曲馬多不同用藥方法預(yù)防瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的臨床觀察

高紅林 龍國(guó)光 李和旗

瑞芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥, 具有起效快、作用消失快, 體內(nèi)無(wú)蓄積等藥理特性, 因此在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。但長(zhǎng)時(shí)間或大劑量應(yīng)用瑞芬太尼后所誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象也越來(lái)越受到重視。曲馬多可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛, 作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)系統(tǒng), 對(duì)呼吸及血液動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響作用。本文旨在探討不同用藥方法將曲馬多用于預(yù)防瑞芬太尼麻醉引起的術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行鎖骨、尺橈骨骨折手術(shù)患者60例,ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 年齡18～50歲, 男36例, 女24例, 體重50～65 kg, 隨機(jī)分為3組, 每組20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通路, 常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR和SPO2, 3組患者吸氧去氮5min后開(kāi)始全麻誘導(dǎo),依次給予阿托品0.5mg, 咪達(dá)唑侖0.04mg/kg,芬太尼2μg/kg, 丙泊酚2mg/kg, 維庫(kù)溴銨0.1mg/kg, 氣管插管后機(jī)制呼吸,VT 8～10 ml/kg,RR 12次/min。麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射托烷司瓊5mg。麻醉維持：采用丙泊酚3～4mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)微量泵持續(xù)泵入, 吸入0.8%～2%異氟醚, 并間斷給予維庫(kù)溴銨維持術(shù)中肌松需求, 根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速度。A組手術(shù)結(jié)束立即靜脈注射曲馬多1.5mg/kg；B組手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射曲馬多1.5mg/kg；C組麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注曲馬多1.5mg/kg。所有患者均在手術(shù)結(jié)束前10min停輸注丙泊酚及異氟醚吸入, 手術(shù)結(jié)束即停輸注瑞芬太尼, 術(shù)畢常規(guī)靜脈注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松。待患者自主呼吸恢復(fù), 呼吸頻率>12次/min, 潮氣量>6 ml/kg, 吸氣條件下脈搏氧飽和度(SPO2)>96%, 意識(shí)恢復(fù)時(shí)撥除氣管插管, 觀察10～20min, 患者呼吸平穩(wěn), 血壓、心率穩(wěn)定, 清醒程度滿意, 送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(停藥至呼之睜眼)、撥管時(shí)間(停藥至撥除氣管插管)、撥管后5、10min進(jìn)行疼痛評(píng)分及清醒程度評(píng)分。觀察術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生呼吸抑制、躁動(dòng)、惡心嘔吐等情況。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 清醒程度評(píng)分：0分, 無(wú)反應(yīng)；1分, 對(duì)夾耳有反應(yīng)；2分, 呼喚時(shí)睜眼；3分, 淺睡, 有時(shí)睜眼；4分,完全清醒, 睜眼, 交談。疼痛評(píng)分采用語(yǔ)言描述評(píng)分(VRS)法,即患者將疼痛分為5級(jí), 0級(jí)無(wú)痛, 1級(jí)輕度痛, 2級(jí)中度痛,3級(jí)重度痛, 4級(jí)劇烈痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行處理, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示, 組間比較采用四格表的確切概率法, P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者撥管后5、10min清醒程度評(píng)分(n=20)

表2 3組患者撥管后5、10minVRS評(píng)分(n=20)

表3 3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、撥管時(shí)間(min, )

表3 3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、撥管時(shí)間(min, )

注：與A組相比, a,P<0.05

組別 例數(shù) 呼吸恢復(fù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 撥管時(shí)間A 20 1.63±0.44 4.24±0.43 4.73±0.37 B 20 1.32±0.63 2.32±0.50a 1.99±0.45 C 20 1.91±0.30 1.14±0.32a 2.57±0.51a

2 結(jié)果

B組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、撥管時(shí)間與C組相近, 但清醒程度評(píng)分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；B組鎮(zhèn)痛效果明顯高于C、A組(P<0.05), 見(jiàn)表1～3；3組患者2 h內(nèi)無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制、躁動(dòng)、惡心嘔吐。

3 討論

瑞芬太尼是目前較為理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥, 具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快, 作用消失快, 持續(xù)輸注半衰期短和長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積等特點(diǎn)［1］,靜脈輸注容易控制, 術(shù)后恢復(fù)迅速, 對(duì)肝腎功能影響小, 目前廣泛用于產(chǎn)科麻醉、神經(jīng)外科麻醉、老年人手術(shù)麻醉及門(mén)診手術(shù)麻醉［2］。但停藥后會(huì)誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏,且術(shù)中瑞芬太尼使用劑量越大, 術(shù)畢痛覺(jué)過(guò)敏越嚴(yán)重, 停止給藥后5～10min, 鎮(zhèn)痛作用消失, 對(duì)預(yù)知需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者, 在終止瑞芬太尼給藥前需給予適宜的替代鎮(zhèn)痛藥, 并且必須有足夠的時(shí)間讓其達(dá)到最大作用。本文采用曲馬多不同用藥方法預(yù)防, 在撥管5、10min, VRS評(píng)分B組鎮(zhèn)痛效果高于C組和A組, 3組患者2 h內(nèi)無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制、躁動(dòng)、惡心嘔吐。

曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛劑, 兼有弱的阿片受體親和性, 同時(shí)作用下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)系統(tǒng),通過(guò)對(duì)中樞單胺能抑制通路調(diào)節(jié)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng), 影響痛覺(jué)傳遞系統(tǒng)［3］, 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/3～1/10, 治療劑量不抑制呼吸,對(duì)心血管基本無(wú)影響, 無(wú)組胺釋放作用［4］, 嗜睡和鎮(zhèn)靜作用低。由于曲馬多作用潛伏期約30min, 高峰期1～4 h, 持續(xù)期3～6 h, 在瑞芬太尼停用、痛覺(jué)恢復(fù)前給予適量的曲馬多, 并不影響患者蘇醒卻可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果, 從而減少因疼痛所致的交感神經(jīng)發(fā)生率和興奮程度, 減輕其不良反應(yīng)。

綜上所述, 作者認(rèn)為相同劑量的曲馬多在不同時(shí)間段靜脈給藥, 均能減輕或預(yù)防瑞芬太尼引起的術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏, 但手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射曲馬多1.5mg/kg, 更能有效預(yù)防瑞芬太尼麻醉術(shù)后所致的痛覺(jué)過(guò)敏。

［1］耿志宇, 宋琳琳, 許幸, 等.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜脈復(fù)合麻醉的比較.中華麻醉學(xué)雜志, 2004,24(1):14-17.

［2］李化民, 曹觀海.瑞芬太尼在臨床麻醉的應(yīng)用與進(jìn)展.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2009, 16(25):65-66.

［3］焦靜, 黃紹強(qiáng), 梁偉民.曲馬多超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù).臨床麻醉學(xué)雜志, 2006, 22(4):296-297.

［4］段世民, 鄭斯聚.麻醉藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998：62-64.