醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用

黃春燕 劉霜梅 吳曉靜 洪榮梅

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年科，廣東 湛江 524001）

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）作為一種質(zhì)量管理的模式，它通過根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是一種風(fēng)險(xiǎn)管理的方法[1]。它對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)、分析，是一種事前行為，重在預(yù)防，這種管理模式正在各醫(yī)院開展應(yīng)用。我科2011年1～12月開始應(yīng)用HFMEA管理模式，預(yù)防或降低老年人跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因素，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年1～12月存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年住院患者145例為對照組，其中，男68例、女77例，年齡65～95歲，平均年齡72.88歲，全年共發(fā)生跌倒10例。從2011年1月開始實(shí)施HFMEA管理，以2011年1～12月存在發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者155例為實(shí)驗(yàn)組，其中，男85例、女70例，年齡65～98歲，平均年齡73.72歲，全年共發(fā)生跌倒3例。兩組患者的入院診斷、年齡、性別比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立HFMEA小組 2011年1月科室成立HFMEA護(hù)理小組。由護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士1名、護(hù)理組長2名、護(hù)士4名組成。工作年限10～20年，年齡30～40歲，從事老年科護(hù)理工作5年以上。醫(yī)院護(hù)理安全管理組提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理。全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)FMEA的管理模式，接受HFMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵意義，運(yùn)用HFMEA的分析步驟，對老年人跌倒前后流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，討論并制定出持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2 繪制流程步驟圖 將老年人跌倒前、后的步驟按照流程圖的形成逐一展開，使HFMEA小組成員對每一項(xiàng)步驟可能產(chǎn)生的護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論，采用集體開發(fā)創(chuàng)造性的思維方法達(dá)成共識，防止片面和遺漏。將老年人跌倒的前、后流程定義為兩個(gè)主流程步驟及16個(gè)子流程（表1）。

表1 預(yù)防跌倒的流程

1.2.3 確定失效模式和效應(yīng)分析 HFMEA小組成員將16個(gè)子流程步驟輸入HFMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表，對2010年老年人住院期間發(fā)生的跌倒進(jìn)行分析，找出潛在的失效模式、潛在的失效原因與潛在的失效后果，然后針對所有可能的失效原因計(jì)算危急值（RPN）。RPN包括發(fā)生頻度（O），失效檢驗(yàn)難度（D）和嚴(yán)重程度（S）3個(gè)因子，采用分級的方法進(jìn)行描述，為1～10分，10級評分，即每個(gè)因子在1～10分之間，如發(fā)生的可能性，1分表示“非常不可能發(fā)生”，10分表示“非?？赡馨l(fā)生”。3個(gè)因子得分的乘積即RPN值。RPN值在1～1 000分之間，數(shù)值越大，對失效的影響也越大。等級分的賦值由HFMEA小組成員充分討論而定。事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)RPN＝SOD，然后把RPN高位的項(xiàng)目列為老年人跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因子。

1.2.4 制定改進(jìn)方案 團(tuán)隊(duì)找出RPN值排名前6位的失效模式，并針對造成失效模式的主要原因，對現(xiàn)有的流程指引及護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)：（1）高危人群的評估：做好住院患者的安全評估，篩出高危人群，明確標(biāo)識，以引起所有醫(yī)院工作人員的警惕。既往有跌倒史，能行走但平衡功能及定向力差，肌力下降，患有腦血管病、直立性低血壓、精神癥狀或疾病的老年人，服用鎮(zhèn)靜催眠、降壓、降糖藥物，體質(zhì)虛弱，年齡≥75歲的老年人，視為跌倒的高危人群[2]。評估跌倒的危險(xiǎn)性被認(rèn)為是預(yù)防跌倒有效而且必要的對策[3]。對老年住院患者實(shí)施跌倒危險(xiǎn)因子的評估，能有效地減少跌倒預(yù)防中的盲目性和被動(dòng)性4。這表明了跌倒危險(xiǎn)因子評分表的使用，能明顯降低老年住院患者跌倒事件的發(fā)生率，對進(jìn)一步提高住院患者的安全性和滿意度提供了有利保障；（2）重視相關(guān)疾病：配合醫(yī)生治療原發(fā)疾病，了解患者的發(fā)病規(guī)律，制定個(gè)性化的安全護(hù)理計(jì)劃。對患有高血壓、低血壓、冠心病、糖尿病的老年人，要定期監(jiān)測血壓、血糖，幫助其分析可能的危險(xiǎn)因素，及時(shí)做好預(yù)防措施；（3）合理用藥：減少服藥種類及劑量，避免因藥物的作用而發(fā)生跌倒。對需服用鎮(zhèn)靜安眠、降糖、降壓、利尿、瀉藥治療的老年患者，用藥前護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解藥物的藥理作用、不良反應(yīng)，向患者及其家屬進(jìn)行解釋，按醫(yī)囑正確給藥，避免同時(shí)服多種藥，加強(qiáng)觀察，保持良好的情緒；（4）做好健康教育：護(hù)士是預(yù)防患者跌倒工作中最重要的人員，加強(qiáng)護(hù)理人員的安全防范教育及責(zé)任感，對有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者和家屬進(jìn)行健康教育，告知跌倒的危險(xiǎn)性。王玉萍[5]的研究表明，個(gè)體化健康教育是預(yù)防跌倒具體措施的成功范例；（5）心理因素：部分老年人因害怕跌倒而產(chǎn)生焦慮、沮喪、自卑的負(fù)性心理，護(hù)理人員要耐心做好安慰、解釋工作，給予心理疏導(dǎo)，幫助克服跌倒的恐懼，使其建立自信心，樹立積極樂觀的心態(tài)，增強(qiáng)面對未來的信念。對存在跌倒恐懼或預(yù)防跌倒意識淡薄的患者要加強(qiáng)預(yù)防跌倒技能培訓(xùn)，以提高患者預(yù)防跌倒的意識，促進(jìn)其有效實(shí)施預(yù)防跌倒行為，從而降低跌倒的發(fā)生率；（6）改善環(huán)境：主管護(hù)士在患者入院時(shí)應(yīng)詳細(xì)介紹病區(qū)的環(huán)境，提示易引起跌倒的危險(xiǎn)場所，以引起患者的重視。定期檢查各種設(shè)施的性能，保持其良好性，確保地面平坦、干燥，通道無障礙物，指導(dǎo)患者穿合適的褲子及鞋子，視力模糊或定向障礙的患者須有人陪伴左右。

1.2.5 完成項(xiàng)目報(bào)告 應(yīng)用HFMEA方法找出老年人跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)原因并制定有效的改進(jìn)措施。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人撰寫項(xiàng)目完成報(bào)告，記錄項(xiàng)目開展的全過程結(jié)果，歸納成員活動(dòng)過程的體會(huì)，并提出下一步的研究計(jì)劃。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

HFMEA小組成員對2011年全年老年人跌倒進(jìn)行新一輪的風(fēng)險(xiǎn)評估，即重新評定6個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重度（S）、頻率（O）、不易探測度（D）、重新計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（RPN），并與對照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN明顯減少，差異具有顯著意義（P＜0.05）（表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN比較 （例）

3 討論

跌倒的護(hù)理重在預(yù)防，這不僅需要護(hù)士，還需要家庭、社會(huì)共同參與到預(yù)防老年患者跌倒的健康教育和防護(hù)措施中來，以提高和強(qiáng)化預(yù)防跌倒的自我保護(hù)意識，有效地防止跌倒，提高生存質(zhì)量[5]。因此，醫(yī)護(hù)人員整體水平的提高是醫(yī)療安全的重要保障。HFMEA在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用主要包括預(yù)防技術(shù)故障或設(shè)備缺損，提高患者預(yù)防跌倒的安全性，以及識別患者和醫(yī)療服務(wù)者方面存在的潛在危險(xiǎn)因素等。我科對老年患者進(jìn)行系統(tǒng)性的安全管理，重視人性化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了從護(hù)理、環(huán)境、設(shè)施過程中質(zhì)量的連續(xù)性，確保了老年患者得到住院安全，并不斷地持續(xù)改進(jìn)及建立相應(yīng)的流程、指引，完善各項(xiàng)制度。HFMEA是一種結(jié)合理論知識與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方法，在預(yù)防老年人跌倒的措施中，小組的每個(gè)成員都能結(jié)合自身的工作經(jīng)驗(yàn)參與討論，圍繞可能發(fā)生跌倒的原因進(jìn)行分析，確保對策切實(shí)可行，消除高風(fēng)險(xiǎn)因素，使醫(yī)療護(hù)理更為規(guī)范、安全。

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