顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)因素及早期不良預(yù)后相關(guān)因素分析①

趙惠卿，王安心，趙性泉

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)因素及早期不良預(yù)后相關(guān)因素分析①

趙惠卿，王安心，趙性泉

目的分析顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)的危險(xiǎn)因素及影響早期預(yù)后的相關(guān)因素。方法對(duì)68例CVST患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按改良Rankin量表(mRS)評(píng)分分為早期預(yù)后良好組與早期預(yù)后不良組。臨床資料及其早期預(yù)后采用單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果與結(jié)論68例CVST患者出院時(shí)早期預(yù)后良好37例(54.4%)，早期預(yù)后不良31例(45.6%)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠相關(guān)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高同型半胱氨酸血癥、眼部癥狀、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、伴繼發(fā)性腦梗死、伴腦室受壓/中線移位/全腦水腫8項(xiàng)因素是早期預(yù)后不良的影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示，妊娠相關(guān)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高同型半胱氨酸血癥、意識(shí)障礙、伴腦室受壓/中線移位/全腦水腫是早期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。

顱內(nèi)靜脈竇血栓；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

[本文著錄格式]趙惠卿，王安心，趙性泉.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)因素及早期不良預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(10):963-966.

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種特殊類型的腦靜脈系統(tǒng)的缺血性腦血管病，由于起病形式多樣、發(fā)病原因復(fù)雜、臨床癥狀及體征缺乏特異性，且病情可在短時(shí)間內(nèi)迅速變化，容易發(fā)生誤診及漏診。早期診斷及治療有益于改善患者的預(yù)后。目前有關(guān)CVST患者早期預(yù)后相關(guān)因素的研究較少，本研究旨在探討其可能的危險(xiǎn)因素及早期不良預(yù)后的影響因素。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

研究對(duì)象為2009年10月～2012年12月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的所有確診CVST患者68例。其中男性41例，女性27例；年齡16～67歲，平均(33.8± 14.8)歲。確診需要具備磁共振(MRI)以及磁共振靜脈成像(MRV)、CT靜脈成像(CTV)、數(shù)字減影血管造影(DSA)3項(xiàng)檢查中至少1項(xiàng)支持診斷。

1.2評(píng)價(jià)方法

根據(jù)改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)評(píng)估患者出院時(shí)的生活質(zhì)量水平。0分為完全沒有癥狀；1分為沒有明顯功能障礙，能夠完成日常工作和生活；2分為輕度殘障，相對(duì)于發(fā)病前活動(dòng)有所不便，但可以自理；3分為中度殘障，除了可以自己行走外，其他都需要一定的協(xié)助；4分為重度殘障，所有活動(dòng)都需要幫助；5分為嚴(yán)重殘障，必須臥床，尿失禁，必須進(jìn)行護(hù)理；6分為死亡。0～2為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.3研究方法

收集整理住院病歷，詳細(xì)記錄患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)(性別、年齡)和臨床相關(guān)信息，觀察起病形式、臨床主要癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及治療措施，并對(duì)上述臨床資料進(jìn)行綜合分析。根據(jù)CVST的基本理論，文獻(xiàn)查閱情況及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合所獲得的病歷資料的可信度，列出可能對(duì)該疾病預(yù)后有影響的變量。以出院時(shí)mRS評(píng)價(jià)早期預(yù)后，并選擇中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、惡性腫瘤、腦深靜脈血栓形成、顱內(nèi)出血、癲癇、意識(shí)障礙等因素對(duì)患者早期不良預(yù)后的影響進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。變量與結(jié)局/預(yù)后的分析采用單因素Logistic回歸分析。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素帶入多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

68例患者中37例(54.4%)mRS為0～2分，31例(45.6%)為3～6分。

2.1臨床資料

2.1.1起病方式

68例患者中，急性起病(1周內(nèi))者24例，亞急性起病(1周～1個(gè)月)者29例，慢性起病者(1個(gè)月以上)15例。本組研究顯示不同的起病方式對(duì)CVST患者早期預(yù)后無明顯影響。見表1。

2.1.2主要臨床表現(xiàn)

68例患者中，頭痛為首發(fā)或主要表現(xiàn)55例；癲癇發(fā)作13例；不同程度肢體癱瘓11例；不同程度失語5例；高熱4例；視物不清7例；復(fù)視1例；雙眼失明1例；意識(shí)障礙20例。本組研究顯示以眼部癥狀、意識(shí)障礙及肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的CVST患者早期預(yù)后相對(duì)不良。見表1。

2.1.3致病因素

68例患者中，因感染因素致病者25例(36.8%)，其中中耳、乳突炎14例；顏面帶狀皰疹1例；顱內(nèi)感染10例(病毒性腦膜炎7例，細(xì)菌性、結(jié)核性及新型隱球菌性腦膜炎各1例)。非感染因素所致者43例(63.2%)，其中妊娠及圍產(chǎn)期、產(chǎn)褥期者10例，口服避孕藥者3例；嚴(yán)重脫水3例；腦外傷、手術(shù)史4例；惡性腫瘤2例；抗心磷脂抗體陽性2例；腎病綜合征1例；伴血脂代謝紊亂27例；伴糖尿病及糖耐量異常3例。本組研究顯示妊娠相關(guān)性因素及顱內(nèi)感染因素對(duì)CVST患者早期不良預(yù)后有影響。見表2。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1血液檢查 68例均行血常規(guī)檢測(cè)，其中14例(20.6%)周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L；7例(10.3%)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×1012/L，5例(7.4%)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5.5× 1012/L；3例(4.4%)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，16例(23.5%)血小板計(jì)數(shù)＞300×109/L。24例行D二聚體檢測(cè)，其中17例(70.8%)D二聚體定量＞1.5 μg/ml。54例行超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)，其中41例(75.9%)＞3.0 mg/ L。54例行血清同型半胱氨酸檢測(cè)，其中22例(32.4%)＞15 μmol/L。68例均行凝血項(xiàng)檢測(cè)，其中26例(38.2%)血漿纖維蛋白原＞4 g/L。本組研究發(fā)現(xiàn)D二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白及血漿纖維蛋白原可以作為CVST診斷的間接實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，而高同型半胱氨酸血癥為CVST患者早期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。見表2。

表1 68例CVST單因素回歸分析[n(OR)]

表2 68例CVST預(yù)后不良情況及相關(guān)因素分析

2.2.2腦脊液檢查

46例患者行腰椎穿刺檢查，測(cè)初始?jí)骸?00 mmH2O者36例(78.3%)，CSF蛋白輕度增高者4例(8.7%)，CSF白細(xì)胞輕度升高者7例(15.2%)，其余正常。本組研究提示多數(shù)CVST患者并發(fā)顱內(nèi)壓增高，腰穿檢查除測(cè)定顱內(nèi)壓以了解病情輕重外，在鑒別感染性和非感染性病因中，具有重要意義，對(duì)隨后的治療也起重要的指導(dǎo)價(jià)值。

2.3神經(jīng)影像學(xué)診斷

本組研究中，64例患者行CT檢查，33例可見特征性的靜脈及靜脈竇高密度影，伴有腦內(nèi)局限性梗死灶者19例(病灶內(nèi)滲血或血腫5例)；伴有顱內(nèi)局限性血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血改變者13例；伴有腦組織局限性或彌漫性腦水腫，甚至腦疝形成者12例；伴有腦積水者6例；單純鼻竇炎和/或乳突炎者3例；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯異常者6例。本組研究中，66例患者行MRI檢查，其中64例MRI平掃見受累腦靜脈及靜脈竇內(nèi)血液流空信號(hào)不同程度消失，隨時(shí)相的不同呈現(xiàn)不同信號(hào)影，而MRV顯示相應(yīng)靜脈竇顯影欠佳或未顯影，橫竇受累者48例(75.0%)，乙狀竇受累者46例(71.9%)，上矢狀竇受累者31例(48.4%)，下矢狀竇受累者10例(15.6%)，直竇受累者7例(10.9%)，頸內(nèi)靜脈受累者17例(26.6%)，大腦大靜脈受累者5例(7.8%)。單獨(dú)一個(gè)靜脈竇受累者7例(10.9%)，2個(gè)靜脈竇同時(shí)受累者21例(31.8%)，3個(gè)以上靜脈竇同時(shí)受累者38例(57.6%)。本組研究中，24例患者行DSA檢查，18例為多發(fā)腦靜脈及靜脈竇血栓，其中16例(88.9%)至少累及不同引流方向的2處或2處以上靜脈竇；血栓累及深靜脈1例(5.6%)；累及皮層靜脈4例(22.2%)。

神經(jīng)影像學(xué)檢查在CVST診斷方面發(fā)揮重要作用。DSA作為診斷CVST的可靠依據(jù)，能清楚顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍及靜脈異常回流及代償情況，是診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過本組研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)影像學(xué)檢查提示CVST患者伴繼發(fā)性腦梗死及伴腦室受壓/中線移位/全腦水腫是其早期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。

2.4治療方法及早期預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例診斷明確后，大部分患者常規(guī)先給予低分子肝素皮下注射(5000 IU皮下注射，每12小時(shí)1次)，2周后繼之以口服華法林抗凝治療，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)調(diào)整華法林劑量，使INR的目標(biāo)值維持在2.0～3.0之間。其中腦脊液壓力升高者予甘露醇脫水降顱壓，同時(shí)靜脈應(yīng)用改善微循環(huán)藥物。部分患者依據(jù)其臨床特點(diǎn)，同時(shí)針對(duì)病因和伴發(fā)病給予控制癲癇發(fā)作、促醒、抗感染、糾正貧血、調(diào)脂、補(bǔ)液等對(duì)癥、支持治療。其中5例患者拒絕抗凝治療，1例為妊娠期女性。余4例患者給予病因和抗血小板聚集治療。共有4例患者接受血管內(nèi)介入治療，其中靜脈竇內(nèi)置管接觸性尿激酶溶栓3例，靜脈竇內(nèi)球囊擴(kuò)張支架置入1例，且預(yù)后均良好。5例患者因顱壓明顯升高導(dǎo)致腦疝形成而病情危重，家屬放棄治療，自動(dòng)出院，其中1例為妊娠期女性。本組研究中所有入組患者均給予上述針對(duì)病因或?qū)ΠY支持治療，未給予神經(jīng)功能康復(fù)治療，囑出院后?？瓶祻?fù)醫(yī)院隨診。

3討論

CVST是一種相對(duì)少見的靜脈性缺血性卒中綜合征，其確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，是復(fù)雜的多因素共同作用所致的疾病。其病因可分為感染性和非感染性，感染性病因常見于局部的頭、面、耳部創(chuàng)傷或感染；非感染性病因包括：圍生期、口服避孕藥、外科手術(shù)、嚴(yán)重脫水、心功能不全、血液病(如紅細(xì)胞增生癥、白血病)、某些遺傳異常的疾病(如活蛋白C或S缺乏)、腫瘤侵犯、某些免疫性疾病(如白塞病、抗磷脂抗體綜合征、紅斑狼瘡)等及其他一些不明原因[1-2]。本組研究中大部分CVST患者有血液高凝的表現(xiàn)，亦有部分CVST患者有血脂代謝異常(39.7%)和高同型半胱氨酸血癥(32.4%)，血脂代謝異常和高同型半胱氨酸血證往往被作為腦動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的重要致病因素，然而在靜脈系統(tǒng)疾病中，卻沒有引起足夠的重視，值得進(jìn)一步研究。本組研究中妊娠相關(guān)性CVST患者占19.1%，一般認(rèn)為的自身免疫性疾病和腫瘤在本組所占比例較小，可能與樣本量較小有關(guān)。

CVST的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)改變，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，常見的癥狀體征包括頭痛，惡心嘔吐，視乳頭水腫，癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能缺損[3-4]。本組研究中患者大多為亞急性或急性起病，以高顱壓綜合征為主要表現(xiàn)，少數(shù)伴有局灶性肢體活動(dòng)障礙或肢體抽搐等，嚴(yán)重者則發(fā)生意識(shí)障礙。其中以頭痛為首發(fā)或主要癥狀的患者有55例，占80.9%。本組研究中9例眼部癥狀為主要臨床表現(xiàn)的CVST患者，多為慢性起病，體檢可見視乳頭水腫，考慮可能與長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高有關(guān)，因而考慮視物不清等眼部癥狀及體征可以作為慢性CVST患者的一個(gè)臨床特點(diǎn)[5]。頭顱CT檢查特異性較高，但陽性率較低，直接征象表現(xiàn)為空三角征及索條征，間接征象表現(xiàn)為彌漫性或局限性水腫或梗死及小腦幕、大腦鐮的強(qiáng)化[6]。頭核磁共振檢查既可顯示CVST時(shí)靜脈竇血流高信號(hào)缺失，局部變細(xì)、狹窄、不顯影，或竇腔粗細(xì)不均等直接征象，又可顯示病變遠(yuǎn)端有靜脈側(cè)支形成或出現(xiàn)其他途徑的引流靜脈異常擴(kuò)張的間接征象[7]。DSA不僅能顯示靜脈竇的充盈形態(tài)及閉塞程度，且可以測(cè)定腦動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期和腦靜脈期的循環(huán)時(shí)間[8-9]。本組研究中CVST發(fā)生的解剖部位以橫竇-乙狀竇最為常見，上矢狀竇次之，深靜脈系統(tǒng)血栓相對(duì)少見，在臨床就診的患者中往往表現(xiàn)為多個(gè)靜脈竇同時(shí)受累[10]。CVST的治療包括抗凝治療、溶栓治療，介入治療，手術(shù)治療等。

不同病因、血栓形成類型及部位、治療方法及時(shí)間對(duì)CVST的預(yù)后有很大影響[4,11-13]，顱內(nèi)深靜脈血栓形成多提示預(yù)后不良[14]。顱內(nèi)靜脈有十分發(fā)達(dá)的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)發(fā)生多支大腦深靜脈血栓時(shí)，腦靜脈系統(tǒng)回流代償功能明顯減弱，患者臨床癥狀則加重，預(yù)后則不良。單純顱內(nèi)壓增高患者經(jīng)過抗凝和溶栓治療后預(yù)后良好，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、惡性腫瘤、昏迷、神志改變、腦深靜脈血栓形成及顱內(nèi)出血等提示預(yù)后不良。國(guó)際腦靜脈和硬膜竇血栓形成研究(International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis, ICVST)證實(shí)上述危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)男性、年齡＞37歲、精神障礙、深靜脈系統(tǒng)血栓、顱內(nèi)感染是死亡、殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。有研究顯示，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成伴腦疝形成是不良預(yù)后的影響因素[15]，起病時(shí)意識(shí)障礙是CVST患者發(fā)病后6個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16]。本組研究結(jié)果與上述研究一致，本組研究單因素單因素分析結(jié)果顯示，妊娠相關(guān)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高同型半胱氨酸血癥、眼部癥狀、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、伴繼發(fā)性腦梗死、伴腦室受壓/中線移位/全腦水腫等是早期預(yù)后不良的影響因素。不同病因所致CVST預(yù)后差異較大，本組研究中妊娠相關(guān)性因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及高同型半胱氨酸血癥所致CVST患者的預(yù)后不良，可遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損。本組研究多因素分析還發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)性因素(包括口服避孕藥物)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高同型半胱氨酸血癥、意識(shí)障礙、伴腦室受壓/中線移位/全腦水腫是早期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。

隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及規(guī)范化抗凝治療的應(yīng)用，CVST的轉(zhuǎn)歸已有明顯改善[17]。及早的抗凝及溶栓聯(lián)合治療有利于溶解新鮮血栓，改善靜脈回流，預(yù)防腦疝形成。由于本組病例數(shù)少，未能篩選出其他與預(yù)后相關(guān)的因素，因此這方面的研究仍需進(jìn)一步開展。

近年來，由于人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)和非創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的提高，CVST的檢出率明顯增高，一旦確診，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療可降低病死率和致殘率，改善患者預(yù)后。若不能及時(shí)診斷，死亡率、致殘率高，做到早期診斷和早期正規(guī)抗凝治療尤為重要，無論病情輕重都應(yīng)予以積極治療。本組研究是一項(xiàng)小樣本回歸性研究，存在一定的局限性，危險(xiǎn)因素可能存在遺漏，影像學(xué)檢查距離發(fā)病的時(shí)間間隔不一，有必要以后進(jìn)行多中心前瞻性研究，對(duì)我國(guó)CVST患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行完整評(píng)價(jià)。

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Risk Factors and Early Unfavourable Prognosis Factors of Cerebral Venous Sinus Thrombosis

ZHAO Hui-qing,WANG An-xin, ZHAO Xing-quan.Department of Neurology,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

ObjectiveTo analyze the risk factors and early prognosis factors of cerebral venous sinus thrombosis(CVST).Methods68 patients with CVST were analyzed retrospectively.The patients were divided into early favorable prognosis group and early unfavorable prognosis group according to modified Rankin Scale(mRS).The clinical data and prognosis were analyzed by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.ResultsandConclusionOn discharge,there were 37(54.4%)cases and 31(45.6%)cases in the early favorable prognosis group and the early unfavorable prognosis group respectively.Univariate analysis showed that 8 factors,including pregnancy-associated factors,central nervous system infection,hyperhomocysteinemia,ocular symptoms,disturbance of consciousness,limb paralysis,secondary cerebral infarction and ventricular compression/midline shift/encephaledema were associated with the early prognosis. Multivariate logistic regression analysis showed that pregnancy-associated factors,central nervous system infection,hyperhomocysteinemia, disturbance of consciousness and ventricular compression/midline shift/encephaledema were the independent factors.

cerebral venous sinus thrombosis;risk factors;prognosis

R743.9

A

1006-9771(2013)10-0963-04

2013-04-22

2013-07-23)

首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100050。作者簡(jiǎn)介：趙惠卿(1976-)，女，朝鮮族，吉林吉林市人，碩士，醫(yī)師，主要方向：腦血管病的診治。通訊作者：趙性泉，男，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.017