經皮下腎盂膀胱分流術治療輸尿管梗阻18例分析

陳昆 單中杰 張楠

對于宮頸癌、直腸癌等盆腔、腹腔惡性腫瘤引起輸尿管梗阻的患者，應用雙J管內引流為臨床首選方法。對于逆行置管失敗的患者，腎穿刺造瘺術仍是目前主要的治療方法。鄭州人民醫(yī)院泌尿外科于 2009年9月～2012年9月，采用經皮下腎盂膀胱分流術治療盆腔、腹腔惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻患者 18 例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 18 例，男 8 例，女 10 例，年齡 40～75 歲,平均 54.5 歲。均為盆腔、腹腔腫瘤引起的雙側或單側輸尿管梗阻患者，術前查梗阻側腎盂積水程度 1.0～4.8 cm，血肌酐 70～650 μmol/L。CT、彩超、MRU示單側輸尿管梗阻 15 例，雙側輸尿管梗阻 3 例。所有病例均采用膀胱逆行插管法失敗，術前檢查無明顯手術禁忌，膀胱功能良好。根據CT及彩超、MRU等結果判斷分腎功能，以決定行一側手術或兩側手術。

1.2 手術方法 術中所用的皮下分流導管為美國巴德公司的分流套件.包括 9 F／54 cm皮下雙J分流導管，腎穿刺針，導絲，8～12 F筋膜擴張器，9 F／54 cm皮下雙J分流導管，12 F／35 cm皮下擴張器，12 F膀胱穿刺針。

采取硬膜外麻醉或全身麻醉，取患側抬高 45°斜臥位。常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下于患側腋后線 12 肋下穿刺，自腎中盞或下盞穿刺進入腎盂，穿刺見尿液后拔出針芯.置入導絲至腎盂，筋膜擴張器順導絲擴張通道至 12 F，輸尿管鏡沿導絲進入，確認導絲在腎盂內，并大致測量腎盂距皮膚長度。退出擴張鞘，將分流導管腎盂端沿導絲推入腎盂。用 12 F皮下擴張器從腎造瘺切口進入。經皮下擴張至恥骨聯(lián)合上方，作小切口穿出。將分流導管膀胱端自鞘內引出至恥骨聯(lián)合上切口處。改換平臥位，經導尿管膀胱內注入無菌生理鹽水 400～500 mL至膀胱充盈。用 12 F半槽形膀胱穿刺針行膀胱穿刺造瘺，將分流導管的末端沿半槽管置人膀胱內，在軟性膀胱鏡直視下調整其長度直至導管末端進入膀胱，縫合切口。雙側患者采用同樣方法行對側手術。術后留置三腔氣囊尿管 7～10 d，必要時膀胱沖洗，術后 5～7 d復查彩超、泌尿系平片、腎功能、腎小球濾過率。術后需更換引流管時，于經皮腎穿刺處切開，先放置導絲，再拔出導管，然后沿導絲將導管置入皮下隧道，膀胱鏡下調整位置，上端沿導絲置入腎盂即可

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0 軟件，手術前后結果的比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

18 例患者行經皮下腎盂膀胱分流術，其中行一側手術者 16 例，行雙側手術者 2 例。一側手術者手術時間 35～90 min，平均 60 min，雙側手術者手術時間為 104～122 min，平均 113 min。術后僅有 1 側患者術后出現(xiàn)尿外滲，給予延長留置尿管時間及抗生素治療后痊愈，余患者恢復良好，未見其他嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。所有病例均得到隨訪,術后血清尿素氮、肌酐 1～5 d內恢復正?；蚪咏?，腎積水程度明顯減輕(表1)，未出現(xiàn)分流管移位、外露、阻塞等并發(fā)癥，多數患者對手術效果滿意，生活質量明顯提高。7 例患者于術后 6～15 個月死于原發(fā)癌復發(fā)轉移,余 11 例患者情況良好，皮下引流管引流順暢，其中 2 例患者給予更換分流管 1 次。

表1 術前、術后患腎彩超、患者血肌酐水平對比

3 討論

對于盆腔、腹腔惡性腫瘤等原因引起輸尿管壓迫、侵犯梗阻的患者，置入雙J管引流操作簡單，引流可靠，費用低，臨床作為首選治療方法。但輸尿管逆行置管的失敗率比較高，近半數患者無法成功放置[1]。對于無法置入雙J管的患者，臨床多采用永久性腎穿刺造瘺術。腎穿刺造瘺術后患者需留置腎造瘺管，腎造瘺管更換周期短且較易脫落、堵塞、局部感染，給患者沐浴、更衣、睡眠、活動帶來極大不便，降低了生活質量[2]。

1994年Lingam等人[3]首先發(fā)明了腎盂膀胱皮下分流裝置，并利用 7 F雙J管成功了實施了 5 例手術。之后分流管的材質、長度、手術方式等不斷得到完善發(fā)展，近年來，臨床多采用 9 F/54 cm 雙J管進行皮下腎盂分流術[4]。我院治療的 18 例輸尿管梗阻患者，手術時間較短，僅有 1 例患者出現(xiàn)局部感染、尿外滲，余患者恢復良好，未見嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪半年以上，情況穩(wěn)定，表明該手術是一種相對安全的手術方式[5]。與腎造瘺患者相比，腎臟逆行感染率低，患者不必擔心腎造瘺管的護理，日常生活、社交不受影響，生活質量明顯提高。

盆腔、腹腔腫瘤轉移可引起輸尿管梗阻。對于無輸尿管局部轉移的患者，盆腔腫瘤術本身就使術野周圍形成瘢痕，術后局部放療，更引起照射區(qū)域放射性炎癥，腹膜后纖維化，引起輸尿管梗阻及蠕動功能缺失。對于上述患者，首選選擇輸尿管留置雙J管，置管失敗的患者，多數不能耐受較復雜手術，行腎穿刺造瘺留置腎造瘺管護理不便，經皮下腎盂膀胱分流術則是一種特別適合的手術方法，因為該手術時間較短、手術創(chuàng)傷小、出血少、風險小，多數患者可接受。但是，對于合并有凝血機制障礙、腎皮質嚴重萎縮、膿腎或腎結核、泌尿系統(tǒng)腫瘤、下尿路感染、膀胱出口梗阻的患者，該手術不適用。

該手術的術后護理同樣重要，需注意以下問題：（1）觀察尿管引流尿液的顏色及尿量，注意出血情況。適當給予止血藥物，囑患者每日飲水量達 2000 mL以上，以增加尿量，防止引流管的堵塞。（2）術后注意抗感染藥物應用，避免局部感染，注意觀察敷料情況，如有漏尿、滲液，及時處理。（3）術后 1 周內避免活動過多，以防皮下引流管移位導致尿外滲。拔除尿管后仍注意多飲水，避免過度憋尿，以防止尿液返流及減少尿外滲幾率。

綜上所述，經皮下腎盂膀胱分流手術操作簡單、微創(chuàng)、安全，并發(fā)癥少，可有效保護輸尿管梗阻引起的腎功能損害，與傳統(tǒng)腎造瘺手術相比，明顯提高了患者生活質量，是一種值得推廣的手術方式。

[1]Chung SY，Stein RJ，Landsittel D，et al.15-year experience with the management of extrinsic ureteral obstruction with indwelling ureteral stents［J］.J Urol，2004,172（2）:592-595.

[2]Hausegger KA,Portugaller HR.Percutaneous nephrostomy and antegrade ureteral stenting: technique-indications-complications[J].Eur Radiol, 2006，16（9）:2016-2030.

[3]Lingam K,Paterson PJ,Lingam MK,et al.Subcutaneous urinary diversion: an alternative to percutaneous nephrostomy[J].J Urol,1994,152(1):70-72.

[4]李鈞，王曉峰.經皮下腎盂膀胱分流手術的臨床應用[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2010,42:473-475.

[5]Desgrandchamps F,Leroux S,Ravery V.Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion:prospective evaluation of patient's quality of life[J].J Endourol,2007，21（2）:173-176.