孕婦血栓前狀態(tài)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限及新生兒結(jié)局的影響

陳暉姜立新 雷艷愛(ài)

（廣東省江門市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東江門 529000）

孕婦血栓前狀態(tài)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限及新生兒結(jié)局的影響

陳暉*姜立新 雷艷愛(ài)

（廣東省江門市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東江門 529000）

目的研究孕婦血栓前狀態(tài)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）及新生兒結(jié)局的影響。方法觀察2010年1月至2012年12月在本院按期產(chǎn)檢、無(wú)合并癥的第一胎孕婦共732人，發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）42例，自愿接受低分子肝素治療的患者11例為研究1組；繼續(xù)觀察并在本院分娩的14例為研究2組；同期正常分娩孕婦14例為對(duì)照組。比較：①各組孕28～32周、36周及分娩前凝血功能，包括紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）；②新生兒出生孕周及體重。結(jié)果①孕32周：研究1組血小板計(jì)數(shù)（PLT）明顯低于對(duì)照組，P＝0.004，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②孕36周：研究1組血小板計(jì)數(shù)（PLT）與研究組無(wú)差異，但明顯低于研究2組，P＝0.014，P＜0.05；研究1組治療后與對(duì)照組凝血酶原時(shí)間（PT）比較有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＝0.045，P＜0.05；③分娩前：各組間凝血功能無(wú)明顯差異；④組內(nèi)比較分娩前與孕32周：研究1組P＝0.054，研究2組PLT增加有明顯差異性，P＝0.046，P＜0.05；⑤各組新生兒胎齡無(wú)明顯差異，P＝0.22，P＝0.23，P＝0.81，P＞0.05。各組出生體重比較有明顯差異，P＝0.002，P＝0.033，P＝0.002，P＜0.05。結(jié)論①FGR孕婦在孕28～32周前已存在有血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)減緩，低體重兒出生；②低分子肝素治療可改善FGR患者的血栓前狀態(tài)，可改善新生兒的妊娠結(jié)局。

胎兒生長(zhǎng)受限；低分子肝素；血栓前狀態(tài)；妊娠結(jié)局

近年研究表明，產(chǎn)科疾病如胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）等其發(fā)病機(jī)制均與胎盤內(nèi)或母親重要臟器內(nèi)血栓前狀態(tài)和血栓形成有關(guān)。而低分子肝素（low m olecular weight heparin，LMWH）能改善患者血液高凝狀態(tài)，降低血液粘滯度，減少血管阻力，改善胎盤屏障，無(wú)致畸作用，對(duì)母兒安全［1］。本文研究FGR孕婦的血栓前狀態(tài)、對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和新生兒結(jié)局的影響，并探討低分子肝素治療FGR的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月至2012年12月在本院于孕12周前建立保健冊(cè)、按期產(chǎn)檢、無(wú)合并癥的第一胎孕婦共732人，均予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、體重管理、繪制宮高及胎兒增長(zhǎng)趨勢(shì)圖。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行B超核實(shí)小于同胎齡胎兒發(fā)育指標(biāo)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，診斷為胎兒生長(zhǎng)受限共42例，診斷孕周為（31.32±2.42）周（27～34＋4周），孕婦年齡為（29.90 ±7.02）歲（22～40歲）。其中11名孕婦愿意接受低分子肝素治療，無(wú)肝素禁忌證，為研究1組；繼續(xù)觀察并在本院分娩的14例為研究2組；同期宮高及B超監(jiān)測(cè)結(jié)果正常的孕婦14例做為對(duì)照組，平均年齡（25.88±4.20）歲（18～34歲）。研究組和對(duì)照組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法研究1組 低分子肝素5000 U皮下注射，1次／日，一療程7～10天。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) ①各組孕婦孕28～32周、36周及分娩前凝血功能；②檢測(cè)項(xiàng)目為紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果以x－±s表示，組間用t檢驗(yàn)和方差分析，以P＜0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕32周凝血功能比較研究1組血小板計(jì)數(shù)（PLT）明顯低于對(duì)照組，P＝0.004，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.2 孕36周凝血功能比較研究1組PT高于對(duì)照組，P＝0.045，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。2.3 分娩分娩前凝血功能無(wú)明顯差異（見(jiàn)表3）。

表1 研究組與正常孕婦孕32周凝血功能比較

表2 研究組與正常孕婦孕36周凝血功能比較

表3 研究組與正常孕婦分娩前凝血功能比較

2.4 各組內(nèi)孕32周與分娩前凝血功能比較：對(duì)照組PT縮短，P＝0.01，P＜0.05，有顯著差異性。研究1組PLT有增加，P＝0.054，未表現(xiàn)為明顯差異性。研究2組PLT增加有明顯差異性，P＝0.046，P＜0.05。

2.5 新生兒出生胎齡和體重比較各組新生兒胎齡無(wú)明顯差異。各組間出生體重有明顯差異性（見(jiàn)表4），P＝0.041，P＝0.000，P＝0.003，P＜0.05。

表4 各組新生兒胎齡及體重比較比較

3 討 論

3.1 妊娠婦女隨孕周增加，其高凝狀況逐漸遞增，中晚期孕婦血液處于高凝狀態(tài)［3］。本對(duì)照組表現(xiàn)為隨孕周增加，PT逐漸縮短，表現(xiàn)為逐漸高凝狀態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 少數(shù)孕婦妊娠期間因血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血小板數(shù)量和功能、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學(xué)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，發(fā)生病理性高凝，即血栓前狀態(tài)［1］。研究1組臨床診斷為FGR時(shí)PLT數(shù)量明顯低于對(duì)照組，提示該組PLT數(shù)量及凝血功能可能出現(xiàn)異常。經(jīng)低分子肝素治療一療程后，PLT增加，孕36周及分娩前與對(duì)照組無(wú)明顯差異。研究2組PLT數(shù)量存在異常，孕36周時(shí)明顯多于研究1組；組內(nèi)比較PLT隨孕周明顯增多，而PT無(wú)明顯變化，提示凝血功能出現(xiàn)異常。研究組結(jié)果提示FGR患者存在血栓前狀態(tài)。

3.3 文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素可與阻斷凝血連鎖反應(yīng)，抑制血小板凝聚并促使血管內(nèi)釋放內(nèi)源性氨基酸糖醛酸和組織型纖溶酶原，恢復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞表面的負(fù)電荷起保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，降低血液黏度［1］。低分子肝素治療后，血流阻力降低，胎盤血流灌注增加，供給胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，促進(jìn)胎兒的生長(zhǎng)［4］。PT反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平，是反映外源性凝血途徑最常用的篩選試驗(yàn)，其明顯縮短提示血液呈高凝狀態(tài)［5］。研究1組治療后PLT有增多，PT較對(duì)照組延長(zhǎng)，說(shuō)明低分子肝素阻斷了孕婦隨孕周增加而出現(xiàn)的高凝狀態(tài)，可改善FGR患者的病理性高凝狀態(tài)。

3.4 新生兒出生胎齡無(wú)明顯差異，但3組間體重比較仍有明顯差異性。研究1組經(jīng)低分子肝素治療后新生兒出生體重兒明顯高于研究2組，但仍低于對(duì)照組，說(shuō)明低分子肝素治療可改善FGR患者的血栓前狀態(tài)。經(jīng)過(guò)積極治療的FGR患者，新生兒的體重增加，可改善妊娠結(jié)局。

3.5 本文研究表明，F(xiàn)GR患者存在血栓前狀態(tài)，多在孕28～32周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。研究1組在該時(shí)間段出現(xiàn)PLT數(shù)量減少，而研究2組則表現(xiàn)出有PLT數(shù)量異常增多且新生兒結(jié)局最差，提示研究2組的患者出現(xiàn)血栓期狀態(tài)的時(shí)間較研究1組更早，已經(jīng)歷了血小板的減少期而進(jìn)入異常增生期，胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生時(shí)間可能更早。

李玲玲等［6］報(bào)道28～32孕周FGR孕婦、電鏡下FGR合體滋養(yǎng)細(xì)胞微絨毛部分缺失，線粒體髓鞘樣改變，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高度擴(kuò)張，部分膜溶解，脫顆粒，絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管明顯減少，并出現(xiàn)大量膠原沉積。發(fā)病孕周與本研究相一致。提示FGR患者在28～32孕周前已存在有血栓前狀態(tài)，影響胎盤功能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)減緩。臨床上如何在孕28周前發(fā)現(xiàn)有FGR，值得進(jìn)一步研究。

［1］林建華，張建平，賀晶，等.低分子肝素在產(chǎn)科中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（6）：401-405.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：130.

［3］吳小梅，丁曉蘭，劉艷玲.中晚期孕婦凝血四項(xiàng)檢測(cè)的臨床意義［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13，（12）：105-106.

［4］沈宇清，鄭亮玉，司徒文慈，等.速避凝改善妊娠中晚期胎盤血流阻力的臨床分析［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16（13）：1545-1547.

［5］周衛(wèi)萍，顧桂蘭.產(chǎn)前孕婦凝血四項(xiàng)聯(lián)合抗凝血酶、D二聚體檢測(cè)的意義［J］.血栓與止血學(xué)，2012，18（5）：229-230.

［6］李玲玲，張龔.低分子肝素對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限患者胎盤超微結(jié)構(gòu)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（6）：440-442.

編輯：宋文穎

ObjectiveTo explore the effects of thro m bophilia on fetal growth restriction（FGR）and newborn outco me.Method11 cases of FGR enrolled in low-m olecular-heparin were in group 1.14 cases of FGR in study group 2.14 cases normal pregnant wo men were in control group 3.Monitorin 32 weeks，36 weeks and the time before labor：H ematocrit（HCT），blood platelet（PLT），Activated panialthro m bopalstiNTime（APTT），Plasma prothro m biNTime（PT），Thro m biNTime（TT）；birth weight and em bryo age.Results①32 weeks：The nu m ber of PLT in group 1 is lower than group 3，P＝0.004.②36 weeks： PT in group 1 is longer than in group 3，P＝0.014.③There were no differences iNThree groups aTThe time before labor.④Co m pare 32-weeks with the time before labor：PLT had risen up.Group 1，P＝0.054.Group 2，P＝0.046.Group 3，P＝0.34.⑤The gestationalage had no difference iNThree groups.The newborn weight have significantly difference，P＝0.002，P＝0.033，P＝0.002，P＜0.05.Conclusions①Effects of thro m bophilia on fetal growth restriction had been existed before 28～32 weeks，anDCan conduce low birth weight.2.Low-m olecular-heparin can increase the birth weight.

fetal growth restriction；thro m bophilia；low-m olecular-heparin；pregnancy outco me

R714.51

A

2013-07-02）

*通訊作者：陳暉，E-mail：niya9999＠sina.co m