)[8]，說明部分醫(yī)師過度相信自己的臨床診斷水平，對(duì)病原學(xué)診斷不夠重視，習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)性用藥，同時(shí)工作人員對(duì)標(biāo)本采集不規(guī)范，病原學(xué)診斷水平有限，檢查結(jié)果時(shí)間長、陽性率低、收費(fèi)較高等均是送檢率低的可能原因。

表6 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率[例（%）]

4 措施

通過調(diào)查對(duì)比，我院抗菌藥物使用率由76.8%（2011年）下降至62.6%（2012年），I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例由93.7%（2011年）下降至55.3%（2012年），不難發(fā)現(xiàn)2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用水平有較大提高，但與衛(wèi)生部的規(guī)定還存在一定差距，為了使抗菌藥物的應(yīng)用更加合理，有效地控制感染，避免菌群失調(diào)及防止藥物的毒副作用，加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品不合理支出費(fèi)用，理應(yīng)采取一系列措施。

加大抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)宣講力度，定期面向醫(yī)、護(hù)、藥人員開展合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)講座，提高醫(yī)護(hù)藥人員對(duì)抗菌藥物干預(yù)措施的認(rèn)可度和提高干預(yù)措施的效果。

加大外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥的監(jiān)管力度，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則，重點(diǎn)對(duì)外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)管。

加強(qiáng)細(xì)菌室建設(shè)，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，提高臨床醫(yī)師對(duì)病原學(xué)診斷結(jié)果的認(rèn)可度，為正確選用抗菌藥物提供依據(jù)。

[1] 趙 亮.患者抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥,2011,6(9)：1 121-1 123.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,2007.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-衛(wèi)生部令84號(hào)[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,2012.

[4] 湖北省衛(wèi)生廳.湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法(試行)[S].武漢：湖北省衛(wèi)生廳,2012.

[5] 馮文利,蘇 曄,孔繁翠,等. 我院住院患者抗菌藥物不合理使用分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2012, 9(4)：229-231.

[6] 凌艷姣.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(1)：125-126.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳,關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,2009.

[8] 徐 潛,郎琳娜. 連續(xù)7年動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用與控制的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(4)：794-796.