2型糖尿病患者合并冠心病的危險(xiǎn)因素的Meta分析

田 磊

2型糖尿病患者合并冠心病的危險(xiǎn)因素的Meta分析

田 磊

目的對(duì)2型糖尿病合并冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為2型糖尿病患者的冠心病預(yù)防提供依據(jù)。方法檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），外文數(shù)據(jù)庫(kù)EMBASE、MEDLINE，對(duì)入選的文獻(xiàn)應(yīng)用STATA軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果TG因素的中文研究合并SMD值為0.59（P=0.000），英文研究合并SMD值為0.01（P=0.921）；TC因素的中文研究合并SMD值為0.41（P=0.000），英文研究合并SMD值為0.19（P=0.025）；年齡因素的中文研究合并SMD值為0.443（P=0.003），英文研究合并SMD值為0.31（P=0.000）；HDL因素的中文研究合并SMD值為-0.473（P=0.006），英文研究合并SMD值為-0.51（P=0.000）；吸煙因素的中文研究合并RR值為0.957（P=0.701），英文研究合并RR值為1.606（P=0.000）；冠心病家族史因素的合并RR值為1.134（P=0.361）。在敏感性分析中，得到了類似的結(jié)果。結(jié)論合并冠心病組的TC、年齡因素顯著高于對(duì)照組患者，而HDL則顯著較低，說明TC、年齡、HDL是2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的顯著性影響因素。

2型糖尿?。还谛牟?；Meta分析

糖尿?。―M）是一種較為嚴(yán)重的慢性代謝性疾病，是導(dǎo)致慢性并發(fā)癥特別是血管并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)之一。而研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病并發(fā)冠心病（CHD）已成為患者致死、致殘的主要原因。有研究表明，2型糖尿病患者死于心臟病的危險(xiǎn)是未患2型糖尿病患者的2～4倍[1]。2型糖尿病已經(jīng)被視為冠心病的等危癥。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于究竟是哪些因素導(dǎo)致了2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病進(jìn)行了很多研究，主要是基于特定人群的生化指標(biāo)、生活習(xí)慣等方面的研究，但并沒有得出一致性的結(jié)論。本文通過對(duì)其中一些關(guān)于生化指標(biāo)以及生活習(xí)慣指標(biāo)的研究進(jìn)行Meta分析，通過對(duì)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)來(lái)探討2型糖尿病患者合并冠心病的高危因素。并為社區(qū)探索2型糖尿病高危人群篩查指標(biāo)以及冠心病的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI（2000～2012年），外文數(shù)據(jù)庫(kù)EMBASE、MEDLINE（2000～2012年），中文以“2型糖尿病”和“冠心病”，“糖尿病”和“冠心病”，“糖尿病”、“冠心病”和“危險(xiǎn)因素”為關(guān)鍵詞；英文以“Type 2 diabetes”和“Coronary disease”，“Diabetes mellitus”和“Coronary disease”，“Diabetes mellitus”、“Coronary disease”和“Risk factors”為關(guān)鍵詞，收集期間發(fā)表的有關(guān)糖尿病合并冠心病危險(xiǎn)因素分析的病例對(duì)照研究文獻(xiàn)資料。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共檢索出中文文獻(xiàn)48篇，英文文獻(xiàn)31篇，共計(jì)79篇。

1.2 文獻(xiàn)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)2000年至今在國(guó)內(nèi)外雜志公開發(fā)表的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)為獨(dú)立的病例對(duì)照研究，分為2型糖尿病合并冠心病組及2型糖尿病組，以評(píng)價(jià)2型糖尿病和2型糖尿病合并冠心病的各項(xiàng)指標(biāo)為目的的文獻(xiàn)，排除試驗(yàn)?zāi)康牟环媳疚难芯磕康牡奈墨I(xiàn)，排除2型糖尿病合并其它心血管疾病的文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共排除文獻(xiàn)63篇。其中33篇文獻(xiàn)研究目的與本研究目的不一致；20篇文獻(xiàn)研究的疾病不符，非2型糖尿病和冠心??；5篇文獻(xiàn)的疾病分組不是2型糖尿病合并冠心病組及2型糖尿病組；4篇文獻(xiàn)入選指標(biāo)不是本研究要求的危險(xiǎn)因素指標(biāo)；1篇文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表。經(jīng)過進(jìn)一步篩選，入選本次Meta分析的文獻(xiàn)共有16篇。其中中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)4篇。

1.3 分析危險(xiǎn)因素的確定根據(jù)各文獻(xiàn)研究的危險(xiǎn)因素反映內(nèi)容的一致性，選擇TG（甘油三酯）、TC（總膽固醇）等五項(xiàng)生化指標(biāo)以及冠心病家族史和吸煙等作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 分析方法

1.4.1 統(tǒng)計(jì)分析本研究應(yīng)用Stata 11.0對(duì)2型糖尿病合并冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差法（SMD）作為效應(yīng)尺度，并用95%可信區(qū)間（95%Confidence Interval,95%CI）表達(dá)；計(jì)數(shù)變量采用危險(xiǎn)比（RR值）作為效應(yīng)尺度，并用95%可信區(qū)間表達(dá)。合并進(jìn)行Meta分析前，先利用卡方分布進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P≥0.05），采用固定效應(yīng)模型做Meta分析；當(dāng)各研究間存在臨床異質(zhì)性時(shí)（P＜0.05），應(yīng)討論可能產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，分亞組進(jìn)行分析，或采用隨機(jī)效應(yīng)模型做Meta分析。

1.4.2 發(fā)表偏倚分析采用漏斗圖分析的方法，對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析討論。

1.4.3 敏感性分析為了研究各種不確定性對(duì)結(jié)果的影響，選擇不同的效應(yīng)模型（固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型）來(lái)對(duì)得到的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

2 分析結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總本研究從被選擇的文獻(xiàn)中提取出相應(yīng)的數(shù)據(jù)，具體見表1（生化指標(biāo)單位：mmol/l）。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 合并組與對(duì)照組TG因素的比較納入TG因素比較的文獻(xiàn)共有15篇，其中，合并組697例，對(duì)照組1220例。在合并分析前，應(yīng)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明：卡方=64.00（d.f.=14），P=0.000，I2=78.1%，說明入選文獻(xiàn)具有異質(zhì)性?？紤]可能是由于選擇的人群不同帶來(lái)的中英文文獻(xiàn)之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進(jìn)行合并分析。英文文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，應(yīng)使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明：森林圖的菱形圖案與垂直線相交，合并SMD=0.012（P=0.921）。分析結(jié)果表明，合并組與對(duì)照組在TG因素上沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中文文獻(xiàn)在分亞組合并后仍然存在異質(zhì)性，分析后未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，合并組和對(duì)照組在TG因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩個(gè)亞組的TG因素都是合并組高于對(duì)照組，但顯著程度并不一致（見圖1）。

表1 納入本研究的文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)

2.2.2 合并組與對(duì)照組吸煙因素的比較納入吸煙因素比較的文獻(xiàn)共有6篇，其中，合并組319例，對(duì)照組892例。在合并分析前，應(yīng)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明：卡方=22.62（d.f.=5），P=0.000，I2=77.9%，說明入選文獻(xiàn)具有異質(zhì)性?？紤]可能是由于選擇的人群不同帶來(lái)的中英文文獻(xiàn)之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進(jìn)行合并分析。英文文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，應(yīng)使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的右側(cè)，合并SMD=1.72（P=0.000）。分析結(jié)果表明，合并組與對(duì)照組在吸煙因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中文文獻(xiàn)在分亞組合并后不存在異質(zhì)性，應(yīng)當(dāng)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果表明：森林圖的菱形圖案與垂直線相交，合并SMD=0.985（P=0.903）。分析結(jié)果表明，合并組與對(duì)照組在吸煙上沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見圖2）。

2.2.3 合并組與對(duì)照組TC因素的比較納入TC因素比較的文獻(xiàn)共有15篇，其中，合并組764例，對(duì)照組1400例。在合并分析前，應(yīng)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明：卡方=50.20（d.f.=14），P=0.000，I2=70.1%，說明入選文獻(xiàn)具有異質(zhì)性?？紤]可能是由于選擇的人群不同帶來(lái)的中英文文獻(xiàn)之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進(jìn)行合并分析。英文文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，應(yīng)使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的右側(cè)，合并SMD=0.191（P=0.000）。分析結(jié)果表明，合并組與對(duì)照組在TC因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中文文獻(xiàn)在分亞組合并后仍然存在異質(zhì)性，分析后未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，合并組和對(duì)照組在TC因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩個(gè)亞組的TC因素都是合并組高于對(duì)照組（見圖3）。

2.2.4 合并組與對(duì)照組家族史因素的比較納入家族史因素比較的文獻(xiàn)共有4篇，其中，合并組231例，對(duì)照組504例。在合并分析前，應(yīng)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明：卡方=0.63（d.f.=3），P=0.890，I2=0.0%，說明入選文獻(xiàn)不具有異質(zhì)性，應(yīng)當(dāng)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果表明：森林圖的菱形圖案與垂直線相交，合并RR值=1.134（P=0.361）。分析結(jié)果表明，合并組與對(duì)照組在家族史因素上沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見圖4）。

2.2.5 合并組與對(duì)照組年齡因素的比較納入年齡因素比較的文獻(xiàn)共有14篇，其中，合并組609例，對(duì)照組1187例。在合并分析前，應(yīng)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明：卡方=46.44（d.f.=14），P=0.000，I2=69.9%，說明入選文獻(xiàn)具有異質(zhì)性，考慮可能是由于選擇的人群不同帶來(lái)的中英文文獻(xiàn)之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進(jìn)行合并分析。英文文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，應(yīng)使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的右側(cè)，合并SMD=0.31（P=0.000）。分析結(jié)果表明，合并組與對(duì)照組在年齡因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中文文獻(xiàn)在分亞組合并后仍然存在異質(zhì)性，分析后未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，合并組和對(duì)照組在年齡因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩個(gè)亞組得出的結(jié)論一致。（見圖5）。

2.2.6 合并組與對(duì)照組HDL因素的比較納入HDL因素比較的文獻(xiàn)共有12篇，其中，合并組578例，對(duì)照組1131例。在合并分析前，應(yīng)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明：卡方=53.66（d.f.=11），P=0.000，I2=79.5%，說明入選文獻(xiàn)具有異質(zhì)性，考慮可能是由于選擇的人群不同帶來(lái)的中英文文獻(xiàn)之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進(jìn)行合并分析。英文文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，應(yīng)使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的左側(cè)，合并SMD=-0.510（P=0.000）。分析結(jié)果表明，合并組與對(duì)照組在HDL因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中文文獻(xiàn)在分亞組合并后仍然存在異質(zhì)性，分析后未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，合并組和對(duì)照組在HDL因素上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩個(gè)亞組得出的結(jié)論一致。（見圖6）。

2.2.7 合并組與對(duì)照組BMI指數(shù)因素的比較納入BMI指數(shù)因素比較的文獻(xiàn)共有9篇，其中，合并組397例，對(duì)照組689例。由于文獻(xiàn)中只給出了BMI指數(shù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，無(wú)法計(jì)算其OR值，不能進(jìn)行合并分析。其中的6個(gè)研究[7,8,10,11,12,16]顯示，合并組與對(duì)照組在BMI指數(shù)因素上沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 合并組與對(duì)照組TG因素分析的森林圖

圖2 合并組與對(duì)照組吸煙分析的森林圖

圖3 合并組與對(duì)照組TC因素分析的森林圖

圖4 合并組與對(duì)照組家族史因素分析的森林圖

圖5 合并組與對(duì)照組年齡因素分析的森林圖

圖6 合并組與對(duì)照組HDL因素分析的森林圖

圖7 TG因素?cái)?shù)據(jù)漏斗圖

2.3 發(fā)表性偏倚分析通過Meta分析的漏斗圖分析顯示，各項(xiàng)研究的效應(yīng)點(diǎn)基本呈現(xiàn)對(duì)稱分布，沒有明顯的發(fā)表偏倚（僅以TG因素?cái)?shù)據(jù)漏斗圖為例見圖7，其它漏斗圖從略）。

2.3.1 敏感性分析為了判斷Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，本研究采用了不同的效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，具體結(jié)果見表2。

表2 不同的效應(yīng)模式敏感性分析

從表2可以看到，通過更換不同的效應(yīng)模型而做出的敏感性分析，得到的P值較為接近。各種因素在兩種不同的效應(yīng)模型中得出的結(jié)論是一致的。

2.4 結(jié)論合并冠心病組的TC、年齡因素顯著高于對(duì)照組患者，而HDL則顯著較低，說明TC、年齡、HDL是糖尿病患者誘發(fā)冠心病的顯著性影響因素。而BMI和冠心病家族史因素顯示合并組與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，并不是影響2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的顯著因素。此外，TG、吸煙因素在亞組分析時(shí)兩組得出的結(jié)論顯著性不一致，在英文文獻(xiàn)的分析中合并冠心病組顯著高于對(duì)照組患者。可能是由于人群選擇帶來(lái)的差異。結(jié)論可能存在一定程度的偏倚，需要更進(jìn)一步的研究。

3 討論

冠心病是2型糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，冠心病所致死亡是2型糖尿病患者的主要死亡原因。從本文研究的結(jié)論中可以看出，相對(duì)于對(duì)照組，合并冠心病組的TG、TC、年齡因素顯著偏大，HDL因素顯著偏小，上述因素都是2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的重要危險(xiǎn)因素。其中TG、HDL等的變化帶來(lái)的血脂異常，通常稱為三聯(lián)癥[14]。這是并發(fā)冠心病的常見癥狀。而由于2型糖尿病和冠心病都屬于生活方式疾病，所以生活習(xí)慣如吸煙等對(duì)這兩種疾病的影響顯得尤為重要。因此，社區(qū)醫(yī)院在對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行慢性病管理時(shí)，應(yīng)對(duì)年齡偏大，有吸煙習(xí)慣，TG、TC水平偏高，HDL水平偏低的患者給予更多的關(guān)注，通過一系列措施使其血脂水平保持正常，并通過宣傳教育等手段對(duì)于有吸煙等不良生活習(xí)慣的患者提供幫助，以減少冠心病這一嚴(yán)重的2型糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，這對(duì)于社區(qū)2型糖尿病患者的篩查以及冠心病的預(yù)防有著重要的意義。

另外，有國(guó)外的研究指出，地域與人群的不同、平時(shí)的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣等因素可能也是導(dǎo)致2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的高危因素，但也沒有一致性的結(jié)論。本文由于篇幅有限，其它的危險(xiǎn)因素還需要進(jìn)一步研究。

本文通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了影響2型糖尿患者誘發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素。在指標(biāo)的選取上，國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)無(wú)論是單一的臨床研究還是系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，大多關(guān)注患者的生化指標(biāo)，而患者的生活習(xí)慣和方式作為重要的因素往往被忽視。本文盡管只涉及到兩個(gè)非生化因素指標(biāo)，但對(duì)于社區(qū)指導(dǎo)2型糖尿病患者預(yù)防冠心病還是有一定積極的意義。

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R541.4;R587.1

A

1673-5846(2013)04-0033-06

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院國(guó)際貿(mào)易教研室，江蘇南京 211198

田磊，男，中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院國(guó)際貿(mào)易教研室。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：cputianlei@163.com。