膿毒癥患兒血清膽堿酯酶、白蛋白、CRP、內(nèi)毒素水平變化及其與預(yù)后的關(guān)系

李 柏，陳志寧，黃 波，廖素雯，李 翀

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧530001)

膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步發(fā)展可演變?yōu)槟摱拘孕菘撕投嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)［1］，是當(dāng)前危重病患者的最主要死亡原因之一。近年來膿毒癥發(fā)病率呈增加趨勢［2］，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后險(xiǎn)惡，治療棘手。目前，我國兒童膿毒癥發(fā)病率及病死率均較高［3］，已成為嚴(yán)重危害兒童生命健康的常見危重疾病之一。血清膽堿酯酶(CHE)是反映肝臟合成代謝功能的敏感和特異性因子，而白蛋白(Alb)、CRP及內(nèi)毒素(ETX)是感染和組織壞死等炎癥反應(yīng)中極為靈敏的指標(biāo)［4，5］。2009年6月～2012年5月，我們檢測了73例膿毒癥患兒血清 CHE、Alb、CRP及ETX水平，并分析其與預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 73例膿毒癥患兒，均符合國際兒科膿毒癥聯(lián)席會(huì)議制訂的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜30 d或＞14歲;②先天性心臟病;③慢性肝臟疾病。所有患兒依據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況分為:存活組54例，其中男31例，女23例;年齡2個(gè)月～14歲，平均(5.2±0.6)歲;死亡組19例，其中男12例，女7例;年齡2個(gè)月～14歲，平均(4.9±0.8)歲。另選擇同期住院的40例臨床排除感染的患兒作為對照組，其中男26例，女14例;年齡3個(gè)月～14歲，平均(5.3±1.0)歲。三組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 CHE、Alb、CRP、ETX檢測及血培養(yǎng)方法 73例患兒于入院當(dāng)天抽取靜脈血，采用Beckman SYNCHRON-LX20全自動(dòng)生化分析儀測定血清CHE及Alb水平，試劑盒購自伊利康生物技術(shù)有限公司;ETX檢測采用鱟試劑動(dòng)態(tài)比濁定量測定法，使用BET-32型內(nèi)毒素測定儀(湛江生物公司)測定;血清CRP水平采用Olympus AU 600全自動(dòng)生化分析儀測定。采用美國ESP全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)(取雙側(cè)雙份血)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組受試兒童CHE、Alb、CRP及ETX水平比較見表1。死亡組與存活組血培養(yǎng)的陽性率分別為42.11%(8/19)、18.52%(10/54)，兩組比較，P ＜0.05。死亡組8例血培養(yǎng)陽性患兒中，革蘭陰性菌感染6例，革蘭陽性菌感染2例;存活組10例血培養(yǎng)陽性患兒中革蘭陰性菌感染7例，革蘭陽性菌感染3例。對照組血培養(yǎng)均為陰性。死亡組與存活組低白蛋白血癥的發(fā)生率分別為94.74%(18/19)、68.52%(37/54)，兩組比較，P＜0.05。死亡組與存活組嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率分別為100%、25.93%，兩組比較，P＜0.01;膿毒性休克發(fā)生率分別為94.74%、48.15%，兩組比較，P＜0.05;MODS發(fā)生率分別為94.74%、50%，兩組比較，P＜0.05。

3 討論

表1 三組受試兒童CHE、Alb、CRP及ETX水平比較(±s)

表1 三組受試兒童CHE、Alb、CRP及ETX水平比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與死亡組比較，△P＜0.05

組別 n CHE(U/L) Alb(g/L) CRP(mg/L) ETX(EU/mL)存活組 54 4 937.88±621.50＊△ 30.5±6.9＊△ 22.97±10.64＊△ 0.45±0.20＊△死亡組 19 4 026.55±733.46* 23.8±5.7* 37.10±15.67* 0.66±0.29*對照組 40 6 682.31±870.40 39.4±4.1 4.69±7.42 0.04±0.02

盡管近年來抗生素、液體復(fù)蘇、生命支持等在膿毒癥患者中廣泛應(yīng)用，但其發(fā)病率和病死率仍居高不下。嚴(yán)重膿毒癥可因感染細(xì)菌的內(nèi)毒素及多種細(xì)胞因子促進(jìn)炎癥反應(yīng)放大，發(fā)展為膿毒性休克和MODS，已成為非心臟病死亡的主要原因。

CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為感染和組織壞死等急性時(shí)相反應(yīng)的靈敏指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，存活組及死亡組Alb均顯著低于對照組，CRP顯著高于對照組，但死亡組的Alb及CRP變化較存活組更顯著，且死亡組低白蛋白血癥發(fā)生率亦顯著高于存活組，此與錢素云等［7］的報(bào)道結(jié)果一致，提示CRP和Alb水平變化有助于膿毒癥患兒的早期診斷，并可在一定程度上預(yù)測患兒預(yù)后。其可能機(jī)制為膿毒癥患兒肝臟優(yōu)先合成CRP，降低了Alb的產(chǎn)生，致血清Alb水平降低;另一方面，膿毒癥患兒血管通透性增加，Alb滲漏入間質(zhì)［8］，致血清Alb含量減少。錢娟等［9］研究顯示，全部感染性休克患兒均合并嚴(yán)重低白蛋白血癥。因此，臨床對于合并低白蛋白血癥的膿毒癥患兒應(yīng)引起高度重視，防止進(jìn)展為膿毒性休克引起死亡。

CHE是一種糖蛋白，存在于肝、腸、黏膜下層等組織中，能敏感和特異性地反映肝臟的合成代謝功能。發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害時(shí)，CHE活力可快速下降。本研究結(jié)果顯示，存活組及死亡組CHE均顯著低于對照組，而死亡組降低更為顯著，提示膿毒癥患兒血清CHE水平顯著下降，并與病情危險(xiǎn)程度及預(yù)后相關(guān)。因此，CHE可作為診斷膿毒癥患兒和判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)。

ETX是革蘭陰性菌的細(xì)胞壁成分，是導(dǎo)致膿毒癥的主要媒介。ETX的靶細(xì)胞為單核—巨噬細(xì)胞，ETX可激活單核—巨噬細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素及干擾素等內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，引起組織損傷、心肌抑制、彌散性血管內(nèi)凝血甚至MODS。血漿內(nèi)毒素測定耗時(shí)短、敏感性高，較細(xì)菌培養(yǎng)具有很大優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，所有膿毒癥患兒均存在內(nèi)毒素血癥(ETX＞0.1 EU/mL)，存活組與死亡組ETX均顯著高于對照組，而死亡組ETX水平升高更顯著，提示ETX參與了膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展，并與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，對于早期膿毒癥的診斷有較大幫助［10］。另外，我們發(fā)現(xiàn)死亡組血培養(yǎng)陽性率明顯高于存活組，且血培養(yǎng)陽性患兒以革蘭陰性菌感染居多，死亡組嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和MODS發(fā)生率均顯著高于存活組，并高于 Christ-Crain等［11］報(bào)道結(jié)果，提示革蘭陰性菌較革蘭陽性菌更易導(dǎo)致膿毒癥。

總之，血清CHE、Alb、CRP及ETX水平測定有助于膿毒癥患兒的早期診斷，并與病情危重程度相關(guān)，可預(yù)測患兒的預(yù)后，為臨床診斷及治療提供參考。

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